鐘玲玲 舒鵬

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

烏梅丸加減治療多發(fā)性大腸息肉經(jīng)驗(yàn)談

鐘玲玲 舒鵬

烏梅丸出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，此方酸苦甘辛合法，寒熱并用，雜味相投，配伍獨(dú)特，為仲景治療蛔厥腹痛及久痢之要方。經(jīng)后世醫(yī)家不斷探索，其臨床應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大。筆者認(rèn)為脾胃素虛，六淫、七情、飲食等致胃腸寒熱失調(diào)，痰瘀凝著是大腸息肉的病機(jī)特點(diǎn)，故臨床上常采用虛實(shí)兼顧、寒溫并用之烏梅丸加減防治多發(fā)性大腸息肉，強(qiáng)調(diào)已病防變；重視脾胃之健運(yùn)、氣機(jī)之疏理；推崇分期論治，合理辨證寒熱關(guān)系，古方新用，療效甚佳。

烏梅丸； 大腸息肉； 臨證經(jīng)驗(yàn)

大腸息肉是起源于腸黏膜的一種贅生物，其生長方式為隆起型，是腸癌的癌前疾病，尤其多發(fā)性息肉比單發(fā)性息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)更大。大腸息肉性質(zhì)主要有炎性、增生性、腺瘤性等。腺瘤—癌序列是腺瘤性息肉惡變?yōu)榻Y(jié)直腸腺癌的演化歷程。因有潛在癌變可能，有效地減少其發(fā)生、避免復(fù)發(fā)尤為重要。目前，西醫(yī)治療大腸息肉最普遍的方式即內(nèi)鏡下治療[1]，治療后息肉可切而復(fù)發(fā)；且年老體弱者，并不適于上述治療[2]。中醫(yī)藥對(duì)大腸息肉的防治有獨(dú)特療效[3]，筆者在臨床靈活運(yùn)用烏梅丸化裁防治多發(fā)性大腸息肉，患者反饋頗佳?，F(xiàn)將學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)梳理如下。

1 寒熱失調(diào)，痰瘀凝著為大腸息肉核心病機(jī)

中醫(yī)學(xué)對(duì)大腸息肉無明確記載，對(duì)“息肉”最早的認(rèn)識(shí)，見于兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·水脹篇》：“腸覃如何?岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生?！贝竽c息肉一般在腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，其臨床多無明顯癥狀，部分表現(xiàn)為胃脘嘈雜或反酸，腹脹、腹痛、腸鳴、便秘或腹瀉、大便不成形、黏液便或便血等。現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸為“腸癖”“腸覃”“癥瘕”“泄瀉”“便秘”等范疇。

大腸息肉病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有著不同的見解。何紫敏[4]通過對(duì)嶺南地區(qū)大腸息肉探討，認(rèn)為其發(fā)病與患者的飲食、情志有一定的關(guān)系。蘇雅[5]研究發(fā)現(xiàn)氣虛、陽虛、痰濕和濕熱體質(zhì)與大腸息肉發(fā)病相關(guān)，是該病發(fā)生的內(nèi)在因素，臨床上可從補(bǔ)氣健脾，散寒除濕論治。王德媛等[6]認(rèn)為脾胃虛損貫穿大腸息肉發(fā)生始終，是其根本病因，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾胃、調(diào)氣機(jī)。魏品康認(rèn)為痰濁內(nèi)結(jié)是大腸息肉的基本病理因素，“痰毒”侵及致腸毒積聚是其癌變病機(jī)，倡導(dǎo)從痰論治，以消痰通腑為治則[7]。

《諸病源候論》曰“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化”，景岳云“小腸……受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲入前……脾氣化而上升……故曰化物出焉”。脾胃升清降濁為小腸受盛化物及泌別清濁之基礎(chǔ)。脾胃虛弱，水谷運(yùn)化乏源，脾不健則升清功能失調(diào)，小腸泌別清濁功能紊亂，故易聚濕生寒，久之化熱，損傷腸絡(luò)變生瘀血，寒熱痰瘀交互成毒發(fā)為腸息肉?！稘?jì)生方》有“過餐五味，強(qiáng)食生冷果菜，久則積結(jié)為癥瘕”之記載，素體脾運(yùn)失健則易生痰濕，久而化熱，加之現(xiàn)代人多喜生冷之品，胃腸偏寒，易造成氣滯水停、寒凝血瘀；濕熱之邪與胃腸之寒相合，日久傷津傷陰，因此腸息肉易復(fù)發(fā)或癌變[8]。筆者認(rèn)為脾胃素虛，六淫、七情、飲食等致胃腸寒熱失調(diào)，痰瘀凝著而變生息肉，病位主要在胃腸，涉及肝脾；日久陰津虧耗，邪毒內(nèi)結(jié)是其癌變的病理轉(zhuǎn)機(jī)；治宜虛實(shí)兼顧，寒溫并調(diào)。

2 烏梅丸與大腸息肉的方證相應(yīng)

烏梅丸在《傷寒論》原書主治“蛔厥”及“久下利”，由烏梅、附子、桂枝、細(xì)辛、川椒、黃連、黃柏、當(dāng)歸、黨參等藥物組成，此方酸甘苦辛合法，寒熱并用，雜味相投，配伍獨(dú)特，后世推為厥陰病主方?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“厥陰者，陰盡陽生之臟，與少陽為表里者也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯(cuò)雜，寒熱混淆也?！必赎幉∧颂幤⑼陵柼摚摵畠?nèi)生，陰寒不化與肝風(fēng)膽木相火之氣上沖共同形成的寒熱錯(cuò)雜證。筆者強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用烏梅丸需緊繞“陰陽不調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜”之病機(jī)。劉芳[9]研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸現(xiàn)代運(yùn)用以寒熱錯(cuò)雜證最多見，頻率高于其他證候，也可用于脾胃或脾腎虛寒和肝脾或肝胃不調(diào)證，常見大便溏瀉、脘腹疼痛、食欲不振、煩躁、嘔惡、神疲乏力等。大腸息肉多脾氣自虛，感受外邪，如喜冷食、貪涼氣等，氣虛及陽，久病引起正氣受損，易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜之證，臨證可見納呆、早飽、反酸，腹脹和或腹痛、腸鳴、便秘或大便不成形等。《傷寒論》“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”，這與烏梅丸的病機(jī)及主證特點(diǎn)不謀而合，“有是證，用是方”，故臨床上，筆者常以烏梅丸為基本方調(diào)治大腸息肉，如此方證相應(yīng)，常獲桴鼓之效。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 已病防變，從脾著手，兼以疏肝

大腸息肉患者，有家族史、多發(fā)性、病理為腺瘤均是復(fù)發(fā)、癌變的高危因素。因此，臨床上“治未病”思想貫穿了大腸息肉治療始終，已病防變是其重中之重。

筆者常從健運(yùn)中焦脾胃為基礎(chǔ)，兼攻邪防變，寓瀉于補(bǔ)之中?！镀⑽刚摗吩啤皟?nèi)傷脾胃，百病始生”，脾胃氣盛，則正氣強(qiáng)，機(jī)體不易受邪。大腸息肉患者多素體脾胃虛弱，“脾主升清，胃主降濁”，一方面，脾病不能“為胃行其津液” ，使胃中濕濁、宿食停滯，陰津耗傷，化燥生熱，熱性炎上，則胃之腐熟及降濁功能異常，表現(xiàn)為濁陰不降，胃氣逆上，產(chǎn)生納呆、噯氣、嘔呃等癥狀；另一方面，脾虛宜生濕生寒，寒性趨下，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，胃腸相通，疾病相連，則小腸泌別清濁及大腸傳導(dǎo)功能失職，濁物不能外排，留于體內(nèi)形成痰濁，傷絡(luò)成瘀，久之痰瘀凝著而變生息肉。脾胃位于中焦，傳化精微以溉四旁，為氣機(jī)之樞紐。氣機(jī)升降失調(diào)影響機(jī)體臟腑功能發(fā)揮，累及肝臟，肝失疏泄，木不疏土，進(jìn)一步加重了脾胃升降失司。如此惡性循環(huán)，息肉反復(fù)生發(fā)。“脾主為衛(wèi)，使之迎糧”，脾具有抗邪的作用；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，脾乃疾病傳變的癥結(jié)所在。因此，筆者首重健脾，臨證運(yùn)用烏梅丸時(shí)，常輔以炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁等健脾益氣之品?！巴两∫怨嗨呐裕撝尾煌a(bǔ)中”，尤其對(duì)于內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后初期患者，因正氣損傷，更宜兼調(diào)運(yùn)脾胃。如此從脾著手，胃腸一體，脾健胃和則腸道濕滯盡除；脾旺則不易受邪，御邪力增則不易癌變。

氣機(jī)郁滯是腸息肉病變的并發(fā)因素之一。肝失條達(dá)，脾胃首當(dāng)其沖，肝氣橫逆，影響脾胃，克脾則瀉，犯胃則吐，出現(xiàn)胃腹脹滿，噯氣吞酸，或胃痛、吐涎沫、腹瀉、畏寒等癥狀。故筆者推崇仲景瀉肝安胃法，重視疏理氣機(jī)，常用醋柴胡、陳皮、川芎、香附、佛手、白芍等疏肝健脾，和胃順氣。臨證見肝郁化火者，常加用焦梔子、牡丹皮等調(diào)達(dá)肝木；中焦寒象明顯者常加用紫蘇梗、炮姜等溫中止痛。

3.2 分期論治，循序漸進(jìn)，主次突出

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的突飛猛進(jìn)，大腸息肉檢出率逐步增加。目前，大腸息肉主要采用內(nèi)鏡下治療，其主要并發(fā)癥是出血和腸穿孔。據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)鏡摘除術(shù)后出血率約為1.6%～8.2%[10]。術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生時(shí)間不同，也可能發(fā)生于出院后，因此，預(yù)防遲發(fā)性出血很重要。

筆者辨治多發(fā)性大腸息肉以烏梅丸加減時(shí)，強(qiáng)調(diào)分期論治，循序漸進(jìn)，用藥有側(cè)重。對(duì)于多發(fā)性大腸息肉內(nèi)鏡治療后早期，尤其半個(gè)月內(nèi)，常加用炒黃芩、仙鶴草、地榆炭、側(cè)柏炭涼血止血之品，并佐以炙黃芪、炒白術(shù)、山藥等益氣健脾。若鏡檢示腸黏膜糜爛或潰瘍伴黏液膿血便者，常加用炒黃芩、敗醬草、白頭翁、六月雪等；腸黏膜充血水腫者，常加用防己、連翹、漏蘆、土茯苓等清熱解毒消腫。后期則以防治息肉復(fù)發(fā)及癌變?yōu)橹?，適當(dāng)予以活血化瘀，破血消癥之品，如五靈脂、生蒲黃、三棱、莪術(shù)等。臨證見便秘，腹部脹滿者，加檳榔、枳殼、全瓜蔞行氣除脹通便。胃脘嘈雜、口干、舌紅者，輔以生地黃、天冬、麥冬、天花粉等養(yǎng)陰生津。若病理結(jié)果為腺瘤性息肉，尤其鋸齒狀，有家族性病史者，常加用蟲類藥物，如蜈蚣、全蝎、穿山甲等攻毒散結(jié)；同時(shí)適當(dāng)增加抗復(fù)發(fā)及癌變藥物劑量，延長服藥療程，并定期復(fù)查腸鏡。如此因病變證機(jī)輕重而增減，臨證用藥及劑量隨機(jī)應(yīng)變，循序漸進(jìn)，主次突出方能收獲良效。

3.3 活用烏梅，注重寒熱，微調(diào)平衡

《本草求真》曰：“烏梅，酸澀而溫，入肺則收，入腸則澀……入于死肌、惡肉則除，刺入肉中則拔?！惫琢值萚11]運(yùn)用烏梅肉散消鼻息肉臨床療效確切，可見，烏梅具有消除息肉作用。烏梅作為烏梅丸君藥，臨證時(shí)尤重烏梅的用量及制法?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”，烏梅每從15 g起，多至50 g。筆者認(rèn)為烏梅量少偏于收斂澀腸，可止泄瀉；量大則生津潤燥力強(qiáng)，可增液行舟，有通便之功。炮制方法可以影響中藥的性味功能，烏梅醋制能引藥入肝經(jīng)，增強(qiáng)其酸斂止瀉、理氣止痛作用，炒炭則其止血力專。唐代《備急千金要方》最早記載了蜜制烏梅[12]，蜜制能甘潤通便；宋代《太平圣惠方》首倡鹽制烏梅，認(rèn)為鹽制能增強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)功效，隨著古今炮制演變，現(xiàn)代臨床僅有醋制、炒炭[13]。因此，臨床上，巧妙運(yùn)用配伍來協(xié)同烏梅發(fā)揮功效，常輔少量蜂蜜，助其潤腸通便；多佐鹽制或咸味藥物如鱉甲、生牡蠣等，襄其軟堅(jiān)散結(jié)之功。如此精磨細(xì)琢，方能力專效宏。

烏梅丸雖為寒熱平調(diào)、虛實(shí)兼顧之劑，但臨床運(yùn)用其調(diào)治大腸息肉有頗多加減變化。臨證時(shí)，必須根據(jù)患者癥狀，遵循辨證原則，選藥用量上分清寒熱主次，合理調(diào)整寒熱藥用量。如舌紅、苔黃，熱重者，則重用黃連、黃柏等苦寒藥物，酌情減少辛溫之品；若舌淡、苔水滑、怕冷、脈沉，寒重者，可加大附子、干姜、川椒等辛熱藥物劑量，減少寒涼藥物使用。例如，對(duì)于肝郁化火，上熱下寒所致的噯氣、反酸、怕冷等，筆者喜伍以左金丸，卻不拘泥于丹溪黃連、吳茱萸6∶1之比例，而是根據(jù)臨床寒熱關(guān)系進(jìn)行微調(diào)，寒重于熱者，吳茱萸5 g，配黃連2 g；熱重于寒者，黃連5 g，配吳茱萸3 g。即使有時(shí)臨床熱象不顯，也常用溫?zé)崴幣湟陨僭S寒涼藥，一來反佐從治；二來可苦瀉相火，以防相火妄動(dòng)；有時(shí)寒象不顯，常用苦寒藥伍以少量溫?zé)嶂?，不僅以防格拒，而且能安中溫胃，避免苦寒?dāng)∥?。根?jù)患者癥狀，合理辨證寒熱二者關(guān)系，選藥定量時(shí)把握好寒熱藥比例關(guān)系，若主次顛倒則會(huì)影響其治療效果。如此靈活機(jī)動(dòng)地運(yùn)用烏梅丸，微調(diào)寒熱平衡，才能使大腸息肉患者體內(nèi)達(dá)到一個(gè)相對(duì)“陰平陽秘”的狀態(tài)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，55歲，2010年6月因大便帶血至某醫(yī)院查腸鏡：直、乙狀結(jié)腸癌。病理：(1)結(jié)腸10～18 cm：腺癌Ⅱ級(jí)；(2)橫結(jié)腸前下方：管狀腺瘤，灶性腺體異型增生Ⅰ～Ⅱ級(jí)。6月22日行FOLFOX方案新輔助化療1次，并于7月2日行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后病理：直腸潰瘍型中低分化腺癌，侵及漿膜；上下切緣未見癌侵犯；直腸系膜淋巴結(jié)0/7未見癌轉(zhuǎn)移。后行6周期FOLFOX靜脈化療。2011年7月14日初診：大便黏，不成形，日行3～4次，伴有腸鳴，矢氣多，畏寒怕冷，困乏少力，納食少，夜寐差，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)弦。腸鏡：結(jié)直腸多發(fā)性息肉?；颊吣c癌術(shù)后化療后，伴多發(fā)性腸息肉，陽氣不足，脾虛不運(yùn)，腸腑濕熱未清，辨為脾虛濕熱、寒熱錯(cuò)雜，治以健脾化濕、寒溫并調(diào)。方選烏梅丸加減，處方：制附子先煎5 g、黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)芍各15 g、山藥15 g、煨木香6 g、醋柴胡6 g、陳皮6 g、炒防風(fēng)10 g、黃連3 g、醋烏梅20 g、淡干姜5 g、細(xì)辛3 g、川椒5 g、淡黃柏10 g、白蔻仁后下10 g、酸棗仁30 g、焦楂曲各12 g、炙甘草5 g，14劑，每天1劑，水煎服。

2011年7月28日二診：大便基本成形，唯次數(shù)多，腸鳴不顯，納食增，睡眠較前改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)。再擬溫中健脾，養(yǎng)胃消癥，原方制附子增至10 g，烏梅增至25 g，加吳茱萸3 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、石見穿30 g，14劑。后一直堅(jiān)持在門診以烏梅丸加減調(diào)治。

2012年7月12日就診：仍有輕微畏寒，前幾日腸鏡檢查后，腹部偶有隱痛，納寐尚可，大便基本正常。舌質(zhì)淡，有齒痕，苔薄，脈細(xì)弱。腸鏡：(1)直腸癌術(shù)后炎；(2)橫結(jié)腸息肉0.4 cm×0.5 cm。擬健脾益氣，溫中止痛。仍選烏梅丸加減，處方：炙黃芪30 g、黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)芍各15 g、山藥20 g、制附子先煎10 g、淡干姜5 g、細(xì)辛3 g、烏梅炭30 g、川椒5 g、三七粉2.5 g、仙鶴草30 g、地榆炭10 g、烏藥10 g、炙甘草5 g，14劑，服用方法同前。

2012年7月26日隨診：畏寒較前好轉(zhuǎn)，腹痛未作，納寐可，大便正常。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)。原方去地榆炭、烏藥，改烏梅炭為醋烏梅，加漏蘆15 g、山慈菇15 g、三棱20 g、莪術(shù)20 g、炮山甲先煎10 g，14劑，加強(qiáng)散結(jié)消癥。后患者復(fù)查腸鏡未見息肉，CT提示腫瘤病情穩(wěn)定?；颊叨嗄甏竽c息肉病向愈，繼續(xù)調(diào)治鞏固之。

按 本案為腸癌術(shù)后伴腸道多發(fā)性腺瘤樣息肉——不典型增生，患者經(jīng)手術(shù)及化療，又再生息肉，后經(jīng)內(nèi)鏡摘除，仍反復(fù)再生，切而不盡，屬高危人群，惶恐再次癌變。屬于脾胃素虛，腸腑痰凝血瘀，寒熱錯(cuò)雜之證。在臨證辨證的基礎(chǔ)上，首選寒溫并調(diào)、虛實(shí)兼顧之烏梅丸化裁。患者怕冷明顯，寒微重于熱，故附子增至10 g，配用干姜；多用醋制烏梅，酸能澀，劑量逐漸增加，如此止瀉消癥力強(qiáng)；腸鏡檢查不久，多使用烏梅炭，能收斂止血。同時(shí)輔以健脾疏肝法，如茯苓、山藥健脾和胃，醋柴胡、炒白術(shù)芍、炒防風(fēng)取痛瀉要方之意，柔肝調(diào)脾；木香開胃調(diào)氣要藥，行三焦之氣，暢腸胃之滯。補(bǔ)益之時(shí)也不忘祛邪，加用三棱、莪術(shù)破血消癥，仙鶴草、山慈菇、炮山甲化痰散結(jié)，增強(qiáng)消息肉、抗癌變之功。全方辛熱苦寒，溫清并行，收中有散，補(bǔ)瀉兼施，共奏順接陰陽、平調(diào)寒熱之效。

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(本文編輯： 董歷華)

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2014100)

210029 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院[鐘玲玲(碩士研究生)、舒鵬]

鐘玲玲(1991- )，女，2014級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：臨床腫瘤學(xué)。E-mail：zhonglingling96@163.com

舒鵬(1970- )，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：臨床腫瘤學(xué)。E-mail：shupengsp@163.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.034

2016-03-22)