朱凱媛

論《傷寒論》保胃氣思想及其在風(fēng)濕病中的應(yīng)用

朱凱媛

東漢張仲景所著《傷寒論》一書(shū)十分重視脾胃在人體發(fā)病和辨證診治中的作用，顧護(hù)脾胃的思想和保胃氣的宗旨貫穿于《傷寒論》的辨證論治體系通篇。本文擬從配伍、服法、瘥后、禁忌等多方面對(duì)《傷寒論》保胃氣之學(xué)術(shù)思想進(jìn)行整理歸納，并簡(jiǎn)單列舉后世對(duì)保胃氣學(xué)術(shù)思想的繼承發(fā)展。蔡輝教授將保胃氣學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于風(fēng)濕病治療，取得了令人滿意的效果，因而得出調(diào)理脾胃是風(fēng)濕病的重要治則之一。

傷寒論； 張仲景； 保胃氣； 風(fēng)濕病

何謂胃氣？胃氣者，脾胃之氣也。胃氣理論源于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·平人氣象論》中有論述曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也。人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！庇衷疲骸叭艘运葹楸荆嗜私^水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死。”[1]由此窺見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)胃氣理論已有記載，仲景繼承并發(fā)展了“保胃氣”思想，所著《傷寒論》一書(shū)是“胃氣為本”的杰出典范，不僅在立法用藥上處處以“無(wú)犯胃氣”為原則，更以胃氣的有無(wú)辨證候、察傳變、測(cè)預(yù)后，把胃氣理論具體運(yùn)用到辨證論治中，迄今仍有重要意義，試論如下。

1 開(kāi)創(chuàng)臨證保胃氣之先河

1.1 配伍用藥注重“保胃氣”

《傷寒論》在理法方藥上，方方面面皆以脾胃為本，處處注意保胃藥物的應(yīng)用。在《傷寒論》所記載的112方中，多方反映了其運(yùn)用補(bǔ)益藥扶正以保胃氣的特點(diǎn)，運(yùn)用最多的當(dāng)數(shù)甘草，共有71方(甘草多用炙而不用生，乃取其補(bǔ)養(yǎng)護(hù)胃之性)，其次是大棗，共有40方，生姜、大棗二者同用共計(jì)37方，生姜、大棗、甘草三者共用有31方。因甘草、大棗二藥皆入脾胃之經(jīng)，其味甘平，均有補(bǔ)益脾胃，緩和藥性之功，因此用之最多[2]。如表證用之，當(dāng)奏扶正祛邪之功，譬如桂枝湯用甘草、大棗；而里證用之又可以助脾胃、充谷氣，十棗湯中多為峻猛之藥，加大棗為緩藥毒性、培土祛邪；另外，半表半里的小柴胡湯、表里同病的當(dāng)歸四逆湯、寒熱錯(cuò)雜的半夏瀉心湯及虛實(shí)并見(jiàn)的旋覆代赭湯，皆用到甘草、大棗配伍。不同的方劑中甘草、大棗所起作用各有偏重，但終極目標(biāo)一致，皆為保胃氣。

1.2 融“保胃氣”于八法之中

《傷寒論》六經(jīng)病證治則中包含有祛邪、扶正兩方面，在具體運(yùn)用過(guò)程中，還包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法。張仲景在八法中，也不忘“保胃氣”：如汗法用桂枝湯，扶助衛(wèi)陽(yáng)以發(fā)散風(fēng)寒，以桂枝辛溫通陽(yáng)，配生姜之辛以祛邪于外，芍藥斂陰配大棗之甘，滋營(yíng)陰之弱，甘草和中補(bǔ)虛、保護(hù)胃氣，共奏解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功；吐法用瓜蒂散，方后語(yǔ)“不吐者，少少加。得快吐，乃止”“諸亡血虛家，不可與瓜蒂散”；下法用調(diào)胃承氣湯，甘草和中緩急，合大黃、芒硝，既瀉胃腸燥熱，又軟堅(jiān)通便不傷胃氣；和法用小柴胡湯，用柴胡、黃芩解少陽(yáng)半表半里之邪，以半夏、生姜調(diào)理胃氣，甘草、大棗、人參益氣和中；溫法用理中湯，溫中散寒，補(bǔ)脾益胃，方用人參益氣，干姜扶陽(yáng)，配白術(shù)以燥濕健脾，炙甘草補(bǔ)中，以強(qiáng)胃氣；清法用白虎湯，石膏、知母清陽(yáng)明熱盛，使邪氣去而胃津得復(fù)，因苦寒清熱藥易傷胃氣，加甘草、粳米以調(diào)補(bǔ)胃氣；消法用厚樸生姜半夏甘草人參湯，人參、甘草可補(bǔ)脾益胃；補(bǔ)法用小建中湯，用大棗、甘草、人參補(bǔ)益氣血、溫中健脾、補(bǔ)中益氣?？梢?jiàn)八法中皆含“保胃氣”之旨，扶正與祛邪是“保胃氣”中的兩條路徑，在應(yīng)用過(guò)程中二者經(jīng)常同施[3]。

1.3 匯“保胃氣”于服法之中

仲景不僅重視以藥物“保胃氣”，在服藥方法上亦可體會(huì)到仲景用藥之妙、立意之深?！秱摗贩胶笞⒚鬣ㄖ嗟墓灿?jì)4方，為桂枝湯、三物白湯、十棗湯和理中湯。對(duì)桂枝湯的服法說(shuō)明為“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”[4]，藥后服粥既可助汗源，鼓汗外出，又溫養(yǎng)脾胃之氣，防止汗后傷正；服三物白散時(shí)“以白飲和服”和“不利，進(jìn)熱粥一杯；利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯”[4]是為了用白米湯緩和巴豆的毒性，以顧護(hù)胃氣，同時(shí)加強(qiáng)或抑制瀉下之效，用熱粥或冷粥進(jìn)行調(diào)節(jié)，兩者目的皆為借水谷之力保胃氣，存津液；服用十棗湯“得快下后，糜粥自養(yǎng)”[4]則強(qiáng)調(diào)中病即止，借糜粥養(yǎng)護(hù)正氣，使邪去正不傷，是以補(bǔ)養(yǎng)正氣，防止峻藥毒性傷胃；而在理中湯后“飲熱粥一升許”[4]則有利于中陽(yáng)恢復(fù)。藥粥并用法的核心是重視和固護(hù)脾胃，人體在疾病過(guò)程中耗費(fèi)了物質(zhì)，這不僅要依靠脾胃的化生來(lái)補(bǔ)充，而且服用藥物的同時(shí)還需要中焦受氣取汁才能充分發(fā)揮其療效，因此維護(hù)脾胃的正常運(yùn)作十分重要。藥粥并用的另一個(gè)意義在于存津液，仲景非常重視存護(hù)津液，在治療疾病時(shí)或直接補(bǔ)充不足的津液，或急下以存津液[5]。

另外大承氣湯云“分溫再服，得下，余勿服”；桅子豉湯后有“得吐者，止后服”，皆意在中病即止，不可過(guò)伐，以保胃氣。在用藥適度上面，需要依據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱來(lái)增減藥量，如三物白散中云“強(qiáng)人半錢匕，咸者減之”[4]，強(qiáng)調(diào)了服藥應(yīng)依據(jù)病情輕重緩急，以防太過(guò)，損傷胃氣。

1.4 立禁忌諸法皆重“保胃氣”

《傷寒論》策立各項(xiàng)治療禁忌的目的之一就在于防傷胃氣。《傷寒論》中首立“無(wú)犯胃氣”之禁忌，又立六經(jīng)病之禁忌，再立方證之禁忌。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”[4]，指出在服藥期的飲食禁忌，重在強(qiáng)調(diào)飲食不當(dāng)可損傷脾胃正氣，而適宜的飲食則利于培養(yǎng)正氣，利于病體早日康復(fù)?！胺灿梦ψ訙?，病人舊微溏者，不可與服之”提示在長(zhǎng)期便溏患者中應(yīng)慎用苦寒之品，以防更損中陽(yáng)?！疤帪椴?，脈弱……設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”[4]，說(shuō)明脾氣虛弱者，積滯易動(dòng)，也不可過(guò)用苦寒之品，以免戕伐脾胃之氣。另外，在某些具體方證后仲景也設(shè)立治禁，例如“嘔家不可用建中湯”[4]等。

1.5 愈后調(diào)養(yǎng)各法之“保胃氣”

胃氣盈虧存亡與疾患之發(fā)生發(fā)展及預(yù)后關(guān)系密切，張仲景不僅以脾胃之盛衰辨證候、立治則、定方藥，還憑借審察脾胃之虛實(shí)強(qiáng)弱，來(lái)斷預(yù)后兇吉，由衰而盛則正氣復(fù)，病向愈；由盛而衰則正氣衰敗，愈后危[6]?！秱摗防^承并發(fā)展了《素問(wèn)·熱論》“病熱少愈，食肉則復(fù)，多食則遺，此其禁也”[1]，在其中立專篇討論瘥后勞復(fù)問(wèn)題，如“……凡厥利者，當(dāng)不能食。今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈”“……腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此名除中，必死”[4]。上述條文均為病至厥陰，乃六經(jīng)傳變最危重階段，正邪氣相爭(zhēng)成敗關(guān)鍵就在于脾胃之氣是否存亡，前者察飲食狀況，可知胃氣尚存，斷為必愈；后者見(jiàn)腹中冷，當(dāng)不能食，則為胃氣衰敗，故為必死之相。

病愈后脾胃氣尚弱，更需保胃氣，如理中湯可治“大病差后下，喜唾，久不了了”；竹葉石膏湯可治“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐”；枳實(shí)梔子豉湯可治“大病瘥后，勞復(fù)”[4]。仲景在瘥后調(diào)理中運(yùn)用溫、補(bǔ)、清、和各法，以邪正盛衰為據(jù)，正虛者予以扶正，邪盛者予以祛邪，皆在保胃氣。

2 奠定后世脾胃學(xué)說(shuō)之基礎(chǔ)

《古今醫(yī)統(tǒng)》一書(shū)認(rèn)為：“漢張仲景著《傷寒論》，專以外感為法，中顧盼脾胃元?dú)庵兀泪t(yī)鮮有知之者。”[7]仲景闡述的脾胃觀點(diǎn)不但將《內(nèi)經(jīng)》確立的脾胃理論創(chuàng)造性地運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，而且對(duì)后代影響深遠(yuǎn)，對(duì)后世脾胃學(xué)說(shuō)的運(yùn)用拓展起到了承前啟后的作用[3]。后世眾多醫(yī)家在各個(gè)方面補(bǔ)充完善著“保胃氣”法則[2]，其中以李杲的溫陽(yáng)升脾說(shuō)、葉天士的滋陰降胃說(shuō)、黃元御的重土崇陽(yáng)說(shuō)最為突出，另外還有王汝言的脾陰說(shuō)和李中梓的脾為后天之本等。

李東垣繼承發(fā)展了仲景保胃氣學(xué)術(shù)思想，提出“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，能滋養(yǎng)元?dú)狻盵8]，寫(xiě)《脾胃論》創(chuàng)立升發(fā)脾陽(yáng)之說(shuō)。東垣反復(fù)論述了“氣”是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和源泉，“氣”之不足，多由脾胃損傷所致，脾胃乃元?dú)庵?，元?dú)馐墙】抵尽Ｔ谥委熒现貙?duì)脾胃升陽(yáng)益氣藥物的運(yùn)用和處方，其所創(chuàng)造的補(bǔ)中益氣湯，是這一思想的代表方。

溫病大家葉天士亦重視脾胃，創(chuàng)立了“養(yǎng)胃陰”學(xué)說(shuō)，進(jìn)一步補(bǔ)充了“保胃氣”法則。葉天士明確指出“胃為陽(yáng)明之土，非陰柔不肯協(xié)和”，在治療上創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰法:如甘涼濡潤(rùn)法，藥用沙參、麥冬、生地黃、玉竹等；甘緩益胃法，藥用白扁豆、薏苡仁、山藥、茯苓等；酸甘斂陰法，藥用烏梅、五味子、甘草等以及清養(yǎng)悅胃法，藥用荷葉、香豉、廣陳皮、麥芽等[9]。

黃元御認(rèn)為“瀉水補(bǔ)火、抑陰扶陽(yáng)”，可使“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”，從而治愈疾病?！氨Ｎ笟狻笔瞧渲赝脸珀?yáng)思想的高度概括。黃元御善用氣化學(xué)說(shuō)來(lái)闡釋中氣，臨證重視中氣，扶助陽(yáng)氣，但不違背辨證論治精神，多以陽(yáng)衰土濕、水寒木郁為法則來(lái)論治內(nèi)傷雜病，察中氣盛衰以判斷疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，用藥喜溫?zé)釔嚎嗪?，重視扶?yáng)抑陰、健脾和胃、培土泄水等[10]。在黃元御代表作《四圣心源》中，善用桂枝、甘草、人參、茯苓、芍藥、干姜，立方遣藥師仲景之方意而多靈活化裁，頗多自出機(jī)抒處。

3 保胃氣在風(fēng)濕病治療中的應(yīng)用

風(fēng)濕病屬中醫(yī)痹證范疇，臨床以“病因多端，病情復(fù)雜，疑似難辨，寒熱兼挾，虛實(shí)互見(jiàn)，病情遷延，棘手難治”為特點(diǎn)。補(bǔ)土派代表醫(yī)家李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，在痹病方面，李杲認(rèn)為脾胃虛弱是痹病發(fā)生之關(guān)鍵，突出了從脾胃論治的學(xué)術(shù)思想。而葉天士則認(rèn)為“陽(yáng)明者，五臟六腑之?！?yáng)明不治，則氣血不榮，十二經(jīng)絡(luò)無(wú)所稟受而不用矣……法當(dāng)大補(bǔ)陽(yáng)明氣血，不與風(fēng)寒濕所致痹者同治”。他認(rèn)為痹病的形成，多因脾胃氣血虛虧，或病變?nèi)站?，正虛邪戀以致氣血兩虛，治?dāng)健脾益胃，補(bǔ)益氣血，故有“飲食增而津血旺，以致充血生精而復(fù)其真元之不足”之說(shuō)[11]。喻嘉言也認(rèn)為“故治絡(luò)病者，須知保護(hù)胃氣，勿犯中宮；角藥當(dāng)曉循經(jīng)入絡(luò)，漸次達(dá)及陽(yáng)明”[12]。因此在痹病的治療中，顧護(hù)脾胃，提高機(jī)體正氣，不容忽視。

蔡輝教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)中也體會(huì)到治療風(fēng)濕病補(bǔ)益脾胃的重要性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)痹病范疇，臨床上除一般的關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)如關(guān)節(jié)腫脹、疼痛外，還常見(jiàn)氣血生化乏源之癥如四肢乏力、肌肉消瘦，甚則肢體萎弱等，以及脾濕不運(yùn)、胃失和降之胃脘痞滿、食少納呆、大便溏泄等表現(xiàn)。這因?yàn)槠⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾主四肢肌肉，脾胃氣虛可致四肢肌肉失于濡養(yǎng)，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，使正氣虛弱，驅(qū)邪無(wú)力，病情纏綿，而且脾虛會(huì)導(dǎo)致濕痰內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)，甚至化毒，使關(guān)節(jié)癥狀加重；二則目前治療痹病的中藥方劑大多為苦燥之品，易礙胃?jìng)?；三則在治療過(guò)程中出現(xiàn)胃脘脹痛、惡心噯氣、食欲減退，甚至大便隱血等癥狀，探究其因，多為常年服用損傷脾胃的西藥，例如非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素和慢作用藥等。因此蔡輝教授在遣方用藥上活動(dòng)期偏重于治標(biāo)，針對(duì)脾胃運(yùn)化失司，濕聚為痰，留駐關(guān)節(jié)之證，常用健脾燥濕法，配以祛風(fēng)清熱散寒，常用薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、木香、茯苓、陳皮等，一方面祛除痰濕，另一方面保護(hù)胃黏膜不受辛烈藥物的損傷；在緩解期常偏重于治本，善用補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)血法，常用黨參、白術(shù)、黃精、玉竹、白扁豆、山藥、桂枝、黃芪等藥物。

干燥綜合征歸屬于中醫(yī)的燥痹，系燥邪損傷機(jī)體的精、津、液、血、髓而致汗、液、淚、唾、尿等陰液代謝物虧虛，使四肢、百骸、九竅、肌腠失其濡養(yǎng)，甚則痰瘀痹阻、經(jīng)脈不通致機(jī)體的多系統(tǒng)、多臟器損害。吳鞠通指出:“陰液受傷，不待言矣，故云當(dāng)復(fù)其陰，此陰指胃陰而言，蓋十二經(jīng)皆稟氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)也，欲復(fù)其陰，非甘涼不用?！盵13]因此蔡輝教授在治療干燥綜合征患者時(shí)多選用甘寒清潤(rùn)養(yǎng)胃之品，常用藥物有沙參、麥冬、天冬、石斛、白芍、瓜萎等。但在治療時(shí)也不是一味養(yǎng)陰，而是注意清其燥熱，常用菊花、蒲公英、桑葉，因燥熱不清，大劑養(yǎng)陰則亦斂邪，補(bǔ)陰潤(rùn)燥的同時(shí)，需注意不過(guò)用寒涼滋膩之品，以防損傷胃氣，防礙脾運(yùn)，遏制中陽(yáng)，使陰津生化乏源。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡在中醫(yī)上無(wú)固定病名，類似于《金匱要略》中的“陰陽(yáng)毒”，內(nèi)臟損害又與“腎著”等相似。急性期多表現(xiàn)為毒熱熾盛，繼則毒熱耗液傷陰而現(xiàn)陰虛內(nèi)熱證，病程遷延不愈陰損及陽(yáng)則表現(xiàn)出氣陰兩傷的證候。這時(shí)，西醫(yī)在臨床上常大劑量使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在使用激素治療后，多出現(xiàn)納食增加、面浮肢腫等胃火內(nèi)盛、脾虛不運(yùn)的胃強(qiáng)脾弱之象，后天脾胃失養(yǎng)必然影響肝腎之精，以致肝腎不足，繼而表現(xiàn)出胃強(qiáng)脾弱、肝腎虧虛的病機(jī)轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致耗氣傷陰，加重氣陰兩傷。蔡輝教授在臨床上對(duì)輕、中度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者善用加減小柴胡湯聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，通過(guò)調(diào)理脾胃、復(fù)健中氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、寒熱并用等諸法調(diào)整表里寒熱虛實(shí)的復(fù)雜證候以及臟腑氣血的盛衰，矯枉不過(guò)正，充分調(diào)動(dòng)人體的內(nèi)在抗病力使邪祛正復(fù)，氣血?dú)w復(fù)平和。

4 小結(jié)

《傷寒論》保胃氣的學(xué)術(shù)思想，至今對(duì)辨證施護(hù)仍有重要的指導(dǎo)意義，在中醫(yī)臨床診療風(fēng)濕病時(shí)尤其應(yīng)注重脾胃升降功能，只有升降關(guān)系正常才能確保脾胃的納運(yùn)、氣血的生化等功能的順利完成，并維持“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅，清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”[1]的過(guò)程。充分發(fā)揚(yáng)保胃氣這一學(xué)術(shù)思想，方可把握病情，合理用藥，收獲佳效。

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(本文編輯： 禹佳)

226200 江蘇省啟東市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

朱凱媛(1990- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床。E-mail：kaiyuan900104@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.015

2016-02-18)