田甜 錢會南 馬淑然 高思華

辨識體質與方證對應在個體化診療中的應用價值

田甜 錢會南 馬淑然 高思華

中醫(yī)的優(yōu)勢在于個體化診療,一方面需要醫(yī)生慧眼識人,即對患者的體質做出精確的判斷,因為準確辨識體質是精準辨證的重要環(huán)節(jié);另一方面要求醫(yī)生根據體質辨證之后據證選方,做到方證對應。本文提出辨識體質與方證對應是個體化診療的關鍵。同時提出確立體質—證候—方藥三位一體或者體質—方藥二位一體的診療模式,能夠大大縮小選方范圍,提高方證對應的精準度,確保臨床療效,在個體化診療中具有重大的臨床價值。

體質; 方證對應; 個體化診療

中醫(yī)的優(yōu)勢在于個體化診療。個體化診療就是“量體裁衣”,裁縫既需要準確地“量身”,也需要精心選擇適合這個人的“面料”,方可做出一件合體的“衣服”。中醫(yī)要做到個體化診療,一方面要準確地辨識患者的體質,因為辨識體質是辨證的重要環(huán)節(jié);另一方面要根據證候選擇精當的方藥,即做到方證對應。因此,辨識體質與方證對應是個體化診療的核心環(huán)節(jié)。

1 辨識體質是辨證的重要環(huán)節(jié)

體質是人體在生命過程中,由先天稟賦和后天調養(yǎng)所決定的表現在形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的相對穩(wěn)定的固有特性[1]。中醫(yī)學對體質的差異性早有認識?！饵S帝內經》根據“陰陽五行”理論,提出人體存在體質差異性。《靈樞·壽夭剛柔》云：“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》曰：“先立五形金木水火土,別其五色,異其五形之人,而二十五人具矣?！薄鹅`樞·通天》曰：“凡五人者,其態(tài)不同,其筋骨氣血各不等?！薄饵S帝內經》在體質與人體生理、病理、診斷、治療方面的關系的記載,為中醫(yī)體質理論奠定了基礎[2]。之后,醫(yī)圣張仲景的《傷寒雜病論》中出現了濕家、喘家、嘔家、冒家、淋家、黃家、瘡家、汗家、強人、羸人、尊榮人等含有體質意義的稱謂,這些大部分是疾病慢性化或疾病易于發(fā)作的體質類型,說明他十分重視體質與外感熱病和內傷雜病的關系,以體質學說理論指導臨床辨證,使體質理論在臨床實踐中得到了進一步充實和提高。黃煌教授提出：辨識體質是尋找體質與疾病或者證候之間的關聯性,提示某種病癥的易感性。準確辨識了體質,也就為辨證指明了方向。更重要的是仲景創(chuàng)立了六經辨證。六經辨證可以說是將病癥劃分了六種類型,由于不同體質的人產生病變的類型是具有傾向性的,所以研究體質類型與辨證之間就有著密切的聯系。尤其是很多患者并沒有陽性癥狀或者體征,這個時候辨證就要依靠對體質的辨識。可以說,很多時候辨識體質是正確辨證的基礎。

辨識體質應從以下幾個方面入手：一是望形體。像仲景提到的尊榮人、濕家、強人、羸人等都有明顯的形體特征。如尊榮人“骨弱肌膚盛”,平時缺乏運動,肌肉松軟,活動后就容易出汗的人多是同一種體質,即氣虛痰濕體質,多用黃芪類方[3];二是問所苦。如寒熱的喜惡、口渴與否、小便利與不利;便秘與否,通過詢問這些問題可以初步判斷患者的體質類型,如畏寒多屬陽虛體質,惡熱多屬陽熱體質或者陰虛體質;三是問所便。即問患者對五味、食物寒熱的喜好。史欣德教授指出,口味的喜好可以幫助判斷體質類型。比如患者喜辛味食物,可能是氣郁體質,因為辛味能散,緩解氣郁的狀態(tài);喜甘味食物,可能是中虛體質,因為甘味能補虛。四是切脈。根據脈象判斷體質的強弱虛實狀況。以王琦教授為首的學術團隊,通過近30年的研究,把中國人的體質分為9個類型,包括：平和質、陰虛質、陽虛質、氣虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質,提出了體質可分、體病相關、體質可調的理論[4-5],成為中醫(yī)學理論體系的重要組成部分,其團隊制定了體質分析量表,根據量表判斷體質類型,使判斷結果更加客觀化。

體質是貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展、結束過程中的一個重要因素,是一個相對穩(wěn)定的因素,辨證論治是針對疾病狀態(tài)給予的病程中一個時間點的處理。了解體質與疾病易感性間的關系,能有利于防治疾病,辨識體質與辨證相結合,可以最大效率提高疾病診療效果[6]?？梢哉f,辨識體質是辨證的重要環(huán)節(jié)。體質類型很大程度上決定了證候類型,或者是說某種體質常具有某種證候的易感性,比如前面講到的尊榮人,多是氣虛體質、痰濕體質,辨證多為氣虛證、痰濕證。因此,辨識體質為辨證提供了重要的依據,辨識體質是辨證的重要環(huán)節(jié),不容忽視。

2 方證對應

方證對應是中醫(yī)學典籍中蘊藏的一種相對成熟完整的疾病診治方法,是傳統(tǒng)中醫(yī)探討臨證處方用藥規(guī)律的學說,是尋找方藥與其主治適應癥之間特殊對應關系的學說,是臨證取效的關鍵所在[7]。有是證則用是方,無是證則去是藥,證以方名,方隨證轉是其重要特征。仲景所著的《傷寒雜病論》創(chuàng)造性地確立了對傷寒病的“六經分類”的辨證施治原則,奠定了理、法、方、藥的理論基礎。仲景所倡導的辨證施治的精髓即是方證對應?！秱s病論》的篇名如“辨太陽病脈證并治”,體現了辨病、辨證及治療一脈相承,其最核心的理念就是方證對應。比如,太陽病太陽中風證對應桂枝湯,太陽傷寒證對應麻黃湯,陽明經證對應白虎湯,陽明腑證對應承氣湯……只要方證對應,就能效如桴鼓。

3 辨識體質與方證對應是個體化診療的關鍵

仲景的《傷寒雜病論》開啟了辨證論治的先河,然而,遺憾的是很多人沒有讀懂這部經典,現代人很難將仲景書中的病癥跟今病相對應,選方用藥常局限于現代的中西醫(yī)病名,如一見濕疹就用一堆清熱利濕藥,極容易損傷脾胃陽氣,使病不能痊反而加重,殊不知臨床上很多的濕疹患者乃中焦虛弱體質,這才是證候核心,桂枝類方如桂枝湯、小建中湯都可以治療濕疹[8];也有的濕疹患者乃中虛兼陰虛體質,筆者曾用桂枝湯合六味地黃丸加味治愈過多例濕疹患者。中醫(yī)的優(yōu)勢是個體化診療,“個體化”就體現在辨證論治,或者說是診治“病的人”,而非“人的病”。初學者往往對六經辨證感到難于掌握,這時辨識體質可以輔助醫(yī)者進行辨證選方。以六經辨證為例,氣虛質的人多數形體不健壯,肌肉松松軟軟,面部肌肉不緊致;神疲乏力,喜靜惡動,氣短,甚則氣喘,少氣懶言,自汗,口淡無味,口唇淡白色,毛發(fā)不華,經常頭暈,健忘,大便正?；蛘叽蟊阆′绲?。他們所患證候以太陽表虛證、太陰證居多。由于這種體質與證候的對應,臨床上再根據方證之間的關系很容易就可以選擇比較恰當的方藥。即氣虛質的人得了表證多數是太陽表虛證,可以選擇桂枝湯類方,如桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加葛根湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等,得了里證多數是太陰證,可以選擇人參或者黃芪類方,如理中湯、防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯等。陽虛質的人形體多白胖,肌肉不健壯,最大的特點是怕冷。因為是陽虛體質,體內陽氣不足,就如同大自然缺少了太陽的普照,陰霾籠罩。人體感到從里到外的冷。喜歡吃熱的食物,如果吃涼的就很容易胃痛、腹瀉。精神不振,經常是昏昏欲睡,舌淡白,舌體胖嫩,邊有齒痕,舌苔潤,脈沉細弱;面色柔白,毛發(fā)易脫落,大便溏薄,小便量多。陽虛質的人所患證候以少陰證為主,表證可以選擇麻黃附子細辛湯之類,里證可以選擇四逆湯、附子湯、真武湯之類。再比如氣郁質的人平素愁容滿面,神情多煩悶不樂,胸脅脹滿,或走竄疼痛,多喜歡嘆氣,或噯氣,口苦,或喉間有異物感,或乳房脹痛,睡眠較差,食欲減退,心慌驚悸,健忘,痰多,大便多干,小便正常,舌淡紅,苔薄白,脈弦。氣郁質的人一般辨證為少陽證,方選柴胡類方,如小柴胡湯、四逆散、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯等[9-10]。

胡希恕先生講“辨方證是辨證的尖端”,劉渡舟先生講“要想穿入《傷寒論》這堵墻,必須從方證的大門而入”。黃煌教授也指出：辨方證的關鍵在于識人體質。比如芍藥甘草湯證,多見于陰血不足之人,形體上偏瘦弱,容易失眠心煩,舌瘦少苔,脈象偏細。無論是《傷寒論》原文當中的“腳攣急”,還是現代人常見的坐骨神經痛、三叉神經痛、腳跟痛,只要屬于陰血不足體質的,多數對應的是芍藥甘草湯證,皆可用此方來治療。再如小柴胡湯證,多見于氣郁兼有氣血不足之人,這類人體格中等、偏瘦,營養(yǎng)中等,面色發(fā)黃,以胸脅部以及肩頸癥狀較多,或胸悶痛,上腹部或兩肋下按之有抵抗感、不適感、或壓痛或反應性肌緊張,手按的時候會發(fā)覺比較硬,肩頸部痛、肌肉痙攣等;四肢多冷,女性月經周期不準,先后不定期,經前多見精神不穩(wěn)定、乳房脹痛結塊等;容易腹痛腹瀉,容易全身疼痛,易患乳房疾病或甲狀腺增生以及過敏性疾病、病毒性疾病、免疫性疾病、精神神經系統(tǒng)疾病等[11-14]。具有這樣膚色、體型、性格、易發(fā)疾病等特征的人用到柴胡劑的可能性就非常大了。

因此,確立體質—證候—方藥三位一體或者體質—方藥二位一體的診療模式,能夠大大縮小選方范圍,提高方證對應的精準度,是治病求本的有效方法,確保臨床療效,是值得廣泛推廣的。

4 問題與展望

然而,體質—證候—方藥三位一體或者體質—方藥二位一體的診療模式的確立,并非一人一時之功可以完成,也不可能僅憑零散的幾個專家的個人經驗就可以構建。由于體質、證候、方藥是中醫(yī)理論框架中較為獨立的體系,要想建立三者之間比較穩(wěn)定、準確的聯系,就必須要借助現代先進的信息技術。面對海量的數據,亟需一種大規(guī)模、生成速度快的信息技術來處理[15]。大數據這一術語正是產生在海量數據與日俱增的背景下,用來形容龐大的數據集合。大數據通常包含大量的非結構化數據,這一點切合了中醫(yī)數據分析的訴求。此外,大數據還為挖掘隱藏的價值帶來了新的機遇[16]。隨著大數據時代的到來,如何應用大數據分析模式,快速地從這些海量數據中抽取出關鍵的信息,為臨床應用帶來有價值的信息,是中醫(yī)人將要探索的重大課題。如果這一目標得以實現,那么構建體質—證候—方藥之間穩(wěn)定、準確的聯系將是基于大數據而不是個案,這將極大地提高數據的可信度和應用價值,是中醫(yī)藥數據處理的必由之路。

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R363.2+6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.10.020

2016-12-31)

(本文編輯：禹佳)

北京中醫(yī)藥大學2016雙一流學科—高思華中醫(yī)基礎理論;國家自然科學基金(81650023)

100029 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院

田甜(1983-),女,博士,講師。研究方向：氣化學說與藏象理論研究。E-mail：tt8324@163.com

馬淑然(1964-),博士,教授,博士生導師。研究方向：天人相應理論與臨床。E-mail：mashuran64@sina.com