祝小丹 廖金珠

抬高床頭角度尺在腦卒中吞咽障礙患者安全進食管理中的應用

祝小丹 廖金珠

目的：探討床頭抬高角度尺應用于康復科吞咽功能障礙患者進食體位管理中，更好地實現(xiàn)患者安全進食目標。方法：我科2016年1月將自制抬高床頭角度尺應用于臨床，將應用抬高床頭角度尺前(2015年1～10月)380例患者作為對照組；將應用抬高床頭角度尺后(2016年1～10月)380例患者設為為觀察組，比較吞咽障礙患者進食時抬高床頭達標情況及使用抬高床頭角度尺前后患者不良事件發(fā)生情況。結果：對照組不良事件發(fā)生例數高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；應用抬高床頭角度尺前吞咽障礙患者進食的體位準確達標率低于應用抬高床頭角度尺后。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) 。結論：應用抬高床頭角度尺能有效減少吞咽障礙患者進食導致的誤吸或窒息，且能有效降低吸入性肺炎的發(fā)生，確保進食體位的準確性，保障吞咽障礙患者的進食安全?？s短了患者平均住院日，提高吞咽障礙患者的生活質量。

抬高床頭角度尺；吞咽障礙；安全進食

吞咽障礙患者約有1/3會發(fā)生誤吸[1]。誤吸是食物或液體通過喉前庭進入氣道和肺的狀態(tài)是腦卒中吞咽障礙患者常見并發(fā)癥之一，嚴重者可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等嚴重并發(fā)癥[2]。選擇正確的進食體位有利于患者進食，而不能保持正確體位的患者會影響吞咽運動,容易造成誤吸[3]，以往我院康復科護士在執(zhí)行吞咽障礙患者進食體位護理中，多數依靠目測和經驗來調整床頭高度，隨機性大，無量化標準，在執(zhí)行吞咽障礙患者進食護理中床頭抬高<30°是很常見的現(xiàn)象。自2016年1月起我科將自行設計的抬高床頭角度尺應用于吞咽障礙患者進食體位管理中，規(guī)范了患者安全進食體位，有效預防患者誤吸或窒息及吸入性肺炎的發(fā)生，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月收治住院760例不同程度吞咽障礙患者，其中2015年1～10月應用床頭抬高角度尺前的患者380例患者為對照組，2016年1～10月應用床頭抬高角度尺后的380例患者設為觀察組，對照組中男220例，女160例；腦出血110例，腦梗死270例；吞咽功能評級Ⅱ～Ⅴ級；平均病程(18.64±7.9)個月；平均年齡(65.09±5.63)歲。觀察組中男200例，女180例；腦出血150例，腦梗死230例；吞咽功能評級Ⅱ～Ⅴ級；平均病程(19.31±7.54)個月；平均年齡(66.24±6.54)歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按吞咽障礙患者常規(guī)護理 ，對照組在病情允許情況下，進食體位根據臨床經驗抬高床頭角度，觀察組進食時采用床頭角度測量標尺按要求抬高進食體位。床頭角度尺的制作方法如下：

1.2.1 選材工具 病床、床頭角度量角器、卷尺、不干膠。

1.2.2 制作步驟及方法 (1)設定病房墻體的高度為直邊a,床頭抬高軸點至床頭頂端距離為直邊b，抬高的床面?zhèn)冗厼樾边卌。(2)直邊b邊用卷尺可測量其數值，只要確定抬高的角度θ為15°，30°，45°，60°，分別通過查函數值，Tanθ=a/b;就可以算出對應θ角的直邊a的高度[4-5]，并在墻體上相應高度一一做好記號。(3)當床頭搖到15°，卷尺測得長繩床頭端到b邊的長度為16 cm,16 cm即為標度尺15°的高度，30°的高度是37 cm，45°的高度是56 cm,60°的高度是69.5 cm。同樣的方法測量氣墊床的15°的高度為13 cm,30°的高度是31 cm，45°的高度是48 cm,60°的高度是63.5 cm。(4)選材為不干膠，規(guī)格10 cm×60 cm,把直邊a的高度及角度標識制作成床頭角度膠貼，為了節(jié)省材料，從15°角開始標識。(5)將制作好的抬高床頭角度尺統(tǒng)一粘貼在床頭右側。

1.3 效果評價 (1)誤吸?；颊呤欠癯霈F(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，已行氣管切開術的患者，是否從氣管切開口處咳出胃內容物及食物，或對痰液中胃液成分進行測定[5]，由責任護士配合主治醫(yī)師進行觀察、判斷。(2)肺部感染。①有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰。②體溫增高(38 ℃)，實驗室檢查白細胞計數明顯升高者。③兩肺有濕啰音者。④胸部正位片示散在點片狀陰影。⑤痰培養(yǎng)檢測到致病菌者。滿足以上任何3項即可以確診[6]。由主治醫(yī)師進行判斷。(3)床頭抬高達標評價。兩組患者每天進餐時間由當班護理組長或護長檢查責任護士執(zhí)行吞咽障礙患者進食抬高床頭的正確例數并登記，最后得出統(tǒng)計數據并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者不良事件炎發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組不良事件發(fā)生2例，包括誤吸1例，吸入性肺炎1例；對照組不良事件發(fā)生9例，包括誤吸5例，吸入性肺炎3例

2.2 兩組患者進食時抬高床頭≥30°達標情況比較(表2)

表2 兩組患者進食時抬高床頭≥30°達標情況比較(例)

3 討 論

3.1 應用抬高床頭角尺能有效降低吞咽障礙患者進食不良事件發(fā)生率 進食體位的管理能有效預防吞咽功能障礙患者誤吸發(fā)生率。腦卒中吞咽障礙患者最適宜的進食體位取坐位或半坐位,如不能取坐位臥床患者，可根據吞咽障礙分期以及病情的實際情況選擇30°，45°，60°，80°為進食安全體位，此體位有利于患者進食[7]，食物不易從口中漏出，能夠增進食團向舌根運達，不能保持正確體位的患者會影響吞咽運動,容易造成誤吸[8]。傳統(tǒng)觀念中，根據臨床經驗抬高床頭角度，沒有參照標準，導致床頭抬高角度達不到所需的精確度數，容易出現(xiàn)誤吸、肺部感染等不良事件。應用抬高床頭角度尺后規(guī)范了吞咽障礙患者安全進食體位的管理，明顯減少患者進食引起的誤吸或窒息風險，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3.2 應用抬高床頭角尺能有效提高吞咽障礙患者進食時抬高床頭30°以上達標率 盡管腦卒中吞咽障礙患者床頭抬高的重要性已經得到肯定，但是護士在實際操作中執(zhí)行床頭抬高角度的準確率仍低，多數依靠目測和經驗來調整床頭高度，隨機性大，無量化標準，在執(zhí)行吞咽障礙患者進食護理中床頭抬高<30°是很常見的[9],顯著增加了患者的誤吸風險。應用抬高床頭角度尺后規(guī)范了吞咽障礙患者安全進食體位的管理，明顯減少患者進食引起的誤吸或窒息風險，縮短患者平均住院日，較少住院費用，提高患者的生活質量。

3.3 應用抬高床頭角尺能有效提高護士執(zhí)行體位操作護理滿意度 我科在循證基礎上[10-11]，在排除吞咽障礙患者無疾病禁忌證外，將自制床頭抬高角度測量標尺應用于臨床護理中，能精確抬高吞咽障礙患者安全進食所需要的角度，使護士和患者或家屬對于抬高角度一目了然，避免反復目測，減少護士的工作量，提高護士的慎獨精神，從而提高護士的滿意度。通過可量化的角度抬高標尺，使護患間的溝通更加順暢，提高患者的依從性，減少因患者床頭抬高角度過低而發(fā)生的不良事件，提高患者的滿意度。便于檢查，督促，真正做到了工作有標準、行為有尺度、定量有數據、評價有依據，為吞咽障礙患者安全進食護理尋求了有力保障。總之，床頭抬高角度測量標尺的應用，使護士在工作中能夠按規(guī)范去做，也使管理者能夠按規(guī)范去檢查。

[1] 馮 慧,潘化平.腦卒中吞咽障礙治療新進展[J].中國康復醫(yī)學雜志,2011，26(5):491-493.

[2] 陳曉鋒，黃 春.腦卒中后的誤吸及其診斷與治療[J].臨床神經病學雜志,2011，24(6):476-477.

[3] 何春梅,霍建珊,陳小妹,等.腦卒中吞咽障礙患者誤吸的原因分析及護理對策[J].海南醫(yī)學,2009，20(9):150-154.

[4] 劉冬蓮，程 薇，王建新，等.簡易床頭角度描記法及應用[J].護理學報，2015，22(19)：77-78.

[5] 杜 杰，鄭松柏．誤吸的診斷進展[J].中華老年多器官疾病雜志，2011,10(6):563-565.

[6] 王蘭芳,曹俊敏,于杭英,等.使用自制床角量角器準確抬高床角減少呼吸機相關性肺炎的研究[J].護士進修雜志,2010,25(11):968-970.

[7] 霍建珊，竇祖林，張 丁,等.腦卒中病人吞咽障礙恢復期的安全喂食技巧[J].護理研究，2012，26(1):141-142.

[8] 朱美紅，時美芳，萬里紅,等.吞咽-攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者相關性肺炎的研究[J].中華護理雜志，2014，49(1):294-298.

[9] 張雪芳，左 勤，周莉莉,等.目測法評估床頭抬高角度測量誤差的分析[J].護士進修雜志,2014，29(24):2275-2277.

[10]陳慶妙,潘 鋒，李美嫻,等.體位干預對腦卒中吞咽障礙患者誤吸的影響[J].當代護士,2016(4):3-4.

[11]陳瓊梅,霍建珊.進食管理在腦卒中吞咽障礙病人康復中的應[J].全科護理,2012，10(8):2135-2136.

(本文編輯 劉學英)

528000 佛山市 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科

祝小丹：女，本科，副主任護師，護士長

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.068