楊凱 嚴(yán)豐 朱勇 陳強(qiáng) 牛培寧

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

曾慶琪教授從瘀論治男科病驗(yàn)案3則

楊凱 嚴(yán)豐 朱勇 陳強(qiáng) 牛培寧

曾慶琪教授認(rèn)為男科疾病多以血瘀貫穿疾病的始終，以活血化瘀法貫穿整個男科疾病的治療過程，精室瘀阻是遺精的主要病機(jī)，活血祛瘀、調(diào)精止遺是其主要治法；脾腎虧虛，瘀血內(nèi)結(jié)兼有氣陰不足是血精的重要病機(jī)，補(bǔ)腎健脾、化瘀止血兼以益氣養(yǎng)陰是其主要治法；慢性前列腺炎是導(dǎo)致精液不液化的主要原因，濕熱瘀阻是慢性前列腺炎常見的癥型，而清熱利濕、活血祛瘀則是其主要治法。

瘀； 男科?。?遺精； 血精； 男性不育癥

曾慶琪教授，師從于國醫(yī)大師王琦教授和中醫(yī)男科學(xué)泰斗徐福松教授，從事臨床三十余年，對男科病的診治頗有心得，總結(jié)出許多治療男科病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，受到男科患者及男科同行的一致好評，筆者有幸跟師左右，現(xiàn)將曾慶琪教授治療男科病的臨床經(jīng)驗(yàn)通過3則驗(yàn)案簡要分析。

1 遺精

患者，男，25歲，2013年6月29日初診?；颊咦允龀踔衅痖_始出現(xiàn)遺精，多因夢遺，至今數(shù)十年不愈，近來發(fā)作頻繁，多則1周夢遺2～3次，少則1周1次，在外院曾用抗生素、金鎖固精丸、六味地黃丸等多種中西藥治療，療效欠佳。來診時，患者自述性格內(nèi)向，喜太息，少腹部和會陰部有刺痛，夜寐安，二便調(diào)和，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈象弦澀。查體：男性第二性征，陰莖和睪丸發(fā)育正常，包皮正常；前列腺液常規(guī)檢查正常。中醫(yī)診斷：遺精，辨證為精室瘀阻、精關(guān)不固；治法：活血祛瘀、調(diào)精止遺，用血府逐瘀湯加減治療，處方：桃仁12 g、紅花12 g、川芎6 g、赤芍9 g、川牛膝9 g 、柴胡6 g、生地黃9 g、當(dāng)歸9 g、刺猬皮10 g、雞內(nèi)金9 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，每天1劑。7月12日復(fù)診，藥后遺精漸止，7天未有發(fā)作，少腹部和會陰部刺痛有所減輕，大便溏薄，前方既效，效不更方，稍做加減，6月29日方去桃仁、川牛膝，加木香6 g、炒白術(shù)9 g，14劑。7月26日三診，不適癥狀基本消失，7月12日前方鞏固治療14天。1年后隨訪，遺精癥狀未復(fù)發(fā)。

按 遺精，臨床上應(yīng)首先區(qū)分生理性遺精還是病理性遺精，凡成年未婚男性或婚后性生活不規(guī)律者，每月遺精1～2次，且不伴有其他明顯不適感，視為生理性遺精；若遺精次數(shù)過多，一周數(shù)次或清醒時自行滑精，并伴有神疲乏力、腰膝酸軟等病證，視為病理性遺精。遺精之病變臟腑在心、腎、肝、脾，病機(jī)為精室被擾，精失固攝。本例患者雖長期罹患遺精，但正當(dāng)壯年，并未腎虛失于固澀，所以前面醫(yī)者見遺精責(zé)之于腎虛，使用補(bǔ)腎固澀之法并未奏效。曾慶琪教授提出了從瘀論治遺精的觀點(diǎn)，認(rèn)為精室瘀阻是該患者遺精的主要病機(jī)，結(jié)合患者的癥狀體征，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、舌脈，四診合參，切中病機(jī)，因此活血祛瘀、調(diào)精止遺是瘀阻型遺精的主要治法[1]。血府逐瘀湯中桃仁、紅花共為君藥，以活血祛瘀、通絡(luò)止痛；川芎、赤芍共為臣藥，以活血祛瘀，加強(qiáng)君藥的功效；川牛膝、柴胡、生地黃、當(dāng)歸共為使藥，川牛膝活血祛瘀，補(bǔ)益肝腎，并作為引經(jīng)藥，兼有引藥下行之效，柴胡調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁，使氣行則血行，生地黃、當(dāng)歸以養(yǎng)血活血；炙甘草為使藥，以調(diào)和諸藥[2]；王清任所著的《醫(yī)林改錯》中認(rèn)為刺猬皮可作為治療遺精的專藥，其治療遺精虛實(shí)皆效；張錫純所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為雞內(nèi)金既能化瘀血，又不傷氣分，同時還能攝精止遺?？v觀全方，行氣活血、化瘀通精之法是解決該例患者遺精病理狀態(tài)的有效途徑[3]。

2 血精

患者，男，50歲，2014年12月3日初診。患者自訴同房性生活時精液帶血3月余，在外院診斷為“精囊炎”，予以左氧氟沙星、莫西沙星等抗生素治療以及中藥灌腸、微波理療等物理治療，效果欠佳。來診時，患者自述血精反復(fù)發(fā)作，日久不愈，射精時會陰部有刺痛，血色淺淡，伴神疲乏力，面色無華，食少納呆，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，夜寐不佳，多夢少眠，偶有遺精、早泄，二便尚可，舌黯有瘀斑， 脈象沉細(xì)澀。精液常規(guī)檢查顯示：精子的濃度30×106/mL，總數(shù)75×106，前向運(yùn)動精子比例45%，非前向運(yùn)動精子比例25%，精子的活率70%，液化時間25 分鐘，紅細(xì)胞(++++)， 白細(xì)胞(+++)；經(jīng)直腸彩色超聲檢查顯示：雙側(cè)精囊腺體積增大。西醫(yī)診斷：精囊炎；中醫(yī)診斷：血精病；辨證為脾腎虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)兼有氣陰不足，治法：補(bǔ)腎健脾、化瘀止血兼以益氣養(yǎng)陰；方藥：曾氏經(jīng)驗(yàn)方血精湯加減，處方：女貞子15 g、墨旱蓮15 g、大薊炭12 g、小薊炭12 g、生地黃8 g、熟地黃8 g、山茱萸6 g、山藥8 g、澤瀉6 g、茯苓6 g、牡丹皮炭6 g、黃芪12 g、白術(shù)12 g、仙鶴草12 g、炙甘草6 g，14劑，水煎服，每天1劑，三七粉2.5 g、血竭研粉2.5 g，每天2次，中藥藥液送服，囑患者忌飲酒，飲食清淡，忌食辛辣，節(jié)制性生活。12月17日復(fù)診，藥后肉眼血精基本消失，面色紅潤，神疲乏力之癥好轉(zhuǎn)，食納可，仍失眠多夢，前方既效，效不更方，稍做加減。12月3日方去黃芪、白術(shù)、山藥，改女貞子12 g、墨旱蓮12 g，加酸棗仁12 g、青礞石先煎20 g，14劑。12月31日三診，肉眼血精和不適癥狀基本消失，精液檢查正常，12月17日方鞏固治療14天。1年后隨訪，血精癥狀未復(fù)發(fā)。

按 血精的主要癥狀是射精后精液中混有血液，可分為肉眼血精和鏡下血精兩種，臨床多見的是肉眼血精，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的“精囊炎”[4]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在下焦(精室)，病性多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，多因濕熱蘊(yùn)結(jié)、瘀血阻滯、氣虛失攝和陰虛火旺所致，治療予以清熱利濕、活血化瘀、益氣攝血和滋陰降火，寧血止血貫穿整個治療過程[5]。曾慶琪教授結(jié)合患者的癥狀體征、包括實(shí)驗(yàn)室檢查、舌脈，四診合參，辨證為脾腎虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)兼有氣陰不足，治療予以補(bǔ)腎健脾、化瘀止血兼以益氣養(yǎng)陰。血精湯是由中醫(yī)泰斗徐福松教授的二至地黃湯加減而成，女貞子、墨旱蓮合二至丸，以補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；大薊、小薊以涼血化瘀止血?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：大薊炒炭、小薊炒炭能增強(qiáng)血小板和毛細(xì)血管的功能，促進(jìn)血小板聚集和增加凝血酶原的活性，能夠縮短出血和凝血的時間，加速止血[6-7]；生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮合六味地黃丸之意，以滋補(bǔ)肝腎，滋陰降火；牡丹皮、大薊、小薊炒炭在涼血化瘀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)止血的功效；黃芪、白術(shù)、炙甘草合四君子湯之意，以健脾益氣，氣足則血止；仙鶴草又名脫力草，以益氣補(bǔ)虛、兼有收斂止血之效，為止血之圣藥，無論虛實(shí)寒熱皆可使用；三七，以活血化瘀、止血為主?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)：三七所含的三七總皂苷能夠提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)凝血酶的生成，使局部血管收縮、促進(jìn)凝血止血。曾慶琪教授強(qiáng)調(diào)治療血精，在運(yùn)用止血藥物之時，應(yīng)選用既能止血而不留瘀又能活血而不傷正之品。血竭具有活血止血、斂瘡生肌的功效，現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：血竭在治療血癥方面具有活血和止血的雙向調(diào)節(jié)作用，另外血竭所含甾體皂苷和植物防衛(wèi)素具有腎上腺皮質(zhì)激素的作用，既可解痙消炎鎮(zhèn)痛，又能穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜和抗菌防腐，促進(jìn)傷口愈合，故能使精囊炎、血精癥狀消失[8]。

3 男性不育癥

患者，男，25歲，2014年8月14日初診。婚后三年，未避孕1年未育，男方勃起功能正常，性生活正常，女方到婦科檢查均正常，男方曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查顯示：精液的濃度、總數(shù)、活力、活率均為正常值，液化時間120分鐘，診斷為精液不液化，予以抗生素和激素治療，療效欠佳。來診時，患者自述平時應(yīng)酬多，嗜好煙酒，既往有前列腺炎病史，伴有尿頻、尿急、尿不盡等排尿異常癥狀，射精時有疼痛感，陰囊潮濕，食納可，夜寐安，大便調(diào)和，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈象弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎、精液不液化；中醫(yī)診斷：男性不育癥、精濁病，辨證為濕熱瘀結(jié)；治法：清熱利濕、活血祛瘀，用前列腺Ⅰ號方加減治療，處方：丹參20 g、萆薢15 g、石菖蒲15 g、烏藥8 g、威靈仙20 g、白芷10 g、馬鞭草20 g、茯苓15 g、皂角刺15 g、五味子6 g、菟絲子15 g、牡蠣先煎30 g，14劑，水煎服，每天1劑，囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣如戒煙戒酒、不要熬夜、加強(qiáng)體育運(yùn)動鍛煉身體等。8月28日復(fù)診，藥后尿頻、尿急、尿不盡等癥好轉(zhuǎn)，前方既效，效不更方， 8月14日方去茯苓，14劑。9月11日三診，不適癥狀基本消失，精液檢查液化時間正常，8月28日方鞏固治療14天。1年后隨訪，已育有一女。

按 精液不液化的發(fā)病機(jī)制不明，一般認(rèn)為是前列腺發(fā)生感染或其他病變導(dǎo)致前列腺分泌的作為液化因子的酶類物質(zhì)減少，酶活性降低，打破了液化因子與凝固因子之間平衡關(guān)系，表現(xiàn)為精液液化異常；也有學(xué)者認(rèn)為精液的凝塊和液化受睪酮影響，睪酮對附屬性腺的分泌活動具有調(diào)節(jié)作用，任何原因?qū)е碌牟G酮的降低都會引起前列腺分泌功能的低下，表現(xiàn)為精液液化異常；據(jù)最新研究表明精液中鋅過低也可抑制精液蛋白酶的活性，降低精液蛋白酶的液化作用，導(dǎo)致精液液化異常[9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無特效的治療藥物，一般積極治療原發(fā)病，予以抗生素及激素治療，對長時間治療無效者，建議行宮腔內(nèi)夫精人工授精。中醫(yī)中藥通過辨證論治，整體調(diào)節(jié)，一般都能取得滿意的臨床療效。精液不液化，屬于中醫(yī)學(xué)“精瘀”范疇，多因陰虛火旺、濕熱內(nèi)蘊(yùn)和腎陽不足所致，治療予以滋陰降火、清熱利濕和溫補(bǔ)腎陽為主[10]。本例患者的精液不液化因慢性前列腺炎所致，結(jié)合患者的癥狀體征，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、舌脈，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀濁阻滯是精液不液化的主要病因，所以治療上予以清熱利濕、活血祛瘀，前列腺Ⅰ號方是曾慶琪教授針對慢性前列腺炎(濕熱瘀阻證)在男科泰斗徐福松教授的萆菟湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制而成的經(jīng)驗(yàn)方，方中丹參、萆薢共為君藥，丹參活血化瘀，萆薢利濕祛濁。石菖蒲、馬鞭草、皂角刺、威靈仙、白芷、烏藥共為臣藥，石菖蒲以芳香辟濁、化濕，并作為引經(jīng)藥，引藥入精竅，加強(qiáng)君藥萆薢利濕的功效；馬鞭草以活血祛瘀、清熱利濕解毒；皂角刺消腫排膿；威靈仙祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛；白芷祛風(fēng)除濕、通竅；烏藥以行氣止痛、溫腎散寒；五味子、菟絲子、茯苓、牡蠣共為佐使藥，五味子以補(bǔ)腎寧心、益氣生精，菟絲子以益氣健脾，補(bǔ)腎益精；茯苓以健脾滲濕，和胃寧心；牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)、重鎮(zhèn)安神?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為：活血化瘀藥可以解除平滑肌痙攣，并能抑制前列腺腺體纖維組織增生，減輕水腫的效果[11]；清熱利濕藥可以抑菌和殺菌，減輕局部炎癥水腫和刺激；補(bǔ)益藥可以調(diào)節(jié)局部和全身免疫功能，增強(qiáng)抗炎能力，促進(jìn)炎癥的消退，而且可以提高前列腺組織中鋅的含量，調(diào)節(jié)免疫平衡，保證前列腺功能的正常發(fā)揮，使前列腺分泌的精液液化因子增加，以促進(jìn)精液液化[12]。

4 結(jié)語

近年來男科疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，而男科疾病多病程長，病勢纏綿、反復(fù)發(fā)作，給男性患者帶來巨大的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。曾慶琪教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，牢固把握以瘀血論治的治療思想，以活血化瘀法貫穿整個男科疾病的治療過程中，多選用三七、丹參、紅花、桃仁等；因活血藥物多藥性劇烈，易損傷人體正氣，須與扶正藥物配合使用，偏于氣虛者，加用黃芪、黨參、白術(shù)等；偏于陽虛者，加用淫羊藿、杜仲、肉蓯蓉等；偏于陰虛者，多用熟地黃、沙參、麥冬等。

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(本文編輯： 韓虹娟)

215600 張家港市中醫(yī)醫(yī)院男科

楊凱(1988- )，碩士，醫(yī)師。研究方向：男科疾病的臨床與科研工作。E-mail：yangkai_1988@163.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.035

2016-04-22)