左加成 于娜 張東偉 趙丹丹 莫芳芳 馬越 時(shí)越 高思華

·學(xué)術(shù)論壇·

溫補(bǔ)腎陽(yáng)法治療老年性糖尿病淺析

左加成 于娜 張東偉 趙丹丹 莫芳芳 馬越 時(shí)越 高思華

老年性糖尿病患者中陽(yáng)虛者常見(jiàn)，而部分臨床醫(yī)生囿于糖尿病病機(jī)屬陰虛燥熱，疏于辨證，治療恒多清熱養(yǎng)陰，致使臨床療效不佳。本文從溫補(bǔ)腎陽(yáng)法的角度入手，通過(guò)分析老年人生理體質(zhì)特點(diǎn)，腎虛及陽(yáng)虛在糖尿病發(fā)病過(guò)程中的作用，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)老年性糖尿病的病因病機(jī)，并提出了腎氣丸作為治療該病的主方，對(duì)臨床有一定的意義。

老年性糖尿?。?陰虛燥熱； 溫補(bǔ)腎陽(yáng)； 腎氣丸

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)消渴病范疇，傳統(tǒng)意義上認(rèn)為，消渴病多屬熱證，陰虛燥熱為其基本病機(jī)，治療多采用滋陰清熱之法。但對(duì)于老年性糖尿病患者，應(yīng)結(jié)合老年人的病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)該法進(jìn)行完善和補(bǔ)充。在臨床實(shí)踐中，筆者團(tuán)隊(duì)采用溫補(bǔ)腎陽(yáng)法治療老年性糖尿病患者取得了一定療效。本文將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，以求同道斧正。

1 老年人生理體質(zhì)特點(diǎn)

老年人生理體質(zhì)特點(diǎn)有其特殊性，歷代文獻(xiàn)對(duì)其都有深入的研究，正如《素問(wèn)·上古天真論》指出：“女子……五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三?yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去。腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。故五臟盛，乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳。”這說(shuō)明人體生長(zhǎng)壯老已的生命歷程，起于腎氣盛或?qū)?，止于腎氣衰、天癸竭，也就是說(shuō)主導(dǎo)人體生命狀態(tài)的關(guān)鍵在于腎氣的盛衰。陳直在《養(yǎng)老奉親書》指出人進(jìn)入老年之后“氣血漸衰，真陽(yáng)氣少，腎水衰而心火盛，肺臟易被火乘，形體虛羸，活動(dòng)減少，心力倦怠，精神耗短，百事懶于施為；骨質(zhì)疏薄，易于動(dòng)傷，多感外疾；肌肉瘦怯，腠理開疏，若風(fēng)傷腠中，便成大患”。這說(shuō)明病變的關(guān)鍵臟腑仍是腎，老年之人不僅腎陽(yáng)氣少，而且腎水亦不足；因?yàn)樾l(wèi)氣根于腎，老年人腎虧，易感外疾，且感疾之后病情較重，因此古人多云“傷寒專傷下虛人”。張景岳指出“氣血津液化得其正則為津液，化失其正則為痰濁”，五臟六腑氣化的根本在腎，腎失蒸騰氣化則氣血津液輸布異常，或成為飲或成為痰，痰飲阻于經(jīng)脈則導(dǎo)致氣滯或血瘀；血得溫則行，得寒則凝，腎陽(yáng)虧虛，內(nèi)生寒邪，阻礙血脈的運(yùn)行而成瘀血，瘀血影響津液輸布則成痰或水等。因此，老年人病變的主要特點(diǎn)為腎陽(yáng)虛，以及由此誘發(fā)的虛痰瘀郁。虛是其始動(dòng)因素，痰、瘀、郁乃繼發(fā)或伴隨的病理狀態(tài)。

2 腎陽(yáng)虛在老年性糖尿病發(fā)病中的主要作用

老年人以腎虛為主要發(fā)病因素，老年性糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵在腎。腎為先天之本，生命之源，水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，藏先天之精及五臟六腑之精華，為臟腑氣化之海，諸陽(yáng)之根，又能生精髓，填腦海，濡潤(rùn)五臟六腑，四肢百骸，為諸陰之本。先賢在很早以前就指出了腎在糖尿病發(fā)病中的重要性，如《靈樞·本臟》記載：“……腎脆，則善病消癉，易傷……”說(shuō)明腎虛或腎弱者容易患消癉，該病類似于現(xiàn)在的糖尿病前期；而漢·張仲景在其《金匱要略》中明確指出“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”開創(chuàng)了從腎論治之先河。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中云：“治消之法，無(wú)分上、中、下，當(dāng)先治腎為急?！标愂胯I所著《石室秘錄》中亦云：“……消渴之法，以治腎為主，不必問(wèn)其上、中、下消?！本崾局委熛蕬?yīng)從腎入手，補(bǔ)腎法作為治療消渴的第一大法。清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·消渴》中也指出：“蓋五臟之津液，皆本乎腎，故腎暖則氣上升而肺潤(rùn)，腎冷則氣不升而肺枯，故腎氣丸為消渴良方也。又五臟之精華，悉運(yùn)乎脾，脾旺則心腎相交，脾健則津液自化，故參苓白術(shù)散為收功深藥也?！边@說(shuō)明腎陽(yáng)充足，氣化功能強(qiáng)盛，人體臟腑津液得以蒸騰，并指出治療老年性消渴的主方為腎氣丸，以溫腎為主；善后方用參苓白術(shù)散以健脾生津，補(bǔ)后天以助先天。

老年性糖尿病的發(fā)生與腎密切相關(guān)，而腎陽(yáng)更加重要。唐·王燾在《外臺(tái)秘要》中對(duì)腎陽(yáng)虛與消渴病之間的關(guān)系作了專門的理論闡述，文中曰“……雖渴飲水不能多，但腿腫腳先瘦小，陽(yáng)痿弱，數(shù)小便者，此是腎渴病也”“腰腎既冷，則不能蒸于上，谷氣盡下為小便也，故味甘不變，其色清冷，……若下有暖氣，蒸則氣潤(rùn)，若下冷極，則陽(yáng)不能升，故肺干而渴”。這說(shuō)明腎陽(yáng)在水谷運(yùn)化、輸布中的重要作用，并解釋了腰腎冷引起的小便甘的原因。宋·許叔微在《普濟(jì)本事方·諸嗽汗消渴》指出本病在于“真火不足”“釜底無(wú)薪”，提出常須溫補(bǔ)腎氣的治療法則。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中亦曰“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷，水谷之氣，不能熏蒸，上潤(rùn)乎肺，如釜無(wú)薪，鍋蓋干燥故渴。至于肺亦無(wú)所稟，不能四布水精，并行五經(jīng)，其所飲之水，未經(jīng)火化，直入膀胱，正謂飲一升溺一升，飲一斗溺一斗”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腎陽(yáng)虛在消渴發(fā)病中的重要地位。即使陽(yáng)氣虛在消渴病的表現(xiàn)中并不是很明顯，但是在治療消渴病及其并發(fā)癥時(shí)也要注意陽(yáng)虛的因素，要防止寒涼太過(guò)而傷陽(yáng)，正如清·喻昌《醫(yī)門法律》所告誡：“治消渴病，用寒涼太過(guò)，乃至水勝火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫(yī)之罪也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明[2]，腎虛與垂體-腎上腺軸功能活動(dòng)失調(diào)密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病患者的血清促腎上腺皮質(zhì)激素濃度升高。腎虛患者下丘腦-垂體-性腺軸功能亦有明顯變化，腎虛越重血清性激素變化越顯著。糖尿病伴有性功能障礙者，血清性激素水平即明顯減少，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，腎虛卵巢功能低下與糖尿病的發(fā)生有密切關(guān)系。

基因芯片結(jié)果提示[3]，糖尿病腎虛證的發(fā)生與新陳代謝細(xì)胞生理程序功能和基因表達(dá)異常密切相關(guān)。糖尿病中醫(yī)辨證雖然涉及很多中醫(yī)證型，但研究發(fā)現(xiàn)多有不同程度的腎虛。CCR3和IL20RA基因異常表達(dá)與糖尿病腎虛證的罹患有密切的相關(guān)性[4]。

3 方藥選用及病案舉隅

腎氣丸作為老年性糖尿病治療的主方，已經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)驗(yàn)證，療效突出?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腎氣丸具有改善肥胖2型糖尿病模型大鼠血脂水平和體重指數(shù)、改善胰島素抵抗、增強(qiáng)胰島素敏感性的作用[4]。該方出自張仲景的《金匱要略》，主要由干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，茯苓、澤瀉、牡丹皮各三兩，桂枝、炮附子各一兩所組成；具有補(bǔ)養(yǎng)腎氣，調(diào)和陰陽(yáng)，利水滲濕，暢通血脈，增強(qiáng)氣化的功效，從原方來(lái)看大隊(duì)滋陰藥稍佐以少量溫陽(yáng)藥意在“少火生氣”，而非溫補(bǔ)腎陽(yáng)，因此筆者團(tuán)隊(duì)對(duì)腎氣丸進(jìn)行了加減，改干地黃為熟地黃，改桂枝為肉桂，并適當(dāng)加大附子、肉桂在方中的比例，從而使得此方更加契合臨床的需要。

臨床上判定陽(yáng)虛主要依據(jù)是鄭欽安提出的“陰陽(yáng)辨訣”，具體內(nèi)容是“無(wú)論一切上中下諸病，不問(wèn)男婦老幼，但見(jiàn)舌青，滿口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利，即外現(xiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸癥，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中”。也就是說(shuō)臨床上老年性的糖尿病患者具備舌質(zhì)青黯，苔潤(rùn)，口不渴或渴喜熱飲，脈象沉遲無(wú)力或沉細(xì)等表現(xiàn)，就可以腎氣丸加減治療。下面舉一病案加以說(shuō)明。

患者，女，65歲，2014年4月28日初診。2007年因頭暈、下肢浮腫、口渴就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)查空腹血糖：7.2 mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，給予口服二甲雙胍25 mg，每天3次，格列美脲1 mg，每天1次，血糖控制在空腹血糖：7～9 mmol/L，餐后血糖:11～14 mmol/L。腰、腹、下肢畏寒，天寒時(shí)尿失禁，大便溏。舌黯齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴病，病在肝脾腎，證屬陽(yáng)虛挾瘀挾寒。治法：溫腎散寒，活血化瘀。予金匱腎氣丸加減：肉桂6 g、附子10 g、熟地黃30 g、山茱萸10 g、炒山藥30 g、川芎10 g、 茯苓15 g、 澤瀉10 g、 柴胡10 g、 郁金15 g、 淫羊藿10 g、 川續(xù)斷12 g、巴戟天10 g、生曬參10 g、 懷牛膝30 g， 水煎服， 每天1劑，早晚分服。

患者堅(jiān)持服中藥兩月余，期間或加重補(bǔ)氣健脾祛濕或增強(qiáng)疏肝解郁活血，已停服格列美脲，二甲雙胍減為25 mg，每天3次，血糖控制在空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后血糖：9～11 mmol/L，畏寒明顯緩解，天冷時(shí)尿失禁已消失，大便成形，湯藥改為散劑善后，每次6 g，每天2次，鞏固半年。

4 小結(jié)

消渴病是一種整體代謝性疾病，涉及的臟腑較多，病機(jī)復(fù)雜。歷代醫(yī)家多從熱盛傷陰的角度進(jìn)行論治，臨床療效時(shí)有不佳。中醫(yī)治病講究整體，既要兼顧疾病的總病機(jī)，又要考慮到患者目前所處的體質(zhì)狀態(tài)，因人、因地、因時(shí)制宜。本文重視老年人腎虛挾痰、瘀、郁的體質(zhì)特點(diǎn)，腎陽(yáng)虛在糖尿病發(fā)病中的重要作用以及加味腎氣丸在糖尿病中的應(yīng)用展開論述，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為合理地運(yùn)用溫陽(yáng)法治療老年性糖尿病效果明顯。陰陽(yáng)本一體，互根而互用，溫陽(yáng)不忘滋陰，則陽(yáng)亢有所制，補(bǔ)陰兼顧養(yǎng)陽(yáng)，則陰不呆滯而灌溉周身。消渴病，病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥多，治療較難，要重視溫補(bǔ)腎陽(yáng)法在消渴中的應(yīng)用，同時(shí)兼顧血瘀、水停、氣虛等的變化，方可運(yùn)籌帷幄。

[1] 王自潤(rùn).腎虛在消渴發(fā)病中的作用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008，26(7)：1403-1405.

[2] 潘玲，譚從娥，王米渠，等.一對(duì)糖尿病雙生子病證結(jié)合調(diào)查及差異表達(dá)基因分析[J].四川中醫(yī),2008，(10)：19-21.

[3] 譚從娥，倪青，王米渠.一個(gè)糖尿病家系中腎虛證相關(guān)功能類基因的篩選及驗(yàn)證[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012，(2)：485-488.

[4] 劉仙菊，胡方林.金匱腎氣丸對(duì)2型糖尿病模型大鼠脂肪代謝及胰島素抵抗的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011，17(11)：22-25.

(本文編輯： 禹佳)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81274140、 81273995)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[左加成(博士研究生)、于娜(碩士研究生)、馬越(碩士研究生)、時(shí)越(碩士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心(張東偉、趙丹丹、莫芳芳、高思華)

左加成(1986- )，2014級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病。E-mail：jiachengzuo@163.com

高思華(1957- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病。Email：gaosihua1216@163.com

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.013

2016-04-23)