邱麗貞+顧恩郁+肖雪明+黃東航

【摘要】 目的：分析甲狀腺術后出血的臨床特點、高危因素、處理方法和預防措施。方法：回顧性總結(jié)分析2013-2015年筆者所在醫(yī)院37例甲狀腺術后出血患者的臨床資料和預防措施。結(jié)果：發(fā)生時間為10 min～78 h；出血原因為各種原因誘發(fā)的多種部位血管重新開放，肌肉、殘留甲狀腺滲血，胸鎖乳突肌旁腺移植處出血。部位為甲狀腺創(chuàng)腔、封套筋膜下和皮瓣出血。依據(jù)臨床癥狀，5例患者選擇保守治療，32例再次手術止血，均治愈出院。結(jié)論：圍手術期重在預防，其次做到術中徹底止血、早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，才能有效減少甲狀腺術后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 甲狀腺手術； 術后出血； 治療； 預防

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.32.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0014-02

Diagnosis & Treatment and Prevention of 37 Cases with Post-thyroidectomy Bleeding/QIU Li-zhen，GU En-yu，XIAO Xue-ming，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（32）：14-15

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical characteristic，high risk factors，treatment and prevention of post-thyroidectomy bleeding.Method：The clinical data and prevention of 37 cases of post-thyroidectomy bleeding from 2013-2015 were retrospectively analyzed.Result：The time of hemorrhage occurred from 10 min to 78 h post-operation.The reasons of bleeding included multiple induced factors，such as reopen of vascular caused by so many inducement in different places，the bleeding of muscle and residual glands，the bleeding of sternocleidomastoid muscle where transplanted parathyroid tissue.The location of hemorrhage were classified the cavity of post-thyroidectomy，under lamina superficialis fasciae colli and skin flap bleeding.Occording to clinical feacture 32 cases were cured by secondary operations except for conservation treatment on 5 cases.All cured and leave hospital.Conclusion：Preventions are crucial for reducing the complications of post-thyroidectomy bleeding in perioperative period，and then are thorough hemostasis，early detection and timely treatment.

【Key words】 Thyroid ectomy； Postoperative bleeding； Prevention； Treatment

First-authors address：Fujian Provincial Hospital，F(xiàn)uzhou 350001，China

近年來甲狀腺疾病患病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，甲狀腺疾病手術量也明顯增長。作為人體血供最豐富的器官之一（僅次于腎上腺）[1]。甲狀腺術后出血（post-thyroidectomy bleeding，PTB）是甲狀腺外科少見的危急并發(fā)癥之一，術后出血發(fā)生率0.36%～4.3%[2-4]，雖然發(fā)生率較低，但是因甲狀腺術后殘腔空間狹小且毗鄰氣管，一旦殘腔出血易壓迫氣管，進而導致窒息[5]，需在數(shù)分鐘內(nèi)明確窒息原因并解決，否則易導致死亡。因此，對PTB的認識、預防、快速診斷和及時處理至關重要。本文就筆者所在醫(yī)院2013-2015年發(fā)生PTB 37例患者進行回顧性研究，淺析PTB的臨床特點、處理措施及預防注意事項。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2013-2015年共進行3568例甲狀腺手術，PTB患者37例，術前凝血、血常規(guī)均未見異常；女性避開月經(jīng)期；吸煙患者勸戒并化痰、解痙等處理；長期服用華法林、拜阿司匹林或波立維患者分別停用5、7、10 d，改低分子肝素納至術前停用24 h；PTB患者中男11例，女26例；年齡21～76歲，平均48.5歲。均采取氣靜息復合麻醉；手術方式：甲狀腺單側(cè)腺葉3例，甲狀腺單側(cè)腺葉切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃23例，甲狀腺單側(cè)腺葉+對側(cè)腺葉大部分切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃3例，甲狀腺全部切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃5例，甲狀腺單側(cè)腺葉切除+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+甲狀旁腺胸鎖乳突肌移植1例，甲狀腺全部切除+改良根治性單側(cè)頸部淋巴及清掃術2例。術后常規(guī)放置引流管引流甲狀腺殘腔及皮下血性液體，用適量止血藥物，咳嗽咳痰患者予以化痰、鎮(zhèn)咳及氣管解痙等處理，術前術后血壓均控制平穩(wěn)。

1.2 方法

回顧性總結(jié)分析甲狀腺術后出血患者的臨床資料和預防措施。

2 結(jié)果

本組37例PTB發(fā)生于10 min～78 h。其中22例誘因為麻醉藥物、氣管拔管等原因引起的惡心、嘔吐，4例誘因為術后吞咽動作，2例發(fā)生于術后頭頸部活動幅度過大，8例無明顯確切誘因，另1例術后78 h出現(xiàn)PTB患者為吸煙勸誡2周余，術后劇烈咳嗽咳痰且缺乏保護性護頸加壓動作。37例PTB患者中，28例出現(xiàn)頸部腫脹、皮膚紫色淤斑，或伴隨敷料血染，均無呼吸困難癥狀；6例出現(xiàn)輕到中度呼吸困難；3例患者出現(xiàn)窒息癥狀，部分伴隨血氧飽和度下降，這9例患者均未出現(xiàn)明顯的頸部腫脹、皮膚紫色淤斑。

5例PTB患者癥狀較輕：頸部輕微腫脹、少許淤斑，無明顯氣道壓迫癥狀，考慮為少量創(chuàng)面滲血或毛細血管出血可能，僅床旁行切口局部擴創(chuàng)引流排盡血性液體后放置引流片，或超聲引導下細針穿刺吸液，局部適當加壓包扎，頸部腫脹及皮膚淤斑未見明顯進一步進展；均治愈出院。

余32例癥狀較重：頸部明顯腫脹淤青，伴氣道壓迫癥狀，均采取手術治療；1例為頸清患者術后氣管拔管嗆咳時出現(xiàn)，立即重新氣管插管探查見頸內(nèi)靜脈壁屬支血管結(jié)扎線脫落，予以絲線雙重結(jié)扎；余31例術后PTB患者床旁局部擴創(chuàng)解除窒息癥狀后，仍無法有效阻止持續(xù)出血，遂手術治療，術中明確原因并予以妥善處理：8例皮瓣出血患者：其中5例為皮瓣兩側(cè)（即位于頸白線旁開2～3 cm處）的頸前靜脈穿支斷端活動性出血，予以結(jié)扎；余3例位于皮瓣最上端兩側(cè)，與頸前肌交界處呈滲血狀態(tài)，予以結(jié)扎出血點。頸前靜脈出血6例：其中最上端出血2例，頸白線縫合線針眼處4例，均予以“8”字縫扎，并將其最上、下端分別縫閉；頸前肌群出血3例：1例為縫合頸闊肌時誤鉤出血；2例為滲血，均予以“8”字縫扎。旁腺移植胸鎖乳突肌處縫合不夠緊密致PTB 1例，予以加強“8”字縫扎。殘留腺體創(chuàng)面滲血2例：1例雙極凝閉，1例甲狀腺近全切除后殘余少許腺體予以“8”字縫扎。氣管表面小血管出血1例予以雙極凝閉。甲狀腺上、下極血管結(jié)扎線或血痂脫落至活動性出血4例，均予以雙重結(jié)扎。手術創(chuàng)面滲血1例予以結(jié)扎。喉返神經(jīng)旁血管出血4例，其中3例位于喉返神經(jīng)入喉處，余1例位于下段，可以游離的血管予以結(jié)扎，游離困難的創(chuàng)腔置入生理鹽水，紗布隔離神經(jīng)后雙極凝閉。術后均切口甲級愈合出院。

3 討論

3.1 PTB的臨床表現(xiàn)及原因

PTB常出現(xiàn)于術后打噴嚏、咳嗽、嘔吐、吞咽、用力排便，或頸部突然大幅度運動后，表現(xiàn)為切口敷料滲血、頸部疼痛、腫脹、壓迫感、呼吸困難、窒息、鮮紅色血性引流液突增、血氧飽和度下降等癥狀[6-7]。術中游離皮瓣時，橫斷頸前靜脈至皮瓣的穿支時凝閉或結(jié)扎欠佳，縮回皮下脂肪層，術后高危因素誘發(fā)時便可能出現(xiàn)PTB。游離皮瓣未沿頸闊肌、封套筋膜之間的間隙時，太淺則進入脂肪層可能會引起皮瓣滲血，太深則可能損傷頸前肌、頸前靜脈而引起滲血、出血。頸白線兩側(cè)頸前靜脈屬支間隙狹窄，且部分存在交通支，游離和縫合頸白線時極易損傷該血管。甲狀腺血供極其豐富，上極血管如果凝閉或結(jié)扎不充分，隨著吞咽動作上下移動，與周邊軟組織摩擦時可能導致血痂或線結(jié)脫落而至PTB；大部分甲狀腺下極周邊圍繞大量的脂肪、淋巴結(jié)和胸腺等軟組織，如果游離時層次欠清晰，可能導致隱蔽于軟組織內(nèi)側(cè)血管凝閉、結(jié)扎不充分，也是PTB的潛在因素之一。當zuckerkandls結(jié)節(jié)嵌入喉返神經(jīng)入喉段內(nèi)后方時，因恐懼牽拉神經(jīng)致其機械性損傷，故游離zuckerkandls結(jié)節(jié)較困難；喉返神經(jīng)入喉處血管豐富，超聲刀、電刀、雙極凝閉血管時易給喉返神經(jīng)造成熱損傷，故而通常該區(qū)域血管處理欠佳；Berry韌帶內(nèi)存在甲狀腺與氣管間廣泛的交通血管，部分較粗血管處理不充分可能導致PTB。頸內(nèi)靜脈屬支壓力較大，屬支結(jié)扎線相對易脫落，一旦出血速度迅猛。

3.2 PTB的處理

確診PTB后首先應進行出血預判，部分患者創(chuàng)腔血凝塊形成，而引流裝置鮮紅色血性液體并未明顯增多；部分患者頸部壓迫癥狀，但監(jiān)測血氧飽和度數(shù)值延遲顯示，切不可因引流量、血氧飽和度無明顯異常，延遲處理而錯失短暫的搶救最佳時機。如果PTB患者臨床癥狀較輕，多因為皮瓣、頸前肌、頸前血管、胸鎖乳突肌少量滲血所致，可選擇保守治療；但是如果患者體表無明顯體征，卻伴氣道壓迫癥狀，則可能是甲狀腺殘腔內(nèi)出血，則需手術治療，絕大部分患者在監(jiān)護下可耐受局麻，除非必要盡量不選擇全麻。部分PTB患者氣管和會厭腫脹[8]，如果全麻可能需要清醒氣管插管，避免肌松藥物使用后呼吸功能抑制，插管困難而加大風險。

尋及出血點后，血管盡量選擇結(jié)扎；肌肉滲血或表面血管出血選擇“8”字縫扎；氣管面滲血選擇雙極電凝；喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)出血如果無法充分游離并結(jié)扎血管，可選擇創(chuàng)面置入生理鹽水，用紗布隔離喉返神經(jīng)或牽拉其外側(cè)軟組織，迫使其遠離出血點后使用雙極反復止血，即可減少血痂形成，充分凝閉血管，且降低創(chuàng)面溫度以減少神經(jīng)的熱損傷。

部分醫(yī)師頸前肌縫合疏松，甲狀腺殘腔滲血外溢至皮瓣下方也可引起皮瓣淤血，而無氣道壓迫癥狀，故皮瓣下腔隙尋及出血點并止血后，不應放松警惕，繼續(xù)打開頸白線，仔細檢查甲狀腺殘腔有無出血，避免短期內(nèi)再次手術。充分止血后靜置創(chuàng)面15～20 min后確認創(chuàng)面無明顯出血，以避免二次手術后再次頸部血腫可能。

3.3 PTB的防治措施

因部分PTB風險極高且最佳搶救時機較短極易貽誤，所以PTB預防至關重要。

術前需停止使用抗血小板、抗凝等藥物，改用低分子肝素鈉至術前停用1 d；圍手術期向患者著重解釋頸部PTB的特殊性及危急性，告知相關高危因素，必要時給予頸部適當?shù)谋Ｗo性動作，避免頸部大幅度動作，取得患者最大程度的理解和配合；積極控制血壓；咳嗽、咳痰及吸煙患者給予霧化、化痰；便秘患者及時通便，術中使用超聲刀凝閉血管時，注意選擇不超過0.5 cm的血管并移行凝閉。調(diào)整拉鉤時切忌直接滑動摩擦軟組織致血痂脫落。游離皮瓣時確保頸前肌封套筋膜完整，切勿太淺進入皮下脂肪層或太深誤傷頸前肌、頸前血管。頸前靜脈穿支需要結(jié)扎或充分凝閉。游離或縫合頸白線時避免誤傷血管，損傷的血管需要“8”字縫扎。按間隙游離甲狀腺，處理血管需充分結(jié)扎或凝閉，避免同時結(jié)扎或凝閉大量組織。甲狀腺切除后，氣管表面血管斷端需用雙極補充凝閉。游離喉返神經(jīng)入喉段需切除其內(nèi)后方的zuckerkandls結(jié)節(jié)等組織時，用濕紗布將喉返神經(jīng)輕輕向下壓，可充分暴露且隔離神經(jīng)，以便徹底切除，該處血管可用結(jié)扎、縫扎等多種方式處理，或置入生理鹽水后雙極凝閉細小血管，可減少血痂形成、充分凝閉血管，且降低創(chuàng)面溫度。頸白線縫合時可適當放寬間距，當甲狀腺殘腔活動性出血時，殘腔迅速積存的血性液體可通過頸白線間隙流到皮瓣下，因皮瓣具有一定彈性，可避免短時間內(nèi)出現(xiàn)窒息癥狀，極大程度降低風險。縫合頸闊肌時注意避免鉤到頸前肌及血管。

PTB與手術操作者經(jīng)驗預判、熟練程度和局部解剖精細程度密切相關，關鍵在于重視該并發(fā)癥的危急性，熟悉其每一個環(huán)節(jié)的高危因素，重在預防，其次做到術中徹底止血、術后早期發(fā)現(xiàn)，及時解決，才能有效減少PTB并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] Wychulis A R，Beahrs O H，Woolner L B.Metastasis of carcinoma to the thyroid gland[J].Annals of Surgery，1964，160（2）：169-177.

[2] Promberger R，Ott J，Kober F，et al.Risk factors for postoperative bleeding after thyroid surgery[J].Br J Surg，2012，99（3）：373-379.

[3] Lang B H，Yih P C，Lo C Y.A review of risk factors and timing for postoperative hematoma after thyroidectomy：is outpatient thyroidectomy really safe[J].World J Surg，2012，36（10）：2497-2502.

[4] Molinari A S，Treiguer A，Gava V G，et al.Thyroid surgery performed on an overnight basis：a 17 years of experience[J].Arch Endocrinol Metab，2015，59（5）：434-440.

[5]孫輝，劉曉莉.甲狀腺術后窒息原因與處理[J].中華普外科手術學雜志，2013，7（4）：254-257.

[6]李志霞，陳笑.甲狀腺手術后出血預防與處理[J].中華普通外科手術學雜志，2013，7（4）：261-263.

[7] Swirta J S， Barczyński M.Haemorrhage after thyroid surgery[J].Przegl Lek，2013，71（2）：82-85.

[8]楊衛(wèi)平，邵堂雷.甲狀腺手術后出血預防和處理[J].中國實用外科雜志，2012，32（5）：377-379.

（收稿日期：2016-07-24）