王琳　崔應(yīng)麟　王長安

【摘要】 目的：探討腎移植術(shù)后患者發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)，應(yīng)用連續(xù)性血液凈化治療（CRRT）+血漿置換（PE）聯(lián)合治療的效果。方法：在筆者所在醫(yī)院確診的移植腎功能延遲恢復(fù)患者中，篩選26例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、移植腎穿刺活檢病理結(jié)果，分析發(fā)生DGF（移植腎功能延遲恢復(fù)）的病因；在常規(guī)免疫抑制治療、抗感染的基礎(chǔ)上，對26例DGF患者進行CRRT+PE聯(lián)合治療，經(jīng)過積極的聯(lián)合治療后，對治療前后SBUN、SCr、eGFR及PRA等檢測指標進行配對t檢驗，綜合評估CRRT+ PE治療DGF的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：作為DGF首發(fā)原因，本研究中急性排斥反應(yīng)造成DGF的比例為23%，與文獻報導(dǎo)基本一致；SBUN、SCr、eGFR各指標在患者治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而PRA在治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；所有患者中24例患者痊愈，1例患者自動出院，1例患者死亡，有效率達92.31%。結(jié)論：CRRT+ PE聯(lián)合治療腎移植術(shù)后發(fā)生的DGF，可減輕體內(nèi)排斥反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，促進移植腎功能逐漸恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性血液凈化治療； 血漿置換； 移植腎功能延遲恢復(fù)； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.31.013 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）31-0027-02

移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）是移植后即刻發(fā)生的急性移植腎失功，是腎移植術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，尸體腎移植患者DGF的發(fā)生率為20%～50%，活體腎移植為4%～10%。連續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT））是治療DGF的重要方法之一，它能夠緩慢、持續(xù)地清除過多的體液和溶質(zhì)，部分清除中分子炎癥介質(zhì)，特別適用于危重狀態(tài)下、水鈉潴留、嚴重心衰及合并多器官功能衰竭的術(shù)后患者。而血漿置換（plasma exchange，PE）可以高效、快速清除血漿中存在的可溶性免疫因子和炎癥介質(zhì)，下調(diào)移植受害者機體的排斥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，提高移植腎功能的恢復(fù)及存活[1]。目前關(guān)于在DGF患者中應(yīng)用CRRT+PE聯(lián)合治療的報導(dǎo)較少，筆者所在醫(yī)院近20年來開展腎移植手術(shù)1 000余例，發(fā)生DGF246例，其中26例在常規(guī)免疫抑制治療及其它各項常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過積極的聯(lián)合性血液凈化治療后，治療效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月-2015年12月在筆者所在醫(yī)院確診的腎移植術(shù)后發(fā)生DGF患者136例，其中行CRRT+HP聯(lián)合治療的患者26例，男/女為19/7，年齡為（38.27±9.68）歲。DGF診斷標準符合以下條件者方能確診：（1）腎移植術(shù)后1周內(nèi)需要透析者；（2）24 h尿量<1 200 ml或無尿者；（3）血清肌酐（serum creati-nine， SCr）水平升高、無變化，或連續(xù)3 d SCr下降每天少于10%[2]。入選的所有研究對象均無肝病、冠心病、膠原病等伴發(fā)疾病，所有受試者均簽署了參與試驗的知情同意書，同時通過了筆者所在醫(yī)院倫理委員會的倫理評審。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、移植腎穿刺活檢病理結(jié)果，分析發(fā)生DGF之病因，其分類構(gòu)成見圖1。

1.2 方法

采用德國貝朗D型和Gambro AK-100（瑞典產(chǎn)）血液透析機作血漿置換機，血液濾過器用聚丙稀膜YG-50-PP，血漿成分分離器應(yīng)用雙醋酸纖維膜YT-PP/50F，血流量150～180 ml/min，低分子肝素用量為50 U/kg，分離棄去血漿平均2000～2500 ml，靜脈補液采用10%白蛋白30～60 g，林格氏混合液或乳酶鈉林格氏液2000～3000 ml，輸入速度為8～10 ml/min，置換過程中嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。置換時間為90～180 min（平均120 min）。PE治療方案：術(shù)后2～3 d開始，2～3次/周，根據(jù)患者狀況，治療4～7次，平均（3.15±1.87）次。

患者CRRT治療中采用連續(xù)性-靜脈血液透析濾過治療（CAVHF）方法，隔日1次，每次持續(xù)6 h，患者治療所用設(shè)備為PRIS-MA SYSTEM，濾器采用費森尤斯公司F4008-S。置換液根據(jù)南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所良配方配制。CRRT血流量300 ml/min，總共治療時間20～48 h?；颊呤状蜳E治療前，晨起空腹留取靜脈血作為治療前血樣；PE療程結(jié)束后2 h，留取靜脈血作為治療后血樣；采用日本Hitachi公司7170型全自動生化分析儀測量生化指標：血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）；腎小球濾過率估算值（estimated glomerular filtration rate， eGFR），采用校正的MDRD換算公式：eGFR[ml/（min·1.73 m2 ）]=175×（血肌酐÷88.6）-1.234×（年齡）-0.179×（女性×0.79）；PRA測定應(yīng)用BioTek-800-NB型酶標儀，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測受者術(shù)前預(yù)存的PRA，選擇在波長630 nm下讀取結(jié)果。使用計算機專用群體反應(yīng)性抗體分析軟件自動分析IgG抗體的水平和特異性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

26例DGF患者中，24例患者經(jīng)CRRT+HP聯(lián)合治療后，BUN、Scr等指標均明顯下降，eGFR明顯升高，腎功能逐漸恢復(fù)，1例患者出現(xiàn)嚴重腦出血后自動出院，1例患者出現(xiàn)呼吸衰竭死亡，有效率達92.31%。BUN、Scr 、eGFR及PRA等檢測結(jié)果詳見表1。

3 討論

腎移植術(shù)后移植DGF較常見，其發(fā)生率為10%～60%，腎移植術(shù)后發(fā)生急性血管性排斥，主要由體液免疫介導(dǎo)，大多表現(xiàn)為激素抵抗，是早期移植腎失功的主要原因。目前DGF診斷標準尚存在爭議，有專家認為，腎移植術(shù)后第1周恢復(fù)血液透析，或雖未恢復(fù)血液透析，但術(shù)后第 7 天血清肌酐值大于400 μmol/L[3]。其發(fā)生原因復(fù)雜，主要包括急性排斥反應(yīng)、感染、急性腎小管壞死、移植腎動脈狹窄、輸尿管膀胱吻合口狹窄、環(huán)孢素中毒、血管栓塞等。其中，急性排斥反應(yīng)是其中一個重要的原因[4-5]。在本研究中，急性排斥反應(yīng)造成DGF的比例為23%，與文獻[6-7]報道基本一致。有研究提示，腎移植術(shù)后30%DGF患者在術(shù)后第1周內(nèi)活檢就檢測出存在急性排斥反應(yīng)，而腎移植術(shù)后早期需透析患者18%發(fā)生排斥反應(yīng)[7]。在所有病因中，急性排斥反應(yīng)所導(dǎo)致的DGF發(fā)生時間更早，對機體損傷更嚴重，需調(diào)整免疫抑制藥物，加大免疫抑制力度[7]。而感染引起的DGF往往以感染癥狀為首發(fā)，與急性排斥反應(yīng)治療方向不同的是，其應(yīng)減少免疫抑制藥物的使用，降低免疫抑制力度[7-8]。發(fā)生DGF后，移植腎腎小管及間質(zhì)發(fā)生非特異性炎性損傷，引起抗原決定簇暴露，引起大量細胞因子釋放，激活更為嚴重的炎癥反應(yīng)，繼而影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和各臟器功能功能。故而，盡快地縮短DGF過程，防治并發(fā)癥，促進移植腎功能恢復(fù)尤為重要[8-9]。

移植界專家對急性血管性排斥大多主張用血漿置換或免疫吸附清除體內(nèi)抗供體抗體，并聯(lián)合使用ATG等多克隆抗體，同時可聯(lián)合靜注大劑量丙種球蛋白以封閉抗體，從而使DGF逆轉(zhuǎn)[10]。CRRT作為治療DGF的重要方法，對保證內(nèi)環(huán)境平衡、清除炎癥介質(zhì)發(fā)揮著重要作用；而血漿置換適用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高，又不易被血液透析和血液濾過所清除的炎性介質(zhì)或致病因子[10-11]。在本研究中，在常規(guī)抗排斥治療的同時，應(yīng)用CRRT+PE聯(lián)合治療，超過90%的患者的腎小球濾過率上升50%以上，eGFR、BUN、Scr較治療前明顯改善，但PRA改善不明顯，考慮與PE治療頻次較少、樣本數(shù)量較少有關(guān)。經(jīng)過多次的治療后，腎功能逐漸恢復(fù)，證實了CRRT+PE聯(lián)合治療良好的臨床效果。但因聯(lián)合血液凈化治療成本花費較高，病人經(jīng)濟負擔較重，且各地的醫(yī)保報銷有限，阻礙了該方案在臨床上的廣泛應(yīng)用，故本研究治療樣本較少。關(guān)于其治療的優(yōu)越性及不良反應(yīng)，有待進一步的大樣本臨床試驗研究。

總之，腎移植患者術(shù)后仍有可能面臨血液凈化治療的問題，需要腎內(nèi)科醫(yī)師與移植科醫(yī)師緊密合作，進行多角度、全方位的臨床研究，積極治療腎移植術(shù)后引起的DGF，以更好地提高腎移植腎存活率及患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-07-12）