王瑞芳　田立啟

摘 要：目的：了解現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革過程中衛(wèi)生行政部門的利益訴求，為公立醫(yī)院現(xiàn)階段改革采取相關措施提供參考依據(jù)。方法：通過問卷調查了解衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院改革的利益訴求，利用SPSS21.0進行統(tǒng)計學分析。結果：衛(wèi)生行政部門的利益訴求歸納成4個因子，按照其重要程度依次為“醫(yī)療機構準入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補償機制”、“醫(yī)療服務體系分工協(xié)作”。結論：公立醫(yī)院改革過程中應關注衛(wèi)生行政部門的利益訴求，遵守衛(wèi)生行政部門準入管理，定期公示質量安全、價格和醫(yī)療費用等信息，改革內部管理體制，主動和基層醫(yī)療機構協(xié)同合作。

關鍵詞：公立醫(yī)院 衛(wèi)生行政部門 利益訴求

中圖分類號：F062.6 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2017）01-248-02

衛(wèi)生行政管理部門是整個衛(wèi)生系統(tǒng)的管理樞紐，除了通過設立直屬單位履行政府的衛(wèi)生職能之外，逐步加強整個衛(wèi)生行業(yè)的規(guī)劃、監(jiān)管、調控等全行業(yè)的管理職能，在公立醫(yī)院改革實踐中扮演了重要角色。因此，公立醫(yī)院改革過程中需密切關注衛(wèi)生行政部門利益訴求，本文通過實證研究，了解現(xiàn)階段衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院的利益訴求，為公立醫(yī)院現(xiàn)階段改革采取相關措施提供參考依據(jù)。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源

根據(jù)研究目的，采用問卷調查法，選擇山東省衛(wèi)生計生委、青島市衛(wèi)生計生委及青島市兩個縣級衛(wèi)生計生委工作人員，對其共發(fā)放120份，實際回收103份，回收率為85.8%，其中有效問卷97份，有效回收率為80.8%。

（二）調查問卷的設計及實施

結合文獻研究和專家訪談，設計了衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院利益訴求調查問卷。問卷分為基本情況與利益訴求兩部分，其中第二部分采用Likert 5級量表，共包括23個結構化問題，衛(wèi)生行政人員對陳述內容進行評分的分數(shù)越高，表明衛(wèi)生行政部門對該項利益訴求關注程度越高。

（三）統(tǒng)計分析方法

運用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，并錄入收集數(shù)據(jù)；采用SPSS21.0軟件對數(shù)據(jù)調查對象基本情況進行描述性分析，對其利益訴求進行KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，再進行因子分析，對衛(wèi)生行政部門利益訴求因子的均值差與0進行配對樣本t檢驗。

二、結果與分析

（一）調查對象基本情況

本次調查對象中男女比例43：54，69.07%的調查對象年齡為40歲以下，84.54%的受教育程度為本科及以上，75.2%的工作年限為10年及以下。

（二）調查對象利益訴求的因子分析

對有效調查數(shù)據(jù)進行KMO檢驗和Bartlett球形檢驗，以判斷該數(shù)據(jù)是否適于因子分析。Bartlett球形檢驗有統(tǒng)計學意義（χ2=886.51，P<0.0001），拒絕單位相關陣的原假設，可以認為相關陣為非單位陣，該因子模型適宜。樣本充分性的KMO檢驗系數(shù)為0.825>0.7，說明該數(shù)據(jù)非常適合做因子分析。

提取因子的方法采用主成分分析法，按特征值大于1的標準抽取因子，并用方差最大法進行因子旋轉，將23個結構化問題提取出4個因子描述衛(wèi)生行政部門對公立醫(yī)院改革的利益訴求，其對總方差的累積貢獻率為60.08%，即提取出的4個因子已包含23個問題中的絕大部分信度。對4因子進行信度分析，計算其克朗巴哈（Cronbach）α系數(shù)，分別為0.800、0.789、0.691和0.694，說明4個因子的信度都完全符合統(tǒng)計要求，問卷設計的內部一致性獲得通過。

從表1中數(shù)據(jù)可以看出，SPSS21.0軟件共提取出4個因子用來描述衛(wèi)生行政部門利益訴求的內容。其中問題23、24、25、26、27、28歸為因子1（命名為醫(yī)療服務體系分工協(xié)作）；問題6、7、8、9、17、20歸為因子2（命名為醫(yī)療機構準入和信息公示）；問題12、13、22歸為因子3（命名為完善補償機制）；問題15、16歸為因子4（命名為改革管理體制）。

為判斷衛(wèi)生行政部門對該4因子訴求的排列順序，對4因子進行賦值，從而生成4個新的變量，記為Yi（i=1，2，3，4）。賦值方法為對每個因素所涵蓋的問題得分進行加權平均，權數(shù)根據(jù)相應的荷重計算得出。比如，對于衛(wèi)生行政部門利益要求因子1的賦值方法為：Y1=（0.688*問題23的得分+0.559*問題24的得分+0.623*問題25的得分+0.801*問題26的得分+0.706*問題27的得分+0.652*問題28的得分）/（0.688+0.559+0.623+0.801+0.706+0.652）。由此生成一個新的變量Y1。以此類推，可以對其他兩個因子進行賦值。賦值結果的描述性統(tǒng)計結果如表2所示。

由表2每個因子的均值可以發(fā)現(xiàn)，在這4個因子中，衛(wèi)生行政部門看重的依次為“醫(yī)療機構準入管理與信息公示”、“改革管理體制”、“完善補償機制”、“醫(yī)療服務體系分工協(xié)作”，每個因子的標準差較小，這說明衛(wèi)生行政部門對每個因子的判斷相差不大；而且這4個因子均值之差相差也不大，最大均值（4.654903）與最小均值（4.00386）只差0.65517。僅根據(jù)均值大小的排列判斷利益訴求先后順序并不科學，因為這沒有統(tǒng)計意義。為了檢驗上述排序的統(tǒng)計意義，我們進行配對樣本T檢驗（Paired-Samples T Test）的分析。我們利用配對樣本T檢驗進一步判斷上述每兩個變量均值之差與0是否具有顯著性差異，統(tǒng)計結果如表3。

統(tǒng)計結果表明4個因子之間均有非常顯著的統(tǒng)計意義上的差別，盡管這些因子均值之間差異較小。

三、討論

（一）遵守準入管理，加強醫(yī)院信息公開

衛(wèi)生行政部門對“醫(yī)療機構準入與信息公示”意見較為一致，Q6、Q7、Q8、Q9、Q17、Q20的5分占比分別為60.8%、86.6%、75.3%、79.4%、68%、58.8%。衛(wèi)生行政部門作為公立醫(yī)院主管部門的宗旨為保證醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的數(shù)量和質量，保障和提高人民群眾健康水平，醫(yī)務人員、醫(yī)療設備及診療范圍準入管理是保障醫(yī)療質量的基礎。

建立定期公示制度，引入DADS模式（披露-分析-發(fā)布-懲罰模式），不但能有效發(fā)揮多重監(jiān)督管理作用，也能有效促進醫(yī)院注重信息分析、披露的自治管理，增強醫(yī)院的責任感和社會感，有助于恢復醫(yī)院與政府、社會和患方的信任，實現(xiàn)共贏的局面。

（二）改革管理體制，完善補償機制

衛(wèi)生行政部門對于“改革管理體制”的關注程度次之，其中“醫(yī)院實現(xiàn)全面預算管理”、“醫(yī)院實行院長任期目標責任考核和問責制”的5分占比均大于80%?！巴晟蒲a償機制”較前兩因子的均值明顯偏低，說明補償機制的改革有一定難度；被調查者對“政府財政補助與醫(yī)院績效考核結果掛鉤”的中立態(tài)度高達40%，可能是因為現(xiàn)有醫(yī)院的績效考核評價體系未達到激勵約束目的，所以衛(wèi)生行政部門對政府財政補助與醫(yī)院績效考核結果掛鉤持觀望態(tài)度。

衛(wèi)生行政部門既是公立醫(yī)院的舉辦者，又是公立醫(yī)院的監(jiān)管者，集政策制定職能與監(jiān)督管理職能于一身，影響公立醫(yī)院的自主運營及改革效率。在政府系統(tǒng)中單獨成立公立醫(yī)院管理部門，建立公司式完整的法人結構，整合醫(yī)療資源，將部分經(jīng)營權下放，是較符合我國當前國情的體制改革辦法。另外，以取消藥品加成、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點，增加政府財政投入，分步、分類、分級調整醫(yī)療服務價格，改革財政投入和醫(yī)保支付方式，完善公立醫(yī)院補償機制。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系分工協(xié)作

衛(wèi)生行政部門對“醫(yī)療服務體系分工協(xié)作”的關注程度相對其他訴求最低，5分占比最高的“加強醫(yī)療信息化建設”也不過為43.3%，導致這一結果，可能是因為醫(yī)療服務體系涉及面比較廣，之間的分工協(xié)作需要長時間的政策推進。一方面，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的診療技術水平缺乏足夠的信任，另一方面缺乏措施激勵醫(yī)院醫(yī)務人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務，醫(yī)保措施、轉診規(guī)范等配套制度尚需完善。醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作主要的阻礙因素是大型公立醫(yī)院，而問題的實質在于未能更好地發(fā)揮政府的作用。因為政府放松了對公立醫(yī)院的監(jiān)管，造成大型醫(yī)院無限擴張，導致大醫(yī)院之間以及大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構之間的無序競爭，公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構協(xié)作關系逐漸淡化。公立醫(yī)院應由粗放式發(fā)展轉為精細化管理，集中精力承擔疑難重癥的診治和科學研究，鼓勵大型醫(yī)院和縣級及以下的醫(yī)療機構開展對口支援或聯(lián)合。

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（作者單位：王瑞芳，青島大學醫(yī)學部；田立啟，青島大學附屬醫(yī)院 山東青島 266000）

（作者簡介：王瑞芳，碩士研究生；通訊作者：田立啟，博士，教授，高級會計師，碩士生導師。）

（責編：賈偉）