周維維 尹 芳 呂 琳 劉 豆

護理不良事件分析模型的研究現(xiàn)狀

周維維 尹 芳 呂 琳 劉 豆

任何事件的發(fā)生總是由錯綜復雜的原因造成的，有效的避免不良事件發(fā)生的方法是正確的認識事件的根本，識別導致其發(fā)生的原因。各國醫(yī)療安全不良事件頻發(fā)，已引起全世界的廣泛關(guān)注，但就如何有效的避免、最大限度地降低不良事件的發(fā)生一直是世界各國醫(yī)療行業(yè)共同努力的目標。護理不良事件為醫(yī)療安全不良事件中最重要的部分,不少學者認為事件的原因分析在減少和預防不良事件中的重要性，如何正確分析護理不良事件發(fā)生的原因就成為解決問題的關(guān)鍵，使用正確方法認識其問題所在，分析其發(fā)生的原因，有效避免以后再次發(fā)生。本文就護理不良事件的分析模型進行綜述，為以后開展護理不良事件的研究提供借鑒。

1 護理不良事件的原因分析模型

國內(nèi)目前對于護理不良事件的定義也尚未界定，采用的護理不良事件定義為在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的任何可能影響患者診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔，延長治療時間并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的事件[1]。國內(nèi)外護理不良事件分析模型主要為以下幾類。

1.1 破窗理論 破窗理論又名“破窗效應(yīng)”，是一種社會心理學效應(yīng)，也是一種犯罪心理學理論，指一扇玻璃被打破，如果沒有及時修復將會使更多的窗戶被打破，甚至整棟樓被拆毀。引申義指關(guān)于環(huán)境對人們心理產(chǎn)生巨大的暗示性和誘導性影響的一種認識。此理論由美國政治學家威爾遜和犯罪學家凱琳根據(jù)心理學家詹巴斗的“偷車實驗”提出來的[2]，最早應(yīng)用于90年代。我們可以理解為破窗現(xiàn)象就像一件壞事沒有得到及時制止，就會導致更多的壞事發(fā)生。國外，Harcourt[3]將“破窗理論”運用于犯罪心理，在降低紐約市的刑事犯罪率上取得了很好效果。同時Magdalena[4]再次研究驗證了“破窗理論”對于紐約市犯罪率具有重要影響，能充分提高警察的辦案效率。21世紀之后，“破窗理論”滲透到社會學，就社會公共秩序交往對象的復雜性、活動范圍的廣泛性、活動方式的多樣性等特點，決定了社會工作人員在維護社會公共秩序工作上的艱難，而把“破窗理論”運用到此領(lǐng)域能發(fā)現(xiàn)公共秩序中的漏洞，及時修補，避免重大事件的發(fā)生。在日本，管理者從“破窗效應(yīng)”中領(lǐng)會出一種“紅牌作戰(zhàn)”的輔助企業(yè)管理方法，其最終三大目標是提高企業(yè)現(xiàn)場環(huán)境、效率和產(chǎn)品質(zhì)量[5]。企業(yè)的管理直接執(zhí)行者是管理人員，從生物學角度來講，人是帶有復雜情感的高級動物，不可避免會受到周圍事物的影響而降低其工作效率，有部分日本學者認為，作為管理者就應(yīng)該先做人，如果管理者具備良好的人品對企業(yè)的良性發(fā)展起著潛移默化的作用。在國內(nèi)，第一次全面研究“破窗效應(yīng)”是在1998年，當年正逢特大洪災和亞洲金融危機，有人提出運用“破窗效應(yīng)”來解救這次危機，結(jié)果顯示取得了很好的效果。從某種角度上來講，“破窗效應(yīng)”就像“千里之堤，潰于穴蟻”，龐大的管理系統(tǒng)就如同堅固的堤壩，其中不管哪個環(huán)節(jié)出錯都會影響整個堤壩的牢固性，故而導致更大的錯誤發(fā)生。張福霞[6]是我國最早將“破窗理論”與護理管理結(jié)合在一起，她把護理工作比喻成一棟建筑物，護士是建筑物的主體，護理工作的失誤與不足就像易碎的“玻璃窗”，如果不及時修補就會有更多的“玻璃窗”被打碎，從而使護理工作無法良性運轉(zhuǎn)。然而，范福玲[7]將“破窗理論”運用到護理實訓教學管理中，以“破窗”為戒，培養(yǎng)護生較好學習習慣及職業(yè)能力，考試合格率達100%，提示“破窗理論”的運用有助于護生養(yǎng)成良好的學習習慣，有利于加強護生職業(yè)綜合能力培養(yǎng)。另有學者組建臨床用藥管理小組，對用藥過程及管理中的弊端和盲點即“破窗”進行討論學習，運用“破窗理論”指導臨床用藥護理安全管理，提高了護理人員對藥品安全的認知度等，實現(xiàn)了臨床用藥安全?；颊咔皝磲t(yī)院看病抓藥，并非每位患者都具有能正確理解合理安全用藥的能力，大多數(shù)高年紀的患者容易遺忘或記錯正確的用藥說明，例如，對于高血壓患者，何時服用降壓藥、服用多少降壓藥，對病情的改善都起著重要的作用。醫(yī)護人員應(yīng)具有識別這方面的能力，對患者詳細說明病情、用藥方法及各注意事項，防止不良事件的發(fā)生?？傊捌拼袄碚摗痹诨颊甙踩芾矸矫?，各國學者進行了深入而詳細的報道，充分證實其理論在安全隱患管理方面取得顯著成果，且國內(nèi)尚缺乏“破窗理論”應(yīng)用于護理原因分析上的相關(guān)報道。

1.2 瑞士奶酪模型 “瑞士奶酪模型”又名積累的行為效應(yīng)，也稱“Reason模型”或“航空事故理論模型”，由1990年英國心理學家Reason[8]在“Human error”中提出，指在一個系統(tǒng)中建立多層防御體系，各個層面相互交錯成的防御體系可以相互攔截彼此的缺陷或漏洞，從而組織就不會因單一的不安全因素造成故障。該理論模型包括4個層面：組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為，主要用于航空領(lǐng)域的飛行安全管理系統(tǒng)。1999年美國國家研究院醫(yī)學研究機構(gòu)的調(diào)查報告[9]指出，醫(yī)療行業(yè)可以借鑒航空安全管理理論進行醫(yī)療事故的分析。Yee等[10]把瑞士奶酪模型運用于醫(yī)療失誤的信息技術(shù)管理，加強發(fā)展、評估信息技術(shù)。Thomas[11]認為瑞士奶酪模型在醫(yī)療事故的患者安全差錯方面發(fā)揮著巨大的作用。國內(nèi)，安秀琴等[12]最早將瑞士奶酪模型運用于護理安全管理的思考，提出應(yīng)從系統(tǒng)觀角度分析護理不良事件，同時要不斷完善護理不良事件的上報系統(tǒng)。有學者在人為因素造成的差錯事件上從瑞士奶酪模型的4個層面進行分析，認為此模型可全面對護理不良事件中人為因素進行分析，豐富護理管理者的管理思維，但僅僅只是從人為因素去考慮事故的發(fā)生未免太片面，缺乏全面綜合的管理思維。隨后，楊勵[13]在2016年應(yīng)用“瑞士奶酪”模型對醫(yī)療安全管理進行了探索，對醫(yī)療風險可能性進行控制和改善，加強了醫(yī)療安全管理。而從奶酪模型的4個層面，確立護理風險管理路徑，提出此模型理論對護理風險管理路徑的建立有一定的指導意義。對于自下而上的管理層，就如同一層層“奶酪”，整個體系的安全系數(shù)受牽于每一層面，即使管理層中其中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都不會影響整個體系的安全[14]。此模型將整個安全管理體系捆綁在一起，各個環(huán)節(jié)各司其職，做好自己份內(nèi)的事，是此模擬最大的亮點，應(yīng)廣泛應(yīng)用于各管理行業(yè)。

1.3 SHEL模型 1972年，愛德華教授首次提出SHEL模型，指安全工作中“人”所處的特定系統(tǒng)界面的原理，界面四元素包括軟件(software)、硬件(hardware)、環(huán)境(environment)和人(liveware),分別用首字母S、H、E、L代表。該模型最早應(yīng)用于航空業(yè)，探討“人為因素”在航空不良事件中的作用，而在醫(yī)療領(lǐng)域中的應(yīng)用甚少，但近幾年我國掀起了此領(lǐng)域的研究熱潮。我國學者根據(jù)日本醫(yī)療事故委員會提出的SHEL事故分析法對醫(yī)療差錯或不良事件進行了研究和探討。從SHEL模型的四元素對護理不良事件發(fā)生原因進行深入剖析，協(xié)調(diào)硬件環(huán)境問題，提高軟件中個人核心能力，強調(diào)其他工作人員把關(guān)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但此系統(tǒng)著眼于宏觀角度對護理不良的作用，缺乏各個元素系統(tǒng)全面的分析，但也有部分學者將SHEL模型用于醫(yī)療行業(yè)微系統(tǒng)，如血液、骨科、手術(shù)室等護理不良事件的原因分析，找出不良事件發(fā)生的原因，并制定相應(yīng)對策從而減少了不良事件的發(fā)生?；羧坏萚15]對SHEL模型進行了詳細的解釋，并認為此模型的優(yōu)勢在于，由于界面間的元素不匹配而出現(xiàn)的差錯，可以對誤差進行分析。差錯容易發(fā)生于中心位置的人與硬件、軟件環(huán)境及其他人之間的接點上。并首次運用Poisson回歸分析結(jié)合SHEL模型對住院患者跌倒事件進行原因分析，能有效降低住院患者跌倒事件的發(fā)生率。此模型系統(tǒng)全面的把不安全隱患的各個因素考慮在內(nèi)，包括內(nèi)在的軟件，外在的硬件、環(huán)境和不安全因素變化較高的人，把事件的發(fā)生原因分解成這幾個模塊，對各個模塊進行剖析，從而找出解決問題的方法，是一種最直接最有效解決問題的方法。

1.4 杜邦安全管理理論 杜邦安全管理理論[16]由美國杜邦安全公司提出，此公司1926年開始創(chuàng)立安全管理體系，19世紀40年代提出以“所有事故都是可以防止的理念”為首的十大安全管理理念，該理論體系包含的安全要素有職責、目標、標準、培訓、檢查、鼓勵、事故調(diào)查，但沒有“懲罰”和“罰款”。提倡“零事故”，享有“全球最安全公司之一”。而美國會議也在2005年通過了“患者安全和醫(yī)護質(zhì)量行動”提議[17]，設(shè)立了醫(yī)療護理安全事故上報系統(tǒng)。馬俊英等[18]將杜邦安全管理理論的十大安全理念前八點對護理安全管理進行了深刻剖析，通過構(gòu)建科學的護理安全管理體系可為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、有效的護理服務(wù)，減少護患糾紛和醫(yī)療差錯事故發(fā)生。管理者應(yīng)堅信所有事故都是可以預防的，只有把安全真正落到了實處，才會從根本上避免事故的發(fā)生，且把發(fā)現(xiàn)的安全隱患進行分類總結(jié)，準確掌握每個部門的安全隱患內(nèi)容，處理這些問題要花多少人力物力，不解決會產(chǎn)生怎樣的后果。這才是把安全真正落到實處。

1.5 其他模型

1.5.1 EDIT模型 2004年，Inoue等[19]基于人因可靠分析的基礎(chǔ)上建立起適用于評估醫(yī)療不良事件的錯誤類型(error，E)，不良事件發(fā)生的直接原因(也稱行為形成因素，direct threat，D)和間接危險(也稱系統(tǒng)因素，indirect threat，IT)模型。直接原因有環(huán)境設(shè)備、工作環(huán)境、個人因素、團隊因素等，間接危險有國家、制度、專業(yè)文化，患者相關(guān)信息，管理人員等。以此又細化出12個分類因素。Inoue并根據(jù)此模型對5339起護理不良事件進行分類分析，并建立了護理不良事件數(shù)據(jù)庫。此模型與SHEL模型有相似之處，均是把事件分解成幾個重要影響因素，尋找各個因素產(chǎn)生的效果，對癥下藥找出解決辦法，但國內(nèi)目前對于此模型的研究甚少。

1.5.2 可拓學 可拓學[20]是以廣東工業(yè)大學的蔡文研究員為首的中國學者創(chuàng)立的新學科。研究事物拓展的可能性和開拓創(chuàng)新的規(guī)律與方法，其研究對象：客觀世界中的矛盾問題，認為任何事物都是可以拓展的，通過各種變換的方法，能夠找到解決矛盾問題的創(chuàng)意?；纠碚摚嚎赏卣?，特有方法：可拓方法，其三大理論支柱：基元理論、可拓集合理論、可拓邏輯。目前此模型在人工智能、計算機技術(shù)、工程技術(shù)等方面研究見多，但在醫(yī)療領(lǐng)域研究較少。周勤等[21]將可拓學用于臨床護士繼續(xù)教育效果評價模型構(gòu)建，建立以可拓學為基礎(chǔ)的學分評價統(tǒng)計模型。護理安全與護理缺陷是一對特殊類型的矛盾，運用可拓學理論結(jié)合護理實際系統(tǒng)分析護理隱患的發(fā)散性、蘊含性、可擴性、相關(guān)性、共軛性，從而全面系統(tǒng)的構(gòu)建護理安全管理模式。運用可拓原理可以把事故和安全這一矛盾體互相轉(zhuǎn)化，認清這兩者問題癥結(jié)，發(fā)現(xiàn)其突破點進行有效轉(zhuǎn)化。

2 小 結(jié)

護理不良事件的研究對提高患者的護理安全起到重要的作用。由文獻看出，不同的分析模型對分析護理不良事件的側(cè)重點不同，都對護理不良事件的研究產(chǎn)生巨大效果，對護理工作中的不足起到很好的防御作用。“破窗效應(yīng)”注重“破窗”的修復，如果不及時修復將會產(chǎn)生巨大的損失，對于整個龐大的安全管理系統(tǒng)，其人力物力上弊端難免會不能及時有效的對“破窗”進行修復，因此如果“破窗效應(yīng)”運用到各方面資源充沛的企業(yè)單位，同時有“慧眼識破窗”的管理人員，會起到立竿見影的效果?！叭鹗磕汤摇蹦Ｐ椭饕钦麄€大的安全系統(tǒng)，其中每個因素間相互影響，互相彌補，整個體系的安全系數(shù)受牽于每一層面，即使管理層中其中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯，都不會影響整個體系的安全，但常此以往，如果哪扇“破窗”不及時修復，積累下去將會影響整個系統(tǒng)的牢固性。SHEL模型主要是對微系統(tǒng)中軟件、硬件、環(huán)境、人進行剖析，與瑞士奶酪模型比較，更加注重人為因素對事故的影響。就理論上而言，杜邦安全管理理論是最安全的理論方法，所有事故都是可以防止的，應(yīng)是當代管理者和每位業(yè)務(wù)人員時刻謹記的安全警鐘。SHEL與EDIT都能從軟件和硬件上對護理不良事件分析，SHEL側(cè)重小數(shù)量或單一不良事件的分析上，而EDIT模型在大數(shù)量上分析護理不良事件效果更佳。作為新學科的可拓學，其主要特點是可以運用有效的手段將世間的矛盾體相互轉(zhuǎn)化，將不利因素轉(zhuǎn)化為有利因素，將護理不良事件中不安全因素轉(zhuǎn)化為安全因素，有效避免事件的發(fā)生。因此，運用多種模型，吸取各模型的優(yōu)點，對護理不良事件進行綜合分析，為以后發(fā)生的不良事件提供更為有效的解決方法，有待進一步研究。

[1] 郭芳芳.護士護理不良事件報告意向的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中醫(yī)藥管理雜志,2016,24(4):159-161.

[2] 董 珺.質(zhì)量是血液管理的核心和生命[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8(31)：118-119.

[3] Harcourt BE,Ludwig J.Broken windows:New evidence from New York city and a five-city social experiment[J].Univ Chic Law Rev，2006，73(1):271-320.

[4] Magdalena Cerda,Melessa Tracy,et al.Misdemeanor Policing, physical disorder, and gun-related homicide a spatial analytic test of “broken windows” theory[J].Epidemiology,2009，20(4):533-541.

[5] Zhu XP,Gong MF,Shi Y.Application on transfusion safety monitoring system and high risk factors early warning system[J].Chin Hospi，2013,6(1):14-15.

[6] 張福霞.“破窗理論”和“護花原理”與護理管理[J].中國護理管理,2006，6(12):51-52.

[7] 范福玲,劉朝華.破窗理論在護理實訓教學管理中的應(yīng)用及效果[J].護理研究,2014,28(6A):2030-2031.

[8] Reason J. Human error: models and management[J].BMJ,2000,320(7237):768-770.

[9] Wagner LM, Castle NG,Handler SM.Use of HIT for adverse event reporting in nursing homes:Barriers and facilitators[J].Geriatr Nurs,2013,34(2):112-115.

[10]Yee KC,Wong MC,Turner P.Medical error management and the role of information technology -a new approach to investigating medical handover in acute care settings[J].Stud Health Technol Inform,2006，124(1):679-684.

[11]Pemeger TV.The Swiss cheese modle of safety incidents: Are there holes in the metaphor[J].BMC Health Serv Res,2005，5(1):71

[12]安秀琴,徐建萍.基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考[J].護理研究,2010,24(8上):1975-1976.

[13]楊 勵.應(yīng)用“瑞士奶酪”模型對醫(yī)療安全管理的探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016，16(2):252-254.

[14]溫小鳳.護理不良事件現(xiàn)狀分析與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(1):196-197.

[15]霍 然,羅 捷,陳娘凜,等.SHEL模型在住院患者跌倒管理中的應(yīng)用[J].護士進修雜志,2016,31(6):528-531.

[16]Lederman R,Dreyfus S,Matchan J,et al.Electronic error-reporting systems: A case study into the impact on nurse reporting of medical errors[J].Nurse Outlook,2013,61(6):417-426.

[17]Kagan I,Barnoy S.Organizational safety culture and medical error reporting by Israeli nurses[J].J Nurs Scholarsh,2013,45(3):273-280.

[18]馬俊英，毛 艷.杜邦安全管理理論對護理安全管理的啟示[J].護士進修雜志，2011,26(24):2232-2234.

[19]Inoue K,Koizumi A.Application of human reliability analysis to nursing errors in hospitals[J].Risk Anal,2004,24(6):1459-1473.

[20]蔡 文,楊春燕.可拓學的基礎(chǔ)理論與方法體系[J].科學通報,2013,58(13):1190-1199.

[21]周 勤，張 艷，周 芳.可拓學用于臨床護士繼續(xù)教育效果評價模型構(gòu)建[J].護理學雜志，2010，25(11)：40-42.

(本文編輯 陳景景)

650101 昆明市 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

周維維：女，碩士研究生

呂琳，門診部主任

昆明醫(yī)科大學碩士研究生創(chuàng)新基金(2016S96)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.013

2016-11-02)