王丹 鄭舞

·名醫(yī)心鑒·

楊金坤教授治療胰腺癌四法

王丹 鄭舞

胰腺癌是一種預(yù)后不良的惡性腫瘤，其發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。楊金坤教授根據(jù)多年臨床治療觀察，分析胰腺癌患者的發(fā)病及體質(zhì)狀態(tài)等規(guī)律，發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者多存在脾虛、痰結(jié)阻滯、濕熱內(nèi)結(jié)等病機(jī)特點(diǎn)，綜合采用健脾益氣、化痰散結(jié)、清熱攻毒、化濕理氣四法治療胰腺癌，使患者獲得了較好的臨床療效，提高了生活質(zhì)量，生存期明顯延長(zhǎng)。

楊金坤； 胰腺癌； 治療經(jīng)驗(yàn)

胰腺癌是一種預(yù)后不良的惡性腫瘤，在中國(guó)近十年來(lái)胰腺癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第6～7位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌的死亡率與發(fā)病率比例為0.99∶1，中位生存時(shí)間為3～5個(gè)月，1年生存率<10%[1-2]。由于復(fù)雜的解剖位置以及病理特點(diǎn)導(dǎo)致胰腺癌的診斷治療效果不盡如人意。楊金坤教授，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腫瘤學(xué)學(xué)科帶頭人，臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院客座教授。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，上海市中醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員。楊師從事腫瘤臨床工作近40年，在中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療消化道惡性腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富，近年來(lái)又在胰腺癌的治療領(lǐng)域有所拓展積累。楊師根據(jù)胰腺癌患者的發(fā)病及體質(zhì)狀態(tài)等規(guī)律分析，緊抓病機(jī)，認(rèn)為患者多存在脾虛、痰結(jié)、濕熱互結(jié)等病機(jī)狀態(tài)共存，綜合采用健脾益氣、化痰散結(jié)、清熱攻毒、化濕理氣四法治療胰腺癌，使患者獲得了較好的臨床療效，提高了生活質(zhì)量，生存期得到明顯延長(zhǎng)[3]。筆者有幸跟隨楊師抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊師治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)作一梳理歸納，以饗同道。

1 治則治法

1.1 益氣健脾

胰腺位于中焦，是運(yùn)化水谷精微，通調(diào)上下的重要器官。因中醫(yī)理論中沒(méi)有胰臟，而將其功能多以脾臟來(lái)闡述，故常云“脾主運(yùn)化，脾主升清降濁”。王肯堂在《醫(yī)學(xué)津梁》中載有“五臟之有脾胃，猶五行之有土也。五行無(wú)土不能成五行，五臟無(wú)脾胃不能資五臟。脾胃者，五臟之本也，飲食入脾胃而精氣行”。胰腺發(fā)生癌腫時(shí)，其運(yùn)化功能受損，患者常表現(xiàn)為納差、疲乏、消瘦、腹脹、腹瀉等脾虛癥狀，如果不及時(shí)糾正治療，病情將快速進(jìn)展。故楊師以健脾益氣為第一法則，先使患者脾氣健運(yùn)，水液通調(diào)，元?dú)庠鲞M(jìn)，再予后續(xù)祛邪治療。常用方藥有黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、太子參等，其中黨參、白術(shù)、茯苓源自四君子湯，有健脾益氣之意。若遇患者陰虛內(nèi)熱較重，楊師則以黃芪、太子參代之，健脾益氣養(yǎng)陰。楊師認(rèn)為脾虛是胰腺癌發(fā)生發(fā)展的機(jī)體潛在因素，是疾病之本，固護(hù)正氣是治療的要點(diǎn)，這與腫瘤科治療消化道腫瘤主張扶正祛邪的學(xué)術(shù)思想一脈相承。腫瘤科近年來(lái)以健脾法為主旨治療胰腺癌，觀察發(fā)現(xiàn)能降低放化療所造成的不良反應(yīng)，改善患者生存狀況，并延長(zhǎng)生存期[3]。

1.2 化痰散結(jié)

楊師結(jié)合多年臨床觀察，認(rèn)為胰腺癌患者多因嗜食甜膩、膏脂飲食而導(dǎo)致濕濁聚集中焦不化，日久煉液成痰，痰聚不散成為痰結(jié)，繼而形成癌腫，其癌腫的病理基礎(chǔ)是痰，故祛邪時(shí)緊抓痰結(jié)病機(jī)，用化痰散結(jié)法治療。中醫(yī)學(xué)中亦有“百病皆由痰作祟”一說(shuō)，痰不僅是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物。近年來(lái)有多位醫(yī)家采用從痰論治惡性腫瘤，均取得較好療效[4-5]。楊師抓住痰這一癌腫主因，施以化痰散結(jié)之法，抑制癌腫生長(zhǎng)，常用藥物有姜半夏、制膽南星、生牡蠣、夏枯草、白芥子、萊菔子、蛇六谷等。半夏，辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰，止嘔散結(jié)?！端幮哉摗分^其：“消痰涎，開(kāi)胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)?！睏顜熓褂媒胂?，不僅加強(qiáng)半夏止嘔降逆作用，還增強(qiáng)了溫化寒痰的作用。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！焙笫缹⑵渥鳛橹翁碉嫴≈蠓?。因痰結(jié)凝滯于臟，屬陰邪，宜以溫散化痰藥治之。天南星，苦、辛、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有化痰散結(jié)、祛風(fēng)止痙通絡(luò)之效，是化痰要藥，可以協(xié)同半夏，增強(qiáng)其化痰散結(jié)之效。生牡蠣、夏枯草是楊師常用化痰藥對(duì)；生牡蠣，咸，微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，功效：軟堅(jiān)散結(jié)、平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神；夏枯草，辛、苦，寒，歸肝、膽經(jīng)，功效：清熱瀉火、散結(jié)消腫、明目。兩藥合用化痰散結(jié)之功倍增，并能佐制半夏、膽南星剛燥之性，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者尤為適宜。白芥子，《本草新編》載其：味辛，氣溫，無(wú)毒……能去冷氣，安五臟，逐膜膈之痰，辟鬼祟之氣。對(duì)處于膜膈之間的胰腺，白芥子以溫陽(yáng)化痰之功，散結(jié)祛邪。蛇六谷，辛、溫，有毒，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有化痰散積、行瘀消腫之功，因其有毒，需先煎2小時(shí)服用，楊師常將其用于病情進(jìn)展或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者。

1.3 清熱攻毒

痰結(jié)積于中焦，日久易化熱，痰火互結(jié)，流竄為患，侵?jǐn)_后腹膜，易致腰背部疼痛，得溫亦不減；侵?jǐn)_于上，可致胃脘嘈雜，噯腐吞酸，口干喜飲；侵?jǐn)_于前，常見(jiàn)腹痛腹脹，大便秘結(jié)。對(duì)此，楊師常用清熱攻毒之法，祛邪外出，主要藥物有：紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤、芙蓉葉、馬蘭根。紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤合而組成腫瘤科常用抗腫瘤小復(fù)方——四藤方，四種藥物均能清熱解毒，并有一定的通經(jīng)止痛作用?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，上述四藥具有抗腫瘤及抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用[6-7]。芙蓉葉，性涼，具有清熱解毒、活血消腫的功效。李時(shí)珍謂其治癰腫之功，殊有神效。對(duì)于胰腺癌腹中癌腫疼痛，牽及后背者尤適。馬蘭根，性平，功能清熱解毒，利尿。因馬蘭根有利尿退黃的作用，楊師常用其治療胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，或有膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。

1.4 化濕理氣

胰腺癌患者因手術(shù)或癌腫侵犯，多有胰腺外分泌功能不全的影響因素存在，飲食不馨，食谷難消，腹脹、腹瀉較為常見(jiàn)。根據(jù)中醫(yī)辨證，屬脾虛濕盛，氣滯阻遏之證，故以化濕理氣法治之。楊師認(rèn)為濕濁需盡快化除，否則濕邪進(jìn)一步影響運(yùn)化，使脾虛更甚；另一方面，濕濁還易凝結(jié)成痰，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展?；瘽裢瑫r(shí)，配合理氣藥物，使中焦通調(diào)暢達(dá)，也可助脾運(yùn)化恢復(fù)。常用藥物有：青皮、陳皮、石韋、香附、茶樹(shù)根、赤石脂、白芍。青皮、陳皮化濕理氣助運(yùn)，楊師用量較輕，常用5 g，以免破氣傷陰。石韋、香附為楊師的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，楊師認(rèn)為其化濕理氣之功對(duì)于消化道腫瘤最為適宜。石韋化濕、香附理氣，一動(dòng)一靜相互配合，對(duì)于中下焦?jié)駶釟鉁?，藥到顯效。另外，現(xiàn)代研究亦表明，石韋還有一定抗腫瘤及升高白細(xì)胞作用[8]。茶樹(shù)根，清熱化濁，常用于降血脂的治療，楊師認(rèn)為胰腺癌患者多有嗜食膏脂類食物的習(xí)慣，故常用茶樹(shù)根清濕熱化濁。赤石脂、白芍亦為楊師臨床使用的特色藥對(duì)，楊師常用其治療有腸道黏連及腸腑不通的患者，認(rèn)為其具有化濕理氣、祛濁解痙、防治腸黏連的作用。此外，楊師在治療的同時(shí)，也不忘使用烏梅、谷麥芽等增進(jìn)患者胃納、促進(jìn)消化等藥物，以改善患者的飲食狀態(tài)。

2 驗(yàn)案舉隅

患者，男，57歲，14年7月1日初診。患者主訴：納差，右腹疼痛半年?？滔拢荷衿７α?，右腹部時(shí)有作痛，壓痛(+)，大便3～4日一行，鞏膜不黃，舌嫩紅苔薄膩，脈細(xì)。病史：14年4月5日于上海腫瘤醫(yī)院行胰體尾切除+脾臟切除+后腹膜淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理：胰腺導(dǎo)管腺癌，中分化，侵潤(rùn)?quán)弲^(qū)(-)，淋巴結(jié)2/8(+)。術(shù)后未行放化療治療。14年6月12日腹部增強(qiáng)CT示：胰腺術(shù)后改變，腹膜后小淋巴結(jié)。胸部CT示：右肺下葉結(jié)節(jié)，腫瘤待排，雙側(cè)氣管內(nèi)結(jié)節(jié)。腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷：胰腺癌。中醫(yī)診斷：腹痛之脾虛痰阻證。治法：益氣健脾，清熱化痰。處方：黨參9 g、生白術(shù)12 g、茯苓9 g、姜半夏9 g、青皮5 g、陳皮5 g、生牡蠣30 g、夏枯草9 g、紅藤30 g、菝葜30 g、藤梨根 30 g、野葡萄藤30 g、赤石脂15 g、白芍15 g、川楝子9 g、桂枝9 g、山茱萸9 g、煅龍骨15 g、谷芽9 g、麥芽9 g，水煎服，200 mL，每天2次。

7月29日復(fù)診：患者自述納食增加，腹痛好轉(zhuǎn)，大便如前，夜寐欠安，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)。處方予上方加石菖蒲30 g、遠(yuǎn)志9 g、川芎9 g，繼服。14年10月9日三診：復(fù)查胸腹部CT均未見(jiàn)異常，腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)?；颊咴V時(shí)有腹中不適，胃納可，大便每日一次，鞏膜不黃，舌淡紅苔薄膩，脈細(xì)。處方：黨參9 g、生白術(shù)12 g、茯苓9 g、姜半夏9 g、青皮5 g、陳皮5 g、生牡蠣30 g、夏枯草9 g、紅藤30 g、菝葜30 g、藤梨根30 g、野葡萄藤30 g、赤石脂15 g、白芍15 g、金錢(qián)草30 g、枳實(shí)9 g、桂枝9 g、山茱萸9 g、煅龍骨15 g、谷芽9 g、麥芽9 g。其后患者每月定期就診復(fù)查，病情穩(wěn)定，至15年10月仍在隨訪治療中。

按 該患者為常見(jiàn)的胰腺導(dǎo)管腺癌術(shù)后病例，因其拒絕放化療等不良反應(yīng)較大的治療，單純使用中藥口服治療，這也更能反映中藥抗腫瘤、抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的療效。楊師治療時(shí)用黨參、生白術(shù)、茯苓健脾益氣，因患者大便欠暢，稍有內(nèi)熱，故用生白術(shù)健脾潤(rùn)燥。姜半夏、生牡蠣、夏枯草化痰散結(jié)；紅藤、菝葜、藤梨根、野葡萄藤清熱攻毒；青陳皮、赤石脂、白芍化濕理氣；川楝子疏肝清熱，桂枝、山茱萸、煅龍骨平調(diào)陰陽(yáng)，谷麥芽開(kāi)胃消食。二診時(shí)，患者納差及腹痛癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，因夜寐欠安，故用石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎化痰活血安神。其后患者病情穩(wěn)定，以上方之意隨證加減治療，療效甚佳。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于惡性程度高，極易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的胰腺癌治療，楊金坤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察積累，抓住胰腺癌患者多存在脾虛、痰結(jié)阻滯、濕熱內(nèi)結(jié)等病機(jī)特點(diǎn)，總結(jié)出健脾益氣、化痰散結(jié)、清熱攻毒、化濕理氣四法，臨證時(shí)緊扣病機(jī)，四法合用，或稍有偏重，隨證加減，每獲良效[3]。同時(shí)，楊師的臨證經(jīng)驗(yàn)也體現(xiàn)出中醫(yī)藥在胰腺癌綜合治療中不可或缺的重要作用，他認(rèn)為對(duì)于病灶已手術(shù)切除的患者，應(yīng)盡早服用中藥，并全程干預(yù)治療；對(duì)于不能手術(shù)的患者，亦可服用中藥治療，在延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量方面都有明顯獲益。

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(本文編輯：韓虹娟)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81302932)；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃——杏林新星計(jì)劃(ZY3-RCPY-2-2028)

200003 上海，中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長(zhǎng)征醫(yī)院中醫(yī)科(王丹)；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤一科(鄭舞)

王丹(1982- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)消化。E-mail：41687819@qq.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.025

2016-03-14)