張 蘭

·個案報道·

1例糖尿病腎病并發(fā)糖尿病性肌梗死患者的護理

張 蘭

糖尿病性肌梗死(DMI)也稱糖尿病性肌壞死，是糖尿病的一種罕見微血管并發(fā)癥，本病由Angervall等[1]于1965年首次報道，至今全球僅報道不足200例，2002年冉興無在國內(nèi)首次報道后，國內(nèi)至今報道不足20例。DMI通常發(fā)生在糖尿病病程長，血糖控制不佳，且有多種并發(fā)癥，如糖尿病腎病，糖尿病眼病及糖尿病神經(jīng)病變的患者[2]。常以下肢急性疼痛、腫脹為典型體征[3]。2015年10月29日，我科收治了1例糖尿病腎病并發(fā)糖尿病性肌梗死患者，通過積極治療，精心護理，患者好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報道如下。

1 病例介紹

患者，男，44歲，主因“右下肢疼痛1月，加重1周”入院，2型糖尿病史6余年，合并糖尿病腎病及周圍神經(jīng)病變。平時生活不規(guī)律，喜熬夜，未按時監(jiān)測血糖及使用胰島素治療，受累部位為右側(cè)股前外側(cè)肌群(股外側(cè)肌、股中間肌、中間肌、長收肌、縫匠肌)，為12 cm×10 cm包塊，質(zhì)地較硬，邊界清楚，受累部位皮膚發(fā)紅、皮溫升高、腫脹、壓痛，疼痛評分4分?；颊呷朐貉?8.7 mmol/L，糖化血紅蛋白9.3%，血肌酐649.60 μmmol/L, FIBI 6.87 g/L, D-二聚體 0.85 mg/L,內(nèi)生肌酐清除率10%，血常規(guī)WBC 12.22×109/L，血沉117.00 mm/h；彩色多譜勒超聲示病灶部位皮下組織增厚，內(nèi)有線狀暗區(qū)，肌肉腫脹增厚，橫紋消失回聲低下，MRI示右側(cè)股前外側(cè)肌群(股外側(cè)肌、股中間肌、中間肌、長收肌、縫匠肌)T2片狀高信號，T1散在小片狀高信號?；颊咴诮o予疼痛干預，肢體護理，血糖控制，鎮(zhèn)痛藥，抗凝劑，物理治療,血液透析后第63天血糖控制好，腎功正常，病變部位癥狀緩解出院。

2 護 理

2.1 疼痛護理 疼痛被作為第五生命體征而加以評估[4]。我們選用數(shù)字評分法(NRS)對患者疼痛進行評估，并將結(jié)果記錄在冊，使疼痛像體溫、呼吸、脈搏、血壓一樣得到明確的呈現(xiàn)。該患者入院時疼痛評分為4分，主要是持續(xù)鈍痛，偶有爆發(fā)痛，受累肌肉局部壓痛明顯，對睡眠無影響，入院后評分4分，偶有5分。為了避免對患者腎功能造成進一步損害，在使用藥物鎮(zhèn)痛藥之前，選用非藥物療法對患者進行疼痛干預。非藥物治療是指采用松弛音樂、物理療法、意象、催眠等方法來幫助患者緩解疼痛?？紤]患者的知識層次及接受程度，我們選擇了音樂療法及物理療法?；颊呦矚g聽網(wǎng)絡紅歌，護士協(xié)助患者下載歌曲，建議患者選擇節(jié)奏舒緩放松的歌曲，指導患者在聽歌的時候冥想及深呼吸。一首歌一個循環(huán)，患者表示身體放松，疼痛有緩解。音樂療法干預后疼痛評分低于4分。

2.2 肢體護理 嚴格的患肢制動及物理療法是DMI的推薦治療[5]。Chebbi指出[6]，患者應臥床休息，下肢抬高20°～30°以利于血液回流。針對該患者，我們嚴密觀察其患肢局部情況，注意其患肢指端血供，特別是足背動脈搏動情況。避免按壓患肢及患肢負重，使用支撐架支撐被褥等負重物。選用熱水袋外面包裹毛巾，溫度在50 ℃左右，直接敷患處，每日2次，每次15～20 min。有文獻報道[7]，低強度超聲波有消炎、溶栓、促進潰瘍愈合等作用。當該患者在住院期間疼痛評分低于2分時，我們開始選用低強度超聲波療法對其進行治療。患者適應好，無不良反應。

2.3 血糖監(jiān)測 患者入院時血糖高，為了調(diào)整胰島素用量，需要每小時監(jiān)測1次血糖變化。測血糖時選擇患者適宜的手指，從近心端到遠心端按摩手指后酒精棉片清潔采血端，采血針扎破皮膚后用干棉簽拭去第1滴血，待第2滴血出血飽滿后用血糖儀吸血，等待結(jié)果?；颊咝枰裳拇螖?shù)多，避免在同一手指反復采血。

2.4 特殊用藥護理

2.4.1 胰島素 患者入院時血糖18.7 mmol/L，給予胰島素0.1 U/(kg·h)靜脈微量注射泵泵入。檢查胰島素是否有效期內(nèi)，抽吸前用不含碘制劑的消毒液消毒藥瓶、樹膠帽。因胰島素用量小，抽吸計量要準確，用專用的胰島素針筒抽吸，抽吸及配藥過程中雙人查對。使用微量注射泵時，檢查泵的功能，確保泵使用正常，避免在短時間泵入大量胰島素。使用靜脈留置針連接微量注射泵泵管，不與其他藥物共用靜脈通道，以免影響胰島素藥效?；颊哐墙抵?3.9 mmo/L，采用門冬胰島素30注射液早中晚皮下注射。注射胰島素之前先檢查胰島素筆的功能正常，藥物正確，無破損，酒精消毒，上一次性針頭，取患者腹部距肚臍兩指處用拇指和示指捏起皮膚，酒精消毒皮膚，垂直進針，緩慢注射藥物，注射完后停頓6 s，取出針頭，并按壓注射點6 s。

2.4.2 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥(NSAID)如阿司匹林等被認為是治療DMI的首選[8]，除了其解熱鎮(zhèn)痛作用外，阿司匹林還能起到抗凝作用，緩解機體的高凝狀態(tài)。本例患者也接受了阿司匹林100 mg每日2次口服治療。但NSAID的不良反應較多見，常見的不良反應是胃腸道反應，肝腎損害，血液系統(tǒng)不良反應和變態(tài)反應等。預防措施包括密切觀察患者是否有胃腸道不良反應的癥狀，并于使用NSAID時使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護劑以預防胃腸潰瘍，同時監(jiān)測患者尿量，四肢是否出現(xiàn)水腫，鞏膜是否黃染，另外應注意頭痛、頭暈、嗜睡、耳鳴等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應。該患者在接受阿司匹林治療期間沒有不良反應發(fā)生。

2.5 自體動靜脈瘺護理 患者為糖尿病腎病5期，慢性腎功能衰竭診斷明確，入院后即開始為其進行血液透析。自體動靜脈瘺AVF為血液透析通路選擇的首選，因為其感染和血栓的并發(fā)癥低于中心靜脈置管及人造血管內(nèi)瘺。為了提高AVF的成功率及預防其相關并發(fā)癥的發(fā)生，在進行AVF之前需要做相關的準備，準備期通常包括收集病史、體格檢查和儀器評估。既往史應包括是否有心臟病史，特別是對心輸出量評估。體格檢查包括排除術肢水腫、瘢痕、潰瘍，外周循環(huán)好，選擇Allen測試作為鑒定外周循環(huán)的標準。避免在術肢進行有創(chuàng)操作或治療，如抽血、靜脈輸液、測血壓等。對患者優(yōu)勢上肢的鑒定特別重要，避免選擇在優(yōu)勢上肢造瘺有利于患者生活質(zhì)量的提高。用血管超聲選擇造瘺的類型和位置，靜脈血管直徑>2 mm，動脈血管直徑>1.6 mm，就可以選擇為造瘺血管。手腕部由于便于成瘺，并發(fā)癥低，長期開放率好，不會阻礙后期使用，所以為造瘺部位的最佳選擇[9]。AVF術后需要等待1～2個月，待AVF成熟后才使用AVF可以進行血液透析，造瘺后，等待時間根據(jù)內(nèi)瘺的成熟情況決定是否可以使用。在內(nèi)瘺成熟期，抬高患肢，密切觀察傷口及內(nèi)瘺情況。血流量超過600 ml/min即可穿刺使用。護士在血透時選擇扣眼穿刺法有利于防止動靜脈內(nèi)瘺血管瘤形成，減少內(nèi)瘺血管并發(fā)癥，延長內(nèi)瘺使用壽命[10]。

2.6 心理護理 患者為中年男性，私營企業(yè)主，應酬多，離異，支持系統(tǒng)缺乏?；颊咭蛳轮枰苿樱弁次淳徑?，入院后生活單調(diào)貧乏，情緒不穩(wěn)定。主管醫(yī)師、主管護士、護士長每日與患者交流，有針對性的進行心理疏導，通過交流，增強醫(yī)患、護患之間的信任感。提供豐富的娛樂活動，陪患者下棋，打牌，提供患者喜愛的電視節(jié)目。得知患者與弟弟關系較好后，主動與患者弟弟交流，鼓勵患者弟弟參與患者的治療護理中。經(jīng)過心理護理干預，患者能較好配合治療。

2.7 健康宣教 患者出院前，指導患者注意對造瘺肢體的保護，避免穿手臂過緊的衣物，避免造瘺肢體負重，并每日觀察瘺體局部情況，如有紅腫、疼痛，及時到醫(yī)院就診。指導患者便攜式血糖監(jiān)測儀的使用，及監(jiān)測血糖的方法，幫助患者建立血糖登記本。指導患者胰島素筆的使用和自我注射胰島素的技巧。強調(diào)日常血糖監(jiān)測的重要性及正確使用胰島素對血糖控制的重要性。指導患者改變生活習慣，生活規(guī)律，少應酬，不喝酒，飲食以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，并適當運動。

3 小 結(jié)

DMI是糖尿病的一種少見并發(fā)癥，其發(fā)病機制未明，許多臨床醫(yī)師對其認識不足或者因檢查設備落后，導致許多患者被漏診或誤診。肌肉活檢為確診DMI的金標準，但有創(chuàng)檢查明顯延長患者的康復時間，故MRI常被廣泛使用作為診斷DMI的重要手段。該例患者受累部位MRI有典型改變，結(jié)合臨床體征，可以確診。治療上，使用NSAID控制疼痛，使用小劑量抗凝劑，急性期嚴格臥床，急性期過后給予物理治療，對于癥狀的緩解有良好效果。DMI的護理復雜，而該患者同時還伴有腎功能衰竭，更加大了護理的難度，我們針對該患者綜合采用了包括疼痛護理、肢體護理、恰當?shù)难潜O(jiān)測、自體動靜脈瘺護理、心理干預等措施進行護理干預，取得了良好的效果。有研究[11]認為，DMI的患者與曾發(fā)作心肌梗死的糖尿病患者具有相同預后，故在糖尿患者中做好健康宣教，嚴密控制血糖及預防各種慢性并發(fā)癥，對防止DMI的發(fā)生極為重要。

[1] William B Horton,Jeremy S Taylor,Timothy J Ragland,et al.Diabetic muscle infarction:a systematic review[J].BMJ open diabetes res care，2015，3(1):e000082.

[2] Mukherjee S,Aggarwal A,Rastogi A.Spontaneous diabetic myonecrosis: report of four cases from a tertiary care institute[J].Endocrinology diabetes metab case rep，2015：1-6.

[3] ?zkan A,Topkara A,?zcan RH.An underrecognized complication of diabetic patients: Isolated muscle necrosis[J].J Plast, Reconstr Aesthet surg，2015，68(5):109-110.

[4] Ecanow JS,Gore RM.Evaluating Patients with Left Upper Quadrant Pain[J].Radiologic clinics of North America，2015，53(6):1131-1157.

[5] Shenavandeh S,Anushiravani A,Nazarinia MA.Diabetic muscle infarction and diabetic dermopathy, two manifestations of uncontrolled prolong diabetes mellitus prwith severe leg pain and leg skin lesions[J].Journal of diabetes and metabolic disorders，2014，13(1):38.

[6] Chebbi W ,Jerbi S,Klii R,et al.Multifocal diabetic muscle infarction: a rare complication of poorly controlled diabetes mellitus[J].Internal medicine (Tokyo, Japan)，2014，53(18):2091-2094.

[7] Best TM,Moore B,Jarit P.Sustained acoustic medicine: wearable, long duration ultasonic thearapy for the teatment of tendinopathy[J].Physi sportsmed，2015，43(4):366-374.

[8] Yu CP,Liu TH,Wang B,et al.Diabetic muscle infarction in a patient admitted to the cardic ward[J].Intern med,2014，53(11):1227-1229.

[9] Lambidis C,Galanopoulos G.Primary brachial vein transposition for hemodialysis access: report of a case and review of the literature[J].Hemodialysis int，2013，17(3):441-443.

[10]Santoro D,Benedetto F,Mondello P.Vascular access for hemodialysis: current perspectives[J].Int J Nephrolo Renovasc dis，2014(7)：281-294.

[11]Bhat M,Laway B,Kuchay M,et al.Recurrent myonecrosis involving adductor muscle group bilaterally: a rare complication of diabetes mellitus[J].Oman med J，2014，29(6):445-449.

(本文編輯 馮曉倩)

400020 重慶市 重慶市人民醫(yī)院江北院區(qū)內(nèi)三科

張?zhí)m：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.069

2016-12-08)