楊姜德+徐挺蘭+楊少林

[摘要]目的 探討控制臨床科室抗菌藥物使用強度（AUD）的管理辦法。方法 使用 PDCA 循環(huán)管理的方法的計劃、執(zhí)行、檢查和處理四個階段，通過現(xiàn)狀調查、原因分析、確定目標等制訂管理措施，經(jīng)過執(zhí)行、檢查、改正處理，最后評價效果。結果 實施PDCA循環(huán)法前后β-內酰胺類藥物的使用，療程不合格率、Ⅰ類切口預防用藥不合格率、出院帶藥不合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。全院AUD明顯降低（P<0.05）。結論 PDCA 循環(huán)法規(guī)范β-內酰胺類藥物的合理應用，降低AUD效果顯著。

[關鍵詞]戴明環(huán)；β-內酰胺類抗菌藥；抗菌藥物使用強度；規(guī)范管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）11（c）-0004-04

[Abstract]Objective To explore the measures in the management of antibiotic use density（AUD）.Methods PDCA（plan，do，check，action）management cycle was introduced in AUD management，formulate managenent measunes by the investigation and analysis of the cause，such as target searches after the correct processing aud final evaluation results.Results Through the implementation of PDCA cycle method， the reject ratio use of β-lactam antibiotics had a distinct improvement in treatment，typeⅠincision antibiotic prevention use，discharge medication were compared，the differences were siginificant （P<0.05）.The antibiotic use density（AUD） tended to be much lower（P<0.05）.Conclusion PDCA management cycle is effective for the rational use of β-lactam antibiotics and the reduction of AUD.

[Key words]PDCA；β-lactam antibiotics；AUD；Standardize management

抗菌藥物的管理是體現(xiàn)醫(yī)院合理用藥水平和保證醫(yī)療質量的一個重要標志。2009年以來經(jīng)過原衛(wèi)生部一系列管理文件的制定與實施[1-2]，全國抗菌藥物管理已見成效，但抗菌藥物使用強度（AUD）居高不下，造成了細菌耐藥性的不斷增長，給臨床治療帶來困難[3]。2015年國家衛(wèi)生計生委出臺《關于進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理工作的通知》[4]，進一步加強抗菌藥物管理工作。目前，醫(yī)院抗菌藥物管理指標大部分達標，但AUD普遍難以達標[5]。我國要求三級綜合醫(yī)院AUD≤40 DDD/100 PD[6]，實際上我國醫(yī)院AUD大部分>40 DDD/100 PD[7]。本研究調查影響AUD的主要因素，將PDCA工具運用于規(guī)范β-內酰胺類藥物合理應用降低AUD的管理[8]，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

以某院信息系統(tǒng)原始數(shù)據(jù)為基礎，選取某院2013年1月～2016年5月住院患者用藥醫(yī)囑作為全樣本。

1.2研究方法

按照PDCA循環(huán)管理，比較PDCA循環(huán)實施前3個月（2015年12月～2016年2月）與實施后的3個月（2016年2～5月）AUD的變化。

1.2.1計劃階段（P）

AUD不達標主要原因分析：調查分析本院2013年～2015年3年每年按藥理作用分類的AUD，找出影響全院AUD的主要因素；隨機抽查全院2013～2015年3年每月100份使用抗菌藥物的病歷，進一步分析各類抗菌藥物不合理用藥病例數(shù)及構成比，找出影響每年全院抗菌藥物不合理用藥的主要因素；分析2013～2015年3年β-內酰胺類的各種類型的AUD，找出影響β-內酰胺類AUD的主要因素；分析β-內酰胺類不合理使用的情況，找出β-內酰胺類不合理用藥的主要問題。

制訂計劃：增強抗菌藥管理組織的建設，建立并健全相關獎懲制度，加強全院培訓，加強監(jiān)管力度，及時反饋使用抗菌藥的使用情況，聯(lián)合醫(yī)務部、院感部門深入臨床科室，對有關責任醫(yī)生和科主任面對面溝通，警示談話等，以達到不斷改進。經(jīng)過3個月的PDCA循環(huán)管理，觀察有關AUD的各項主要數(shù)據(jù)的變化。

1.2.2執(zhí)行階段（D）

1.2.2.1 完善相關制度與考核①建立健全抗菌藥物管理小組，優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物目錄中β-內酰胺類藥物。②編寫《本院抗菌藥物目錄藥物的適應證和注意事項》。③邀請國內醫(yī)院臨床藥學工作開展較好的醫(yī)院藥學專家來院做有關抗菌藥物合理用藥培訓。④修訂《抗菌藥物完應用管理制度》增加獎懲制度，定期考核。

1.2.2.2 加強培訓特別針對β-內酰胺類不合理用藥的主要問題使用療程過長、Ⅰ類切口預防用藥不當、出院帶藥不當進行專項培訓。①提高圍術期必須使用預防用藥病例中的第一、第二代頭孢菌素的比率。②降低使用第三代頭孢菌素作為圍術期不合理預防用藥的比率。③降低β-內酰胺類不合理聯(lián)合用藥的比率。④提高微生物送檢率。⑤提高圍術期預防用藥維持時間合格率。⑥抗菌藥物治療性應用的療程，一般用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h。⑦嚴禁出院帶抗菌藥物，特殊情況必須報醫(yī)務處批準。⑧β-內酰胺酶抑制劑及其復方制劑要求嚴格按說明書適應證及指導原則用藥。

1.2.2.3信息共享每月由藥學部、微生物檢測室、院感三方針對抗菌藥物使用情況聯(lián)合出臺三方聯(lián)合通報，通過院周會、院內網(wǎng)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電話短信、紙質通報等多種形式信息共享。

1.2.2.4 加大獎懲力度每周執(zhí)行一次獎懲，對β-內酰胺類使用符合規(guī)定的科室醫(yī)師實施獎勵。對仍存在不符合規(guī)定的科室及醫(yī)師實施處罰。藥學部聯(lián)合醫(yī)務部、紀檢部門對β-內酰胺類個別品種實施警示、限量和暫停等合理的干預及改進措施。

1.2.3檢查階段（C）

抗菌藥管理小組人員針對每天使用的β-內酰胺類主要改進指標檢查，及時將每天不合理用藥情況的檢查結果通知到醫(yī)師本人及所在科室，將抗菌藥物使用情況在院周會上進行點評。

1.2.4處理階段（A）

抗菌藥管理小組人員將每周檢查結果分析統(tǒng)計上報給抗菌藥管理小組，給予通報，并針對性培訓。每個PDCA循環(huán)周期為1個月，對于本周期未能解決的問題則在下一個PDCA循環(huán)中進行跟蹤解決。

1.3評價標準

抗菌藥使用的評價標準，參照2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]、《圍術期預防應用抗菌藥物指南》[10]、相關疾病治療指南及藥品說明書等。AUD的計算方法采用WHO推薦的限定日劑量（Defined Danily Dose，DDD）方法，DDD值參照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值》[11]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1分析本院2013～2015年按藥理作用分類的AUD

由28定律可知[12]，β-內酰胺類的AUD是影響全院AUD的主要因素（表1）。

2.2分析各類抗菌藥物不合理用藥病例數(shù)及構成比

隨機抽查全院2013～2015年每月100份使用抗菌藥物的病歷，由28定律可知，β-內酰胺類的不合理用藥是影響每年全院抗菌藥物不合理用藥的主要因素（表2）。

2.3 2013～2015年β-內酰胺類各種類型AUD的比較

由28定律可知，β-內酰胺類的第三代頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑及其復方制劑、頭霉素類使用強度是每年影響β-內酰胺類使用強度的主要類型（表3）。

2.4 2013～2015年β-內酰胺類不合理使用情況的比較

由28定律可得，使用療程過長、Ⅰ類切口預防用藥不當、出院帶藥不當三者是β-內酰胺類不合理用藥的主要問題，因此，將此三者作為主要改進指標（表4）。

2.5實施PDCA循環(huán)后各類抗菌藥物的AUD及構成比

統(tǒng)計PDCA循環(huán)實施前后各類抗菌藥物使用強度的變化（40 DDD/100 PD）及構成比。PDCA循環(huán)實施前后β-內酰胺類的AUD比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

2.6 β-內酰胺類抗菌藥物主要分類AUD變化的比較

PDCA循環(huán)實施前后β-內酰胺類抗菌藥物主要分類使用強度的變化，PDCA循環(huán)實施前后β-內酰胺類主要三類的使用強度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表6）。

2.7 PDCA循環(huán)前后抗菌藥使用不合理情況的比較

PDCA循環(huán)實施前后β-內酰胺類Ⅰ類切口手術預防使用、抗菌藥出院帶藥、使用療程使用的情況比較，實施PDCA循環(huán)后抗菌藥使用不合理病例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表7）。

2.8 PDCA循環(huán)實施前后AUD管理情況的比較

PDCA循環(huán)實施前后AUD管理情況比較，差異都有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表8）。

3討論

AUD是目前監(jiān)測抗菌藥物使用的重要指標，可以測算出住院患者暴露于抗菌藥物的廣度和強度，實現(xiàn)各種水平的比較，如不同病區(qū)、醫(yī)院、地區(qū)等，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況[13]。本課題經(jīng)過實施PDCA循環(huán)后，全院AUD顯著下降并<40 DDD/100 PD，差異有統(tǒng)計學意義。

抗菌藥物臨床應用是否合理，主要基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜[14]。分析全院抗菌藥物使用的不合理藥物因素，β-內酰胺類的不合理用藥是抗菌藥物不合理用藥的主要方面。實施PDCA循環(huán)后，隨著β-內酰胺類的不合理使用比率的下降，AUD顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。

分析β-內酰胺類的各種類型的AUD，第三代頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑及其復方制劑和頭霉素類的AUD是影響β-內酰胺類使用強度變化的主要因素，文獻[15-16]報道β-內酰胺類的不合理使用是造成細菌耐藥率上升的主要原因之一，因此，整改中必須重點關注這三類β-內酰胺類藥物的合理使用，遏制細菌耐藥性蔓延[17]，與有關文獻報道相符[18-20]。實施PDCA循環(huán)后第三代頭孢菌素、內酰胺酶抑制劑及其復方制劑、頭霉素類三類強度以及β-內酰胺類使用強度均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。

β-內酰胺類不合理使用的情況中，使用療程過長、Ⅰ類切口預防用藥不當、出院帶藥不當三者是β-內酰胺類不合理用藥的主要表現(xiàn)[21]。經(jīng)過實施PDCA循環(huán)后，三個主要改進指標都有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義。由于本次PDCA循環(huán)的時間較短，樣本量較小，有待繼續(xù)擴大樣本量，深入進一步研究。

綜上所述 ，使用PDCA 循環(huán)工具從規(guī)范β-內酰胺類藥物合理應用為切入點可以有效降低抗菌藥物AUD ，推進醫(yī)院抗菌藥物的合理應用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-07-15 本文編輯：顧雪菲）