王帥 陳騰飛

《傷寒雜病論》服藥頻次探析

王帥 陳騰飛

本文分析了《傷寒雜病論》的服藥頻次,并將服藥頻次總結(jié)歸納為以下幾類：“不拘時候以知為度”、頓服、日二服與日三服、日三服以上、晝夜服藥、少少含咽之等?！安痪袝r候以知為度”主要用于汗劑、吐劑、下劑、止瀉劑、止痛劑;“頓服”用于病情表淺,或病情危重以速挽危亡,或見于峻藥緩用者;“日二服與日三服”多用于解表,和解,攻下,溫里;“日三服以上”則又根據(jù)具體情況靈活選用;“晝夜服法”的方劑多用于治療氣機升降逆亂之病;少少含咽之則意在使藥力持續(xù)作用于局部。相對于現(xiàn)代中醫(yī)臨床普遍采用的一劑早晚兩次分服,《傷寒雜病論》中豐富的服藥頻次,更能彰顯中醫(yī)的特色,值得臨床借鑒。

傷寒雜病論; 服藥頻次; 中醫(yī)特色

服藥頻次對于臨床療效的影響,清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》[1]中已有論述：“病之愈與不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則非殊無功,而反有害,此不可不知也。”對于藥物服用頻次的記載,在《內(nèi)經(jīng)》十三方中已具雛形,如半夏秫米湯分三服,澤術(shù)麋銜飲每于飯后服用一次,左角發(fā)灰散以美酒一杯一次沖服。至仲景之《傷寒雜病論》,對服藥頻次的記載更加詳盡,筆者通過認(rèn)真研讀《傷寒雜病論》,將其中涉及的服藥頻次總結(jié)為以下7類。

1 不拘時候,以知為度

即服藥頻次不定,待癥狀緩解或疾病痊愈才能停藥。使用此種服法方劑在《傷寒論雜病論》中出現(xiàn)28首,這些方主要為汗劑、吐劑、下劑(包括攻逐水飲、瘀血、燥屎)、止瀉劑、止痛劑。

發(fā)汗、催吐、瀉下三種治療方法如果治療過度,會嚴(yán)重耗傷人的正氣,正如仲景在書中諄諄告誡：凡發(fā)汗、吐、下“中病便止,不必盡劑也”。如止痛劑中的烏頭桂枝湯和烏頭湯為劇毒的強效止痛劑,能很好地緩解病人疼痛,在臨床治療中起著不可替代的作用,但過量使用,又會引起烏頭堿中毒;止痛劑中治療婦人血氣刺痛的紅藍花酒,如果過用有引起崩漏的風(fēng)險。止瀉劑過用有收澀斂邪或?qū)е麓蟊忝亟Y(jié)的弊端,為了能讓此類方劑在達到治病目的同時,對人體的不良影響降到最低,仲景采用“不拘時候,以知為度”的服法。況且,病邪有深淺,體質(zhì)有強弱,在服藥頻次方面堅持不拘時候,以知為度,更符合臨床實際。

“不拘時候,以知為度”的另外一種情況,即每日服藥頻次固定,不拘每次用藥劑量,以知為度。這種服法見于病勢較緩的情況,此時服藥的頻次不變,只是加重每次的藥量,或見于體弱患者,宜從小劑量開始,逐漸加量[2]。比如,麻子仁丸“日三服,漸加,以知為度”,余如栝樓曲麥丸、己椒藶黃丸、十棗湯、大陷胸丸等均為此類。

2 頓服

“頓”既指速度又指次數(shù),“頓服”是“指一次較快地將一劑藥物服完”[3]。這種服藥方法的目的是速戰(zhàn)速決,或因病情輕淺,可畢其功于一役;或因病勢緊急,間不容發(fā),需大劑以取速效。采用頓服法的方劑,在《傷寒雜病論》中有18首。

2.1 病情輕淺,一次取效

這種情況僅見于桂枝麻黃各半湯。此方主治“面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢”,此證為陽氣郁閉在表,欲外達而不能,病情輕淺,故用小劑量頓服即可治愈。

2.2 病情急重,大劑速效

此種服法見于13首經(jīng)方。如干姜附子湯主治“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔、不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者”,此為陰傷及陽,病勢危;瀉心湯主治吐血,病情急;葶藶大棗瀉肺湯主治喘不能平臥,癥狀重,故皆采用頓服法,以增效力,速挽危亡。又如,調(diào)胃承氣湯用于《傷寒論》第29條以和胃氣止譫語時,因陽明熱邪輕淺而選擇“少少服用”,用于《傷寒論》第70條“發(fā)汗后……不惡寒,但熱者,實也,當(dāng)和胃氣”時,因陽明邪盛,故而選擇了頓服。其余如桂枝甘草湯、升麻鱉甲湯、大黃牡丹湯、一物瓜蒂湯方等皆同理,不再贅述。

2.3 峻藥緩用,小劑頓服

采用這種服法的方劑有4首。這類方劑主治的病癥具有病程較長,正虛邪實的特點。如下瘀血湯所主治的“產(chǎn)婦腹痛,經(jīng)治不愈,此干血著于臍下”,由“干血”二字可知病程較長,不宜湯劑之蕩滌,而瘀血又必須破血逐瘀之品方能消散,故采用猛藥緩服法,將一劑藥制成蜜丸四個,每次煎服一丸,因藥力過于緩和,所以每次頓服以增療效。

3 日二服與日三服

這兩種服藥頻次是《傷寒雜病論》中最常用的,而且尤以日三服居多,多達153方。多用于解表、和解、攻下、溫里[4],日二服者多用于胃腸疾患[5]。通過全書相關(guān)條文對比發(fā)現(xiàn),這兩種服法雖然頻次不同,但每次服藥量基本均為200 mL左右(少數(shù)方劑如桃花湯、黃連阿膠湯等例外),這或許與所用方劑總藥量、煎煮用水(或其他)、煎煮時間等因素的差異有關(guān)。

此外,麻黃連翹赤小豆湯“分溫三服,半日服盡”,是153方中唯一限定于較短時間內(nèi)將藥物服完的。經(jīng)筆者揣摩,仲景此法有深刻用意。《靈樞·癰疽篇》記載“發(fā)于脅,名曰敗疵……其病大癰膿……治之,剉連翹草根各一升,……竭為取三升,則強飲厚衣,坐于釜上,令汗出至足已”。由此可知,用連翹根清熱解毒燥濕,需要配合發(fā)汗之法,且需達到“令汗出至足”的程度。麻黃連翹赤小豆湯用連翹根配合麻黃,已有開表取汗之義,然恐汗出不滿意,遂采用半日進三服之法,以使藥力接續(xù)。然仲景何以不選擇頓服或者于方中合入發(fā)汗效力更強的麻黃湯呢?筆者考慮,是因為傷寒發(fā)黃乃濕熱內(nèi)蘊,而濕邪之汗法要“發(fā)其汗,但微微似欲汗出”。

4 日三服以上

4.1 日四服

這種服藥頻次僅見于柴胡加龍骨牡蠣湯,文中未詳述服藥頻次,由“煮取四升,溫服一升”推斷當(dāng)是日四服。此方主治“胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)”,由“譫語”“煩驚”可知病人已經(jīng)出現(xiàn)了神志變化,病情危重,故采用多備少服法,從煎煮的四升藥液中先取一升溫服救急,剩余三升以備用。

4.2 日五服

僅見于當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。此方由當(dāng)歸四逆湯加味而成,當(dāng)歸四逆湯主治“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者”,其所采用的服藥頻次為日3次。對于患者內(nèi)有久寒而見當(dāng)歸四逆湯證,仲景加入了吳茱萸二升、生姜半斤,而且將服藥頻次改為了日5服。因“久寒”乃寒邪內(nèi)伏日久,病位較深,故采用少量頻服法,使陽氣緩緩升起,將寒邪逐漸外驅(qū)。

4.3 日六服

此服藥頻次僅見于豬膚湯,采用豬膚一斤與白粉、白蜜共同熬香而成。此方主治“少陰病,下利、咽痛、胸滿、心煩”,因豬膚滋膩,白蜜味甘,而病者又見下利、胸滿等脾胃不能健運的表現(xiàn),故采用多次分服的方法,減輕其對脾胃運化的阻礙。然豬膚湯主癥中已有咽痛,治咽痛者仲景多采用“少少含咽之”的服法,此處若用此法即可增強對咽痛的療效,又更能減輕腸胃的負(fù)擔(dān),為何舍棄不用呢?筆者認(rèn)為,此方質(zhì)地黏膩、味道過于奇特,容易引起咽部黏滯感甚或?qū)е聬盒膰I吐,故折中而選擇日6服。

4.4 日十服

僅見于澤漆湯,澤漆湯與厚樸麻黃湯同樣治療咳嗽,不同的是前者表現(xiàn)為脈沉而采用日10服,后者脈浮而采用日3服。《傷寒雜病論》中沉脈多主水邪,此方澤漆使用3斤,取其利水鎮(zhèn)咳的特效,水邪內(nèi)聚者若一次服湯液太多,反助水邪;且澤漆湯中用人參5兩以補氣,以方測證,考慮病人應(yīng)同時存在中氣不足之證,故采用分多次服法避免過用攻伐傷及中氣。劉完素云“心肺位近,數(shù)少則其氣急,不能發(fā)散于上,必小劑而數(shù)多,取其氣宜散,可以補上也”,可知多次少量服藥可令藥力持續(xù)作用于上焦[6-7]。此方要“至夜服盡”亦是一大特色,因澤漆湯具利尿之效,采取“至夜服盡”的方法,可以避免夜間頻繁排尿影響睡眠[8]。

5 晝夜服藥

采用晝夜服藥方法的方劑有13首,按頻次不同可分為日三夜一服,日二夜一服,日三夜二服和日三、四夜二服。通過對書中這些方劑相關(guān)條文的研讀,筆者發(fā)現(xiàn),采用晝夜服法的方劑多用于治療氣機升降逆亂之病,此類疾病病情發(fā)作頻繁,癥狀表現(xiàn)痛苦,多采用晝夜服法,保證藥物在體內(nèi)較高的血藥濃度,以控制癥狀、預(yù)防發(fā)作、縮短病程。同時,晝夜服藥充分利用了機體內(nèi)陰陽的生理變化規(guī)律,起到交通陰陽、調(diào)理脾胃的作用,也有利于調(diào)整氣機運行流暢。

如皂莢丸治療“咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠”,因咳而上氣,不能平臥,患者十分痛苦,皂莢丸為對癥治療,只能緩解一時癥狀,采用晝夜多頻次服藥的方法,可以保證藥物在機體內(nèi)持續(xù)發(fā)揮作用。

6 少少含咽之

即指將湯藥含于口中,分?jǐn)?shù)口緩緩咽下的服藥方法。在《傷寒雜病論》中,此法僅見于苦酒湯和半夏湯。二者均治療“少陰病,咽中痛”,因少陰虛火上攻咽喉而見疼痛,甚至咽傷、不能言語,此類疾病病機較為單純,病位局限于咽喉部,采用“少少含咽之”的服法,使藥力持續(xù)作用于局部,達到整體用藥和局部用藥結(jié)合的目的。

7 總結(jié)

除了上文7種分類之外,《傷寒雜病論》中尚有個別方劑未注明服藥頻次,本文未對其進行分類。通過對仲景服藥頻次的歸類分析可以看出,仲景在臨證處方用藥時的細(xì)致入微。對于服藥頻次后世醫(yī)家也有所論述發(fā)揮,如王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中認(rèn)為“近而偶制,多數(shù)服之,遠而奇制,少數(shù)服之,則肺服九,心服七,脾服五,肝服三,腎服一”[9],以對應(yīng)五臟生成之?dāng)?shù)。趙邦全[10]認(rèn)為服藥頻次與患者體質(zhì)密切相關(guān),指出壯者少次服,弱者多次服;體強用量大,羸者用量小。本文只是以《傷寒雜病論》為本進行的小范圍研究,希望臨床中能根據(jù)病情的變化靈活調(diào)整服藥頻次,以提高臨床療效。

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[4] 李海鵬,年莉.《傷寒論》服藥方法探析[J].遼寧中醫(yī)到大學(xué)學(xué)報,2012,14(11)：113-114.

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[9] 唐·王冰.王冰醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2012：426.

[10] 趙邦全.《傷寒論》服藥方法淺析[J].四川中醫(yī),1994,(2)：5-6.

R222

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.014

2016-08-27)

(本文編輯：禹佳)

100110 北京市肛腸醫(yī)院脾胃病科(王帥);首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(陳騰飛)

王帥(1989-),女,碩士,醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤。 E-mail：xisa1212@163.com

陳騰飛(1989-),碩士,醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合急危重癥。E-mail：824053093@qq.com