李月娥 賴麗梅 盧梅英

維持性血液透析患者鐵缺乏的監(jiān)測(cè)和治療現(xiàn)狀

李月娥 賴麗梅 盧梅英

缺鐵性貧血是維持性血液透析患者最常見的并發(fā)癥之一[1]。雖然重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO )的使用改善了維持性血液透析患者的貧血狀態(tài)，但臨床中仍有不少患者無法使血紅蛋白(Hb)及紅細(xì)胞壓積 (Hct)達(dá)到或維持于目標(biāo)值，其最常見的原因是機(jī)體鐵缺乏[2]。本文就如何做好維持性血液透析患者鐵缺乏的監(jiān)測(cè)以及正確應(yīng)用鐵劑綜述如下。

1 正常人體鐵的代謝

鐵是人體活動(dòng)的基本元素，正常成年人體鐵總量男性為50～55 mg/kg，女性為35～40 mg/kg。功能狀態(tài)鐵包含血紅蛋白鐵、肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵、乳鐵蛋白以及酶與輔因子合成的鐵。貯存鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在于骨髓、脾、肝等臟器中，只有約0.1%的鐵在血漿中運(yùn)轉(zhuǎn)。人體每日造血大約需要20～25 mg的鐵，衰老的紅細(xì)胞是其主要的來源。正常人體每日最多能從食物中攝取1 mg鐵，與每日從腸道內(nèi)丟失的鐵剛好相同，因此很少出現(xiàn)鐵缺乏[3]。鐵吸收的部位以小腸上段的十二指腸為主，吸收進(jìn)入血液的Fe2+經(jīng)銅藍(lán)蛋白氧化形成Fe3+，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合后轉(zhuǎn)運(yùn)到組織或者經(jīng)幼紅細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白受體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),然后與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離還原為Fe2+，參與血紅蛋白的合成。剩余的鐵以鐵蛋白、含鐵血紅素的形式存在脾、肝等器官內(nèi), 需要鐵增加時(shí)啟用。

2 維持性血液透析患者的鐵代謝

2.1 利用貯存鐵障礙 在維持性血液透析的患者中，鐵具有向網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)聚攏的傾向，巨噬細(xì)胞攝入鐵量增多；并且因代謝性酸中毒以及血液、組織中的pH值低, 貯存鐵轉(zhuǎn)化為功能鐵受阻, 阻礙紅細(xì)胞正常生長(zhǎng)。臨床上常表現(xiàn)貯存鐵(血清鐵蛋白)正常, 但是紅細(xì)胞在生成過程得不到所需的鐵，即轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度異常。

2.2 腸道鐵吸收障礙 正常人每日最多從膳食中攝取1 mg鐵，與從腸道丟失的鐵恰好平衡，并且體內(nèi)腸道鐵的吸收會(huì)在缺鐵的刺激下增加。維持性血液透析患者由于胃腸功能差以及營(yíng)養(yǎng)不良, 從腸道吸收鐵的能力較差，容易出現(xiàn)負(fù)鐵平衡，而且因血小板功能不良有出血傾向，碳酸鈣和鋁鹽等磷結(jié)合劑還可以阻礙鐵元素的吸收。非尿毒癥鐵缺乏者的腸道攝入鐵與鐵貯存分別為86%和81% ,而尿毒癥鐵缺乏者腸道攝入鐵與鐵貯存僅為48%和36%[4]。

2.3 慢性失血 維持性血液透析是尿毒癥患者必不可少的替代療法。目前盡管患者在進(jìn)行血液透析時(shí)依據(jù)個(gè)性化采取適宜的抗凝劑類型、劑量、調(diào)節(jié)下機(jī)回血的流速以及血液透析結(jié)束進(jìn)行回血操作時(shí)采用揉搓法等方式，但透析器仍然存在不同程度的殘留血[4-6]。臨床實(shí)踐顯示，尿毒癥患者在進(jìn)行血液透析過程中，常無法實(shí)現(xiàn)沒有血液的丟失[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì), 維持性血液透析的患者每年因透析累計(jì)丟失的血量可達(dá)2.5 L,甚至更多,這意味著每年丟失鐵1～2 g[8]。

3 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)鐵狀態(tài)

3.1 貯存鐵的檢驗(yàn) 骨髓鐵染色是檢驗(yàn)鐵貯存狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn),但因其對(duì)患者有創(chuàng)傷性而且操作較復(fù)雜，這難用于腎性貧血治療的監(jiān)測(cè)。目前監(jiān)床上以檢驗(yàn)血清鐵蛋白為鐵貯存狀態(tài)的指標(biāo)，但血清鐵蛋白在機(jī)體患有炎癥、腎臟病、癌癥等疾病情況下會(huì)反應(yīng)性增高，故判斷貯存鐵狀態(tài)要排除上述因素。一般其含量≤200 μg/L表明機(jī)體鐵貯存不足(絕對(duì)性鐵缺乏)；>500 μg/L時(shí)不建議常規(guī)應(yīng)用鐵劑[9]。

3.2 鐵利用的檢驗(yàn) 國(guó)內(nèi)臨床上常用轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵利用的檢驗(yàn), TSAT<20%提示機(jī)體內(nèi)鐵利用不足(功能性鐵缺乏),TSAT>50%表明鐵利用過多,30%～40%為最佳[1]。但是有文獻(xiàn)報(bào)道TSAT的檢驗(yàn)結(jié)果日變化很大,可高達(dá)70%，所以需連續(xù)檢驗(yàn)數(shù)次，綜合分析再作判斷[8]。此外，亦可用網(wǎng)織紅細(xì)胞來檢測(cè)鐵利用狀態(tài)[10]。

4 維持性血液透析患者鐵缺乏的治療現(xiàn)狀

美國(guó)腎臟病基金會(huì)-透析預(yù)后質(zhì)量(NKF-K/DOQI)指南提議，要保持理想的血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積數(shù)值，大多數(shù)的血液透析患者需補(bǔ)鐵。李川[11]認(rèn)為鐵劑是腎性貧血患者用rHuEPO治療的主要組成部分，合理補(bǔ)足鐵不僅能明顯提升rHuEPO療效，而且可以降低rHuEPO的使用量。目前臨床上常用的補(bǔ)鐵方法有口服、靜脈用藥兩種途徑。

4.1 口服鐵劑 常用藥物有琥珀酸亞鐵、硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物、右旋糖酐鐵分散片等。口服鐵劑是補(bǔ)鐵最為方便、簡(jiǎn)單的方法，但因維持性血液透析患者的胃腸功能差，胃腸反應(yīng)比較多，且需要長(zhǎng)期口服降壓藥、鈣磷結(jié)合劑等藥物，這會(huì)影響鐵的吸收，因此難以正確地判斷補(bǔ)鐵量。有文獻(xiàn)報(bào)道[12]，當(dāng)血清鐵蛋白>200 μg/L或血清鐵飽和度>20%時(shí)，胃腸道已不能再吸收鐵元素。周莉等[13]認(rèn)為對(duì)于Hb≥90 g/L、鐵蛋白<200 ng/ml、血清鐵正常的維持性血液透析患者，大部分患者口服雙倍劑量鐵劑不良反應(yīng)并沒有增加，且血清鐵能維持在正常水平內(nèi)，可作靜脈補(bǔ)鐵之外的一種個(gè)性化補(bǔ)充鐵劑的選擇。我院的口服鐵劑主要為右旋糖酐鐵分散片。

4.2 靜脈鐵劑 臨床研究表明[14-15]，靜脈補(bǔ)鐵的療效與安全性高于口服鐵。慢性腎臟病貧血治療指南建議持續(xù)血液透析患者優(yōu)先選擇使用靜脈鐵劑：若患者TSAT<20%和/或SF<100 ng/ml，需靜脈補(bǔ)鐵100～125 mg/周，連續(xù)8～10周；若患者TSAT≥20%，SF水平≥100 ng/ml，則每周1次靜脈補(bǔ)鐵25～125 mg。

全球常用的靜脈鐵有3種：右旋糖酐鐵、蔗糖鐵和葡萄糖酸鐵，國(guó)內(nèi)以右旋糖酐鐵及蔗糖鐵為主。在使用靜脈鐵治療前, 要充分評(píng)估其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。右旋糖酐鐵和蔗糖鐵的療效相近,但右旋糖酐鐵的不良反應(yīng)較大，目前最安全、有效的靜脈鐵劑是蔗糖鐵[13，16]。但是蔗糖鐵也存在引起人體產(chǎn)生氧的自由基的缺陷，為減少其所引起的副作用，有不少學(xué)者[17-19]提議聯(lián)合使用左卡尼汀以降低氧化應(yīng)激水平，而且兩者聯(lián)用的治療方案可以提高患者的整體治療效果。靜脈鐵劑注射液的療效已得到認(rèn)可, 但是如果體內(nèi)游離鐵過多會(huì)誘發(fā)或加重患者的炎癥狀態(tài)以及氧化應(yīng)激。為了避免鐵負(fù)荷過度損害患者心臟、肝臟、胰腺等器官，因此在患者靜脈補(bǔ)鐵時(shí)速度不能太快, 并且要密切檢測(cè)其鐵狀態(tài)的參數(shù), 當(dāng)SF>500 ng/ml時(shí), 補(bǔ)充靜脈鐵劑前要充分評(píng)估rHuEPO的反應(yīng)性、Hb、TSAT的參數(shù)及患者的病情作綜合考慮，此時(shí)不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑；當(dāng)SF>800 ng/ml及TSAT>50%時(shí),應(yīng)暫停靜脈注射鐵劑；必要時(shí)給予相應(yīng)的消炎、抗氧化治療。

目前患者在進(jìn)行血液透析時(shí)補(bǔ)充靜脈鐵劑的方法形式多樣，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用靜脈鐵劑的給藥方法不一[20]。有文獻(xiàn)報(bào)道[21-22]，使用血透機(jī)肝素泵靜脈注射鐵劑可以合理使用資源，就地取材，同時(shí)能給患者提供更安全的用藥服務(wù)。

5 小 結(jié)

綜上所述，維持性血液透析患者因利用貯存鐵和腸道鐵吸收障礙以及每年因透析丟失較多的鐵元素，故其普遍存在鐵缺乏。臨床檢驗(yàn)鐵狀態(tài)的常用項(xiàng)目為血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)需對(duì)鐵的儲(chǔ)存、生成紅細(xì)胞所需用的鐵、血紅蛋白以及rHuEPO治療量作綜合分析。血液透析患者比非血液透析患者需用更多的鐵補(bǔ)充量，口服鐵劑不良反應(yīng)較多，遵醫(yī)囑依從性差，應(yīng)優(yōu)先選擇靜脈鐵劑，而采用血透機(jī)自帶肝素泵靜脈輸注鐵劑為更好。

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(本文編輯 崔蘭英)

537100 貴港市 廣西貴港市人民醫(yī)院血液凈化中心

李月娥：女，大專，副主任護(hù)師

廣西貴港市衛(wèi)計(jì)委自籌資金科研項(xiàng)目(1407023)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.009

2016-12-15)