孫敬輝 王承龍

·學(xué)術(shù)論壇·

張仲景芍藥配伍應(yīng)用探析

孫敬輝 王承龍

《傷寒雜病論》一書為東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著，該書系統(tǒng)總結(jié)了東漢及以前的醫(yī)學(xué)成就，是中國第一部理、法、方、藥具備的醫(yī)學(xué)典籍，被尊稱為“方書之祖”。該書藥物應(yīng)用靈活，配伍精當(dāng)，其中對于芍藥的應(yīng)用是該書的一大特色。仲圣在處方中應(yīng)用芍藥者頗多，且配伍精妙，用途廣泛。如：與溫陽之品配伍，斂自汗；與辛散之品配伍，防陽脫；與甘溫之品配伍，建中焦。

張仲景； 芍藥； 配伍； 桂枝湯； 小青龍湯

芍藥首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，于梁代陶弘景的《本草經(jīng)集注》中始分為赤、白兩種。后世醫(yī)家多用“白補(bǔ)赤瀉，白收赤散”區(qū)分兩者，用白芍滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛，平抑肝陽；以赤芍清熱涼血，化瘀止痛。仲圣統(tǒng)稱此藥為“芍藥”，臨證之時常與不同的藥物配伍，運(yùn)用十分廣泛。

1 配伍溫陽之品，斂自汗

《傷寒雜病論》首方即是桂枝湯，用于治療太陽中風(fēng)證，所以后世醫(yī)家多將此方視為辛溫解表之劑，謂桂枝發(fā)汗解表以祛風(fēng)，芍藥酸寒以養(yǎng)營，草、棗、姜調(diào)和中焦。然而通讀《傷寒雜病論》全書，筆者發(fā)現(xiàn)仲圣并非認(rèn)為桂枝為辛散解表之品，而是多用其溫陽化氣。如《傷寒論》16條[1]27云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之。”此經(jīng)文言外感風(fēng)寒，腠理閉塞，發(fā)熱而無汗，不可予桂枝湯。若桂枝湯乃辛散之劑，用于此處甚為對證，而仲圣卻言不予之，說明桂枝湯并非為辛散解表之劑?！秱摗?17條[1]50言：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤，必發(fā)奔豚……與桂枝加桂湯，更加桂二兩?！贝藯l文中之奔豚乃發(fā)汗太過，損傷心陽，下焦陰寒之氣上沖所致。桂枝加桂湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上再加二兩桂枝，若桂枝為辛散之品，其解表散寒之功當(dāng)更強(qiáng)，決不能治療心陽虛之奔豚。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》23條[2]9言：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈虛浮而澀者，桂枝附子湯主之，若大便堅，小便自利，去桂加白術(shù)湯主之?！敝偈ギ?dāng)風(fēng)濕在表兼大便溏、小便不利時用桂枝，而僅有風(fēng)濕在表時反而去之。可見，桂枝并非辛溫解表之品，實為溫陽化氣之藥，故大便溏、小便不利時加溫補(bǔ)脾腎之陽，而僅有風(fēng)濕在表時則去之代以白術(shù)，以“術(shù)附并走皮中逐水氣”也。此外，《傷寒論·傷寒例》[1]21云：“桂枝下咽，陽盛則斃?！比私灾辄S辛溫之性遠(yuǎn)勝桂枝，今言桂枝不言麻黃，亦說明桂枝非辛散之品，乃溫陽化氣之藥。故仲圣用之在桂枝甘草湯中助心陽，苓桂劑中建中陽，在腎氣丸中補(bǔ)腎陽。

或曰：“桂枝既非辛散之品，又配以甘緩之草棗，酸斂之芍藥，何以能治太陽中風(fēng)之表證？”筆者認(rèn)為桂枝湯所治之表證，乃虛人之外感，其人本已陽虛，故表現(xiàn)出微微發(fā)熱，汗出惡風(fēng)之象，此時自然不可以麻黃湯發(fā)其已虛之陽，只宜溫散。因脾胃為營衛(wèi)化生之源，故用桂、草、棗、姜溫振脾陽，且借桂枝湯將息之法，鼓舞胃氣，以充肌表之衛(wèi)氣，衛(wèi)氣充則能祛散在表之風(fēng)邪，而達(dá)到解肌的目的，此為扶正祛邪之法，后世敗毒散等扶正驅(qū)邪之方實源于此。

或曰：“桂枝湯證既屬陽虛受風(fēng)何以還用芍藥酸寒之藥？”筆者以為此正是仲圣用藥之妙也。蓋其人陽虛衛(wèi)外不固，汗出不止，陰液必傷。雖有桂甘之類以充衛(wèi)氣，但營不足，加之桂、姜辛溫，汗出自然不止，長期以往即會出現(xiàn)《傷寒論》53條[1]39所云“病常自汗出”之象。故仲圣取芍藥之酸，斂其汗,塞其流；芍藥甘草酸甘化陰，補(bǔ)亡失之陰，充其源。若汗出過多，心陰耗損，即會出現(xiàn)心悸、心煩之象。此時更宜加重芍藥之量，以斂心陰，此即小建中湯之意。

《傷寒論》112條[1]49云：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安，桂枝去芍加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之?！贝四耸钦`治導(dǎo)致心陽虛驚狂兼痰飲擾神之證，為何去芍藥呢？蓋芍藥酸寒不利于痰飲之化，故去芍藥加龍骨牡蠣收斂心陽，蜀漆蕩痰逐飲。然若汗出不禁，為防止大汗淋漓，造成虛脫，則芍藥又可不去，但此時用山茱萸更妙。因山茱萸性溫，酸斂之性更強(qiáng)，于化痰無礙。由此可見，芍藥與溫陽之品相合，用于陽虛汗出之證，實乃其一大功用。

2 配伍辛散之品，防陽脫

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》35條[2]48：“咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之。”小青龍湯乃是治療支飲的代表方劑?，F(xiàn)多認(rèn)為麻黃配桂枝發(fā)汗平喘，通陽利水；桂枝合芍藥，調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細(xì)辛，散寒溫肺；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；五味子酸溫，斂肺止咳；炙甘草調(diào)和諸藥。此種釋法似是而實非，小青龍湯方下注：“若喘，去麻黃，加杏仁?！毖源朔竭\(yùn)用麻黃是因其平喘之功似乎與原文之意不符。此外，認(rèn)為以芍藥和營衛(wèi)，五味子斂肺止咳，似乎亦是淺視其功。此種認(rèn)識皆因不明發(fā)病之因所致?！鹅`樞·百病始生》[3]言：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人，此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！笨梢?，外邪傷人引發(fā)內(nèi)傷之疾，多因其體已虛，已虛之體卒逢虛邪賊風(fēng)，其病乃發(fā)。小青龍湯所治之證，乃其人原有痰飲停于心下，復(fù)感外邪，引動宿飲，因而發(fā)為咳逆、干嘔等癥。然何以水停心下？原其人素體陽虛，陽不布津而聚濕為患。故方中用麻黃、干姜、細(xì)辛辛散開破水飲，桂枝溫陽化氣以利水，半夏化痰降逆而止嘔，甘草健脾以化濕，五味子合芍藥防麻、辛、姜辛散太過，傷其已衰之陽。

至于為何喘去麻黃加杏仁，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》39條[2]49言：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之，若逆而內(nèi)之，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽氣故也?！笨芍摯翘碉嬎?，乃腎陽虧虛，腎不納氣之喘，故取杏仁肅降之功助腎納氣。由此可以看出，小青龍湯證患者當(dāng)屬陽虛之體。

小青龍湯雖有芍藥、五味子之酸斂防脫，但有時仍會有發(fā)散太過之虞。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》36條[2]48：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒，與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！贝藯l經(jīng)文所述即是服用小青龍湯后，水飲雖得暫除，但因發(fā)散太過而導(dǎo)致虛陽上越，沖氣上逆之象。張錫純[4]487認(rèn)為：“寒飲之證，有迫其真陽外越，周身作灼，或激其真陽上竄，目眩耳聾者，芍藥酸斂苦降之性，能收斂元陽歸根也?！庇纱丝梢姡炙幵诜街械闹匾浴?/p>

治療腎陽虧虛、水飲上泛之真武湯用芍藥配附子，防止附子走散太過，傷虛餒之陽。張錫純[4]755曾言：“芍藥與附子并用，最善收斂浮越之元陽下降。”“《金匱要略·水氣病脈證并治》中桂枝去芍加麻辛附子湯亦是陽虛水飲之證，同樣用了大量辛散之品，何以去芍？”此湯所治乃陽虛陰凝之證，其水飲已凝成“大如盤，邊如旋杯”之物，遠(yuǎn)非水飲所能比，以麻、辛、附辛散開通，尤恐未及，又怎能加芍藥酸斂而掣肘。

3 配伍甘溫之品，建中焦

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》5條[2]78：“婦人懷妊，腹中絞痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！贝俗C乃是肝脾失調(diào)，濕瘀互阻所致。前人釋此方多言芍藥、當(dāng)歸補(bǔ)肝血以柔肝，川芎行血中之氣滯以疏肝，澤瀉、茯苓淡滲利濕以瀉濁，白術(shù)健脾以化濕。此方肝脾同調(diào)，濕瘀并治。余以為此方配伍另有深意。張元素言：“白芍入脾經(jīng)，補(bǔ)中焦?！薄兜崮媳静荨吩疲骸鞍咨譃a脾熱?！蓖鹾霉艅t云：“白芍理中氣，治脾虛中滿，心下痞。”可見，芍藥實有健脾理氣瀉脾熱之功。白術(shù)皆云健脾，然此藥甘溫而壅，有壅而生熱之弊。若與芍藥相配，可除壅滯之熱，助其建運(yùn)中焦之功，實乃調(diào)補(bǔ)中焦絕妙之藥對。

“此方原為肝脾同治之劑，白芍為調(diào)肝之品，何必非要言白芍健脾呢？”仲圣疏肝喜用柴胡之類，如四逆散等。然此方僅用川芎一味行血中之氣，實難說此方重在治肝。且仲圣在《金匱要略》[2]3開篇即言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，此誠乃治肝病之大法也。蓋脾胃乃氣機(jī)升降之樞，脾胃一健，氣機(jī)調(diào)達(dá)，自能帶動氣機(jī)條暢。若只重疏肝，損傷氣血，且會暗耗腎水，損傷肝木之根。后世醫(yī)家黃元御[5]深得其義言：“木生于水而長于土，土氣沖和，則肝隨脾升，膽隨胃降，木榮而不郁。土弱而不能達(dá)木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆?！睆堝a純[4]413亦言：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之品，亦不過為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品?！惫视嘁詾榇瞬‰m為肝脾失調(diào)，但治法當(dāng)以調(diào)補(bǔ)中焦為首要。故方中以白芍配白術(shù)健脾理氣，以復(fù)脾胃升降之樞；茯苓、澤瀉淡滲利濕，以除脾胃之滯；當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，為調(diào)補(bǔ)脾胃之佐劑。諸藥相合，脾胃健，濕濁除，氣機(jī)暢，肝膽之郁自然得解。

前言小建中湯中用芍藥，乃是取其斂心陰，止心悸之功，但其另有妙用又不得不說。方中芍藥與炙甘草相伍實有大建中焦，兼滋補(bǔ)陰分之妙。對此張錫純[4]39有過精辟的論述：“芍藥味苦酸，若取其苦味與甘草相合，有苦甘化陰之妙(苦甘化陰說始于葉天士)，故能滋補(bǔ)陰分。若取其酸味與甘草相合，有甲己化土之妙，故能益脾胃?！惫手偈ピ谥委熖搫诶锛?、悸、衄、腹中痛、手足煩熱、咽干口燥等脾胃陰陽兩虛、陰陽不相維系之證時，于桂枝湯中倍用芍藥，加甘溫之飴糖，乃取芍藥與甘溫之品相配大建中焦，滋養(yǎng)脾胃之功也。

4 小結(jié)

《傷寒雜病論》中應(yīng)用芍藥之方有54首，配伍靈活，應(yīng)用廣泛，本文結(jié)合原著相關(guān)條文簡要地分析了仲圣常用的三類芍藥相關(guān)的配伍，即與溫陽之品配伍，斂自汗；與辛散之品配伍，防陽脫；與甘溫之品配伍，建中焦。并根據(jù)仲圣運(yùn)用芍藥的規(guī)律對桂枝湯、小青龍湯、當(dāng)歸芍藥散等方劑做了簡要的闡釋。仲圣對于芍藥的運(yùn)用遠(yuǎn)不僅僅如此，深入探析仲圣的用藥經(jīng)驗，對于指導(dǎo)臨床處方用藥大有裨益。

[1] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生版社，2005：9，27，39，47，49，50.

[2] 漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生版社，2005：3，9，48，49，78.

[3] 靈樞經(jīng)[M].田代華，劉更生，整理.北京：人民衛(wèi)生版社，2005：130.

[4] 清·張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社，2001：39，413，487，755.

[5] 清·黃元御.四圣心源[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009:37.

(本文編輯： 禹佳)

國家自然科學(xué)基金(81273934)

100091 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科[孫敬輝(碩士研究生)、王承龍]

孫敬輝(1990- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向。E-mail：1336397860@qq.com

王承龍(1964- )，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管方向。E-mail：WCL796@163.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.018

2016-06-03)