婁碩 張國駿

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《傷寒論》34條之探析

婁碩 張國駿

關(guān)于《傷寒論》34條，各家注釋頗多，此文通過對原文的分析，提出個人見解“太陽病，桂枝證”為太陽向陽明傳變過程中，太陽表證與陽明里證并見的癥狀。經(jīng)誤下后出現(xiàn)兩種狀態(tài)，其一為一過性損傷脾胃陽氣，表邪未解，兼見下利，宜桂枝加葛根湯，解表止利。若脾胃損傷較重者，可酌情給予桂枝人參湯溫陽健脾，兼解表邪；其二為邪熱入里，里熱熾盛，迫肺作喘，迫津則汗，處以葛根黃芩黃連湯，清瀉里熱，生津止利。

桂枝證; 脈促; 喘而汗出

《傷寒論》34條曰：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！薄秱撝v義》指出此屬“太陽病誤下，里熱夾表邪下利”[1]，將本條分為兩部分，首先為太陽病誤用下法，伴有表邪未解，治以桂枝加葛根湯類解表散邪；其次為熱邪入里，而表證仍在，方用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼以解表散邪。陳亦人教授亦在《傷寒論譯釋》中指出“由于體質(zhì)不同，雖然下利，卻出現(xiàn)兩種不同情況，其一是正氣猶有余力鼓邪外出，脈促正是正氣抗邪于表的反應(yīng)……如果下利的同時，又發(fā)生喘而汗出，則表明里熱偏盛，熱逆于肺則氣喘，熱蒸津液外泄則汗出，熱迫于腸則下利，治療則當(dāng)清泄腸熱為主，宜用葛根黃芩黃連湯”[2]。筆者認(rèn)為上述解釋疑點頗多，不敢與之茍同，故貿(mào)然提出以下認(rèn)識，望同道予以斧正。

筆者有幸拜讀《傷寒論思維與辨析》，該書提出了《傷寒論》四要素動態(tài)分析法[3]，即：原病證(第一要素)、病史及或治療史(第二要素)、現(xiàn)病證(第三要素)、現(xiàn)病證的治療(第四要素)。分析本條原病證為“太陽病，桂枝證”，治療史為“醫(yī)反下之”，現(xiàn)病證為“利遂不止”“脈促”及“喘而汗出”，現(xiàn)病證的治療為“葛根黃芩黃連湯”。本條在現(xiàn)病證中提出了“脈促者”與“喘而汗出者”兩種癥狀，那么現(xiàn)病證的治療中除了運用葛根芩連湯清熱止利，必然隱藏了另一種治法。

1 “桂枝證”“脈促”之探析

1.1 “桂枝證”已系傳變

先賢對“桂枝證”的論述各有不同，喻嘉言認(rèn)為“桂枝證”在本條為太陽中風(fēng)證；陳遜齋則認(rèn)為應(yīng)將“桂枝證”易為“麻黃證”。筆者認(rèn)為以上兩種論述均欠妥。任何疾病的發(fā)生發(fā)展，時刻處于動態(tài)變化中，《傷寒論》中亦是處處體現(xiàn)著恒動觀[4]。合病的發(fā)展過程，并非在某一時刻而具備所有癥狀，往往是一病證在先，而另一病證隨之發(fā)展，逐漸顯現(xiàn)出來?！秱摗吩疲骸疤柌。型庾C未解，不可下，下之為逆?！痹摋l文明確闡釋了太陽病未解，不可妄用下法。然而醫(yī)者卻在“太陽病，桂枝證”的情況下，仍然用了下法，聯(lián)系《傷寒論》32、33條曰：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。”筆者認(rèn)為，此處的“桂枝證”并非單純的太陽表證，應(yīng)為太陽向陽明傳變的過程中，太陽表證占主導(dǎo)地位，同時伴有陽明里證，并且在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)了“不大便”或是“大便難”的癥狀。

關(guān)于“不大便”和“大便難”的論述，多見于《傷寒論》陽明病篇，然而其并非只出現(xiàn)于陽明腑實證，亦可見于陽明中寒。239條曰：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時，此有燥屎，故使不大便也?！?55條又曰：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！贝藘蓷l明確指出了陽明腑實證之“不大便”和“大便難”，必伴有腹部不適之癥，觀34條所述，并未言明腹部不適。陽明病篇191條曰：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”從此條所論，可明了“初硬”之“大便難”見于陽明中寒證；同時又伴有類似陽明腑實證的“手足濈然汗出”，此緣于中虛寒盛，水濕不得下行而外溢于四肢。醫(yī)者不辨，誤用下法，出現(xiàn)“利遂不止”。所以筆者認(rèn)為34條“桂枝證”并非單純的太陽表證，而是太陽病發(fā)展過程中出現(xiàn)的太陽表證與陽明中寒并見的癥狀。

1.2 “脈促”系表證未解，誤下傷正

“脈促者”在本條中有至關(guān)重要的作用，脈促的辨證，影響著施治的方向?？马嵅^“桂枝證脈本弱，誤下反促者，陽氣重故也”[5]，認(rèn)為誤下之后，陽氣因邪閉而郁，故“脈促”；張錫純謂“所以促者，因熱內(nèi)陷而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也”[6]，認(rèn)為“脈促”系誤下之后，熱邪內(nèi)陷而不得出。然而筆者認(rèn)為此“脈促”為誤下傷及正氣而致。21條曰：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！碧柌≌`下，表證未解，傷及胸中陽氣，胸陽不振，失于布達(dá)，故出現(xiàn)脈促胸滿。34條亦是太陽病表證未解而誤用下法，然傷及中土，出現(xiàn)下利不止而脈促。鄭欽安謂：“夫下利太過，中土業(yè)已大傷，此際之脈促者，正氣傷也。”[7]“表未解也”則說明原本的表邪未解，并非出現(xiàn)了新的表證。是故“脈促”為表證未解，而誤下傷正所致。

1.3 “太陽病，桂枝證”誤下之后、表證未解的證治

關(guān)于太陽病誤下的證治，結(jié)合163條：“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌∥唇舛`用下法，損傷脾胃之氣，出現(xiàn)下利，心下痞硬。對比兩條病機，均為太陽病誤下，損傷脾胃之氣，而病癥均有下利。唯163條所述病癥較34條偏重，出現(xiàn)了心下痞硬。故筆者認(rèn)為34條“太陽病，桂枝證”誤下，一過性損傷脾胃之陽，表邪未解，兼見下利，予桂枝加葛根湯，解表止利；若素體虧虛，脾胃損傷較為嚴(yán)重，可酌情給予桂枝人參湯，溫陽健脾，兼解表邪。

2 “喘而汗出”之探析

2.1 “喘而汗出”是否兼有表證

“脈促者，表未解也”已明確提出表邪未解，那么“喘而汗出”是否兼有表證？強健認(rèn)為“喘且汗，表未解而邪已內(nèi)陷，故其脈促。用此清解之法，理也”[8]，“脈促”“表未解”與“喘而汗出”同時出現(xiàn)，當(dāng)用葛根黃芩黃連湯清其里熱，兼解表邪。張錫純亦謂：“熱氣迫于肺則喘，熱氣蒸于肌腠則汗出，此太陽陽明協(xié)熱下利之正?！鄙鲜鏊?，皆謂“喘而汗出”兼有表證，而葛根為解表而設(shè)。然筆者認(rèn)為上述不甚妥當(dāng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》謂，葛谷“主下痢十歲以上”，又謂葛根“主消渴，身大熱，熱壅胸膈作嘔吐”[9]，聯(lián)系34條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，可知葛根為清熱與止利而設(shè)。若里熱熾盛之喘而汗出、下利兼有表證，處以葛根黃芩黃連湯，芩連清瀉里熱，與疾病傳變中，僅葛根一味解表，未免其解表之力偏小。再者，觀第三要素現(xiàn)病證“脈促者，表未解也”與“喘而汗出者”，仲景在同一條原文用兩個“者”字，將其分為兩種狀態(tài)，一種為表邪未解兼見下利；另一種為表邪入里化熱，熱迫于里，出現(xiàn)“喘而汗出”及下利。若兩者出現(xiàn)在同一種狀態(tài)，則原文無兩個“者”字的必要。故筆者認(rèn)為“喘而汗出”不兼有表證。

2.2 “喘而汗出”系熱邪入里，轉(zhuǎn)屬陽明

“喘而汗出”為“太陽病，桂枝證”誤下之后的第二種發(fā)展?fàn)顟B(tài)。李克紹先生認(rèn)為“本證的辨證重點在于喘而汗出，因為表實的喘，不當(dāng)汗出，桂枝證有汗但不喘，今喘汗并見，可知是里熱熏蒸所致”[10]。162條“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，身無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”，傷寒下后，表熱入里，邪熱壅肺，導(dǎo)致汗出而喘。219條“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿……若自汗出者，白虎湯主之”，里熱逼迫津液向外宣泄，則汗自出。由上所述可知，喘與汗出之因在于里熱熾盛。熱迫于肺，肺氣不利則作喘，熱迫津液外泄則為汗；又“風(fēng)熱入于腸胃，則生洞泄”[11]，故熱迫大腸，則生下利。“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也”，傷寒轉(zhuǎn)屬陽明，里熱蒸騰，汗液外泄。綜上所論，筆者認(rèn)為“喘而汗出”乃誤下之后，邪熱入里，轉(zhuǎn)屬陽明之證，仲景處以葛根黃芩黃連湯，清瀉里熱，生津止利。

3 結(jié)語

綜上所述，34條所論之“太陽病，桂枝證”經(jīng)過發(fā)展，已經(jīng)脫離單純的太陽表證，向陽明病傳變?！疤柌。鹬ψC”經(jīng)誤下后出現(xiàn)兩種狀態(tài)，其一為誤下表證仍在，而傷及脾胃，宜服桂枝加葛根湯，解表止利，若脾胃損傷較重者，可予桂枝人參湯，溫陽健脾，兼解表邪；其二乃誤下后邪熱入里，轉(zhuǎn)系陽明，宜服葛根黃芩黃連湯，清解陽明里熱，兼以止利。

[1] 李賽美,李宇航.傷寒論講義[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:77.

[2] 陳亦人.傷寒論譯釋[M].4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2010:359.

[3] 張國駿.傷寒論思維與辨析[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:4.

[4] 張國駿,焦錕.談《傷寒論》中的恒動觀[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,18(4):5-7.

[5] 清·柯琴.傷寒來蘇集[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008：26.

[6] 清·張錫純.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄(上冊)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:374.

[7] 清·鄭欽安.鄭壽全醫(yī)學(xué)三書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2006:339.

[8] 清·強健.傷寒直指[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005:85.

[9] 明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:122.

[10] 李克紹.李克紹醫(yī)學(xué)文集[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:66.

[11] 丁光迪.諸病源候論校注[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:219.

(本文編輯： 禹佳)

300193 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院[婁碩(碩士研究生)、張國駿]

婁碩(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)臨床基礎(chǔ)。E-mail：loushuo852456@163.com

張國駿(1962- )，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：《傷寒論》教學(xué)與研究。E-mail：18920941681@sohu.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.016

2016-05-03)