喬羽 姜德友

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·仲景學(xué)術(shù)研究專題·

龍江醫(yī)派醫(yī)家鄒德琛教授運(yùn)用經(jīng)方治療咳喘驗(yàn)案五則

喬羽 姜德友

鄒德琛教授是龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，對《傷寒論》有較為深入的研究與獨(dú)特的見解，臨床上能夠靈活應(yīng)用仲景之方，對經(jīng)方及其配伍加減變化應(yīng)用自如。本文列舉了鄒教授應(yīng)用麻杏石甘湯、麻黃湯、小青龍湯、小柴胡湯和桂枝加厚樸杏子湯等經(jīng)方治療咳喘驗(yàn)案五則，歸納了鄒德琛教授治療咳喘病的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和其應(yīng)用經(jīng)方的學(xué)術(shù)思想。

龍江醫(yī)派； 鄒德?。?肺系疾患； 經(jīng)方； 醫(yī)案

鄒德琛，黑龍江省名老中醫(yī)，龍江醫(yī)派杰出醫(yī)家，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授。鄒德琛教授生前潛心致力于《傷寒論》的研究，從事臨床與教學(xué)工作50余年，對《傷寒論》有自己的獨(dú)特見解，善于使用經(jīng)方治療各種疾病，認(rèn)為六經(jīng)辨證可應(yīng)用于各科疾病治療，靈活應(yīng)用仲景之方，對經(jīng)方及其配伍加減變化應(yīng)用自如。尤其對肺系病癥，治療時(shí)用方甚廣，遣藥頗活。現(xiàn)舉驗(yàn)案5則，以饗同道。

1 典型病例

1.1 案1

患者，8歲，女，1998年11月17日初診：哮喘4年余，每至冬季則作，現(xiàn)喘促夜甚，喉有痰鳴，甚則不能平臥，咳逆氣急則嘔，鼻干，咽腫，多汗，舌淡苔白厚，脈緩。處方：蜜麻黃10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、半夏10 g、生石膏20 g、五味子10 g、山藥15 g、百合15 g、桑寄生10 g、款冬花20 g、白果15 g、炙甘草10 g，5劑，水煎服。二診：1998年11月24日，服藥后，喘促已減，能平臥，繼服上方5劑以鞏固療效。

按 小兒哮喘的發(fā)作既有內(nèi)因，又有外因。內(nèi)因責(zé)之于伏痰，與素體脾肺腎三臟功能失調(diào)有關(guān)；外因責(zé)之于感受外邪，接觸異氣及嗜食酸甜腥辣。其病機(jī)為邪入肺經(jīng)，引動伏痰，痰阻氣道，肺失肅降，氣逆痰動而為哮喘。本病由于外感風(fēng)寒之邪，入里化熱，壅遏于肺，肺失宣降，故咳逆氣急；風(fēng)寒之邪，郁而化熱，邪熱充斥內(nèi)外，故鼻干、多汗。治宜辛涼清肺平喘，方用麻杏甘石湯加味。方中麻黃宣肺平喘，解表散邪；石膏清瀉肺熱以生津；杏仁降利肺氣，止咳平喘；桔梗宣肺祛痰；半夏燥濕化痰，降逆止嘔；五味子收斂固澀；山藥、百合潤肺養(yǎng)陰；款冬花、白果止咳平喘；甘草益氣和中。麻杏石甘湯在《傷寒論》中主治證候病機(jī)為“寒包火”，主治喘、汗出、身熱，以肺熱為主，表證已輕。哮喘病是發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患，多為宿痰伏肺，肺氣上逆所致。而慢性咳喘類疾病病機(jī)往往又與痰飲密切相關(guān)，故先生常在此基礎(chǔ)上佐以化痰順氣之品，臨床中常加桔梗、半夏化痰；患者正氣不足則用滋陰之山藥、百合、枸杞子；久病傷腎，也常用補(bǔ)腎之品，選用桑寄生、五味子上斂肺氣，下滋腎精，并加補(bǔ)氣之黃芪等。因病情不斷變化，故治療亦要靈活變通，不能拘泥，方能奏效，在臨證中始終貫穿仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治精神。[1]

1.2 案2

患者，40歲，女，1998年10月20日初診：感冒3天，現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量少微黃，咽癢，舌淡苔白，脈浮緊。處方：蜜麻黃7.5 g、杏仁10 g、桔梗10 g、款冬花20 g、紫菀15 g、半夏10 g、川貝母10 g、紫蘇子15 g、炙枇杷葉15 g、炙甘草10 g，3劑，水煎服。二診：1998年10月23日，咳輕，咽不利，惡寒已罷。處方：上方去麻黃，加山豆根15 g，5劑，水煎服。

按 本病是由于風(fēng)寒犯肺而來。風(fēng)寒外感，肺氣被束，失于宣降而上逆，故咳嗽；肺津不布，聚成痰飲，隨肺氣上逆，故咳痰；鼻為肺竅，肺氣失宣，鼻咽不利，故咽癢；舌淡苔白、脈浮緊是風(fēng)寒犯肺之征。治宜宣肺止咳平喘。方用麻黃湯加減。方中麻黃、杏仁宣肺降氣平喘；桔梗宣肺祛痰；款冬花、紫菀潤肺化痰止咳；川貝母、半夏清熱化痰止咳；紫蘇子、炙枇杷葉潤肺止咳；炙甘草調(diào)和諸藥。二診加山豆根清利咽喉。[1]

1.3 案3

患者，30歲，男，1998年7月3日初診：因飲啤酒致咳，腹脹便稀，納呆，舌淡苔白，脈弦。處方：紫蘇15 g、防風(fēng)10 g、杏仁10 g、川厚樸10 g、半夏10 g、茯苓20 g、桂枝15 g、白芍10 g、細(xì)辛5 g、五味子10 g、砂仁10 g、平貝母15 g，5劑，水煎服。二診：1998年7月10日，咳輕未止，時(shí)便溏，腸鳴。處方：上方去細(xì)辛、五味子，加焦白術(shù)15 g、山藥20 g，5劑，水煎服。三診：1998年7月14日，咳輕，唯食后即便。處方：人參10 g、焦白術(shù)15 g、茯苓20 g、炙甘草15 g、陳皮15 g、半夏10 g、白扁豆15 g、砂仁10 g、益智仁15 g、山藥20 g、蓮子肉15 g、桂枝15 g，5劑，水煎服。四診：1998年7月21日，咳減，唯腹瀉。處方：1998年7月14日方去陳皮，加肉豆蔻15 g，5劑，水煎服。

按 《素問》“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，《本草綱目》中“酒，苦、甘、辛、大熱，有毒”。該患者“因飲啤酒致咳”說明此時(shí)酒已化為水飲，停留在中焦脾胃，脾失健運(yùn)，故腹脹、納呆、便?。换颊呱嗟Π?、脈弦，說明內(nèi)有水飲、外有表寒，故辨證為寒飲郁肺證，方用小青龍湯加減。君藥桂枝辛溫散寒，溫化水飲，發(fā)汗解表；因就診時(shí)間為夏季，用麻黃恐發(fā)汗太過，故去麻黃改用紫蘇、防風(fēng)解表散寒；臣以干姜、細(xì)辛、半夏辛溫發(fā)散，可助桂枝溫化水飲；純用辛溫發(fā)散，恐傷津耗氣，故加五味子酸斂，以防耗氣；芍藥養(yǎng)血和營以防傷津；針對證候再加化痰止咳藥杏仁、平貝母；川厚樸、砂仁化濕行氣，諸藥配伍，風(fēng)寒得解，水飲得化，諸癥自平。二診癥狀沒有明顯減輕，說明患者久病已虛，無力鼓邪外出，而方中細(xì)辛、五味子斂肺過早，所以應(yīng)補(bǔ)肺胃之氣以扶正，故去細(xì)辛、五味子，加焦白術(shù)、山藥，因針對病機(jī)用藥，故三診癥得解，但以焦白術(shù)、山藥之力恐力量薄弱，故加入人參、白扁豆、益智仁、蓮子肉繼續(xù)扶正，加入茯苓助化水濕；為增強(qiáng)行氣之力故加陳皮專理脾肺之氣。四診癥又減，患者共服方15劑，行氣之力漸強(qiáng)，故去陳皮，加入收斂藥肉豆蔻。患者前后共服方20劑，方藥加減4次，終獲成功，說明要想應(yīng)用好中醫(yī)，就應(yīng)該針對證機(jī)調(diào)整方藥，以符合疾病的發(fā)展變化。[1]

1.4 案4

患者，男，41歲，1993年11月12日初診：咳嗽，氣短，胸悶，痰多，午后發(fā)熱，惡寒，寒熱往來，汗多(感冒后)。舌黯紅，苔膩白，脈弦細(xì)。處方：柴胡15 g、黃芩15 g、半夏15 g、人參15 g、瓜蔞20 g、桔梗15 g、葛根15 g、茯苓15 g、青蒿15 g、甘草10 g，5劑，水煎服。二診：1993年11月16日。熱勢減輕，咳輕汗止，唯胸悶，脈弦。處方：上方加夏枯草20 g、郁金15 g，7劑，水煎服。三診：1993年12月3日，上癥減輕，現(xiàn)胸隱隱作痛，熱止，咳除，汗減，氣短，胸脅苦悶，舌紅。處方：上方去青蒿，加川楝子10 g、麥冬15 g、夏枯草15 g，7劑，水煎服。

按 本病屬于中醫(yī)的“咳嗽”范疇，證屬邪犯少陽、痰濕阻滯。病機(jī)為感受外邪后，邪犯少陽，少陽膽經(jīng)主相火，為半表半里，正邪交爭則寒熱往來；余邪未清，肺失宣降，痰濕阻肺，故咳嗽痰多、氣短；午后發(fā)熱為邪氣欲入里，濕熱伏于陰分所致；弦脈主少陽氣郁，苔膩為痰濕交阻。脈證相參故治療原則當(dāng)為清利濕熱、和解少陽。方用小柴胡湯和解少陽；加瓜蔞、桔梗寬胸理氣化痰；加葛根、青蒿解肌透邪，清陰分之虛熱；茯苓甘淡之品，滲利濕熱以杜痰濕之源。二診癥減，加夏枯草、郁金清肝膽余熱，行氣血瘀滯以解胸悶；三診諸癥悉減，咳除，加川楝子、麥冬滋陰分，清肝膽郁熱。小柴胡湯應(yīng)用的比較靈活，治療范圍很廣泛，此案稟仲景“但見一證便是，不必悉具”之意，辨證準(zhǔn)確，藥物加減適當(dāng)故而療效顯著。[1]

1.5 案5

患者，10歲，男，1998年1月9日初診：咳嗽，鼻塞，汗出，易感冒，舌淡苔白，脈緩。處方：紫蘇15 g、杏仁10 g、防風(fēng)10 g、桂枝15 g、白芍10 g、川厚樸10 g、黃芪15 g、白扁豆15 g、陳皮10 g、白豆蔻10 g、款冬花15 g、平貝母15 g、炙甘草10 g、荊芥10 g，5劑，水煎服。二診：1998年3月31日，時(shí)隔兩個月復(fù)感冒，不發(fā)熱，流黃涕，咳嗽，痰黃，頓咳，舌淡苔白，脈稍數(shù)。處方：紫蘇15 g、荊芥10 g、前胡10 g、杏仁10 g、桔梗10 g、麥冬15 g、天花粉10 g、陳皮15 g、款冬花20 g、紫菀15 g、平貝母15 g、炙枇杷葉15 g，3劑，水煎服。

按 表證汗出咳嗽是為桂枝加厚樸杏子湯證，藥用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；厚樸、杏仁下氣止咳；荊芥、紫蘇葉解表祛邪；舌淡脈緩是為體弱，用白扁豆、白豆蔻、陳皮健脾益氣；合玉屏風(fēng)散益氣固表止汗；款冬花、平貝母化痰止咳。二診外感咳嗽選用常用外感方加減，荊芥、紫蘇葉宣肺散邪；杏仁、桔梗一升一降，恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降的特點(diǎn)，款冬花、紫菀長于止咳寧嗽；前胡、陳皮功善降氣化痰；枇杷葉降氣止咳；天花粉、平貝母清熱化痰，諸藥寒熱并用，而皆平和之品，正和小兒臟腑嬌嫩之性。[1]

2 鄒德琛教授治療咳喘的學(xué)術(shù)特點(diǎn)

對于體虛常患感冒之人在未病之前可用玉屏風(fēng)散和四君子湯以培土生金、益氣固衛(wèi)，使其不受流感困擾。外感咳喘初起，多邪氣較盛，可在辨證基礎(chǔ)上加貝母、款冬花、桑白皮、紫菀，無論何證均可施用。汗出而喘者，用桂枝加厚樸杏子湯；感寒較重者，以麻黃湯宣肅肺氣；外寒內(nèi)飲者，施小青龍湯；挾熱者，以大青龍湯；里熱明顯者，用麻杏石甘湯；熱病后期，壯火氣衰者，可用小柴胡湯或柴胡桂枝湯加減治之。[2]

3 鄒德琛教授運(yùn)用經(jīng)方的學(xué)術(shù)思想

鄒德琛教授認(rèn)為仲景不尚空論，方藥質(zhì)樸，法度嚴(yán)謹(jǐn)，歷來為后世醫(yī)家所推崇。在他的臨床用藥中經(jīng)常能見到經(jīng)方的運(yùn)用，或?yàn)樵剑蛏约幼兓?，或多個經(jīng)方合方，不一而足。他認(rèn)為經(jīng)方是歷代醫(yī)家經(jīng)過幾千年來的臨床實(shí)踐，反復(fù)驗(yàn)證行之有效的，應(yīng)該在臨床中加以重視，并不斷提高臨證運(yùn)用經(jīng)方的能力。

3.1 不拘泥經(jīng)方在經(jīng)典中所治病證，拓展經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍

臨床中一些醫(yī)家對于經(jīng)方的應(yīng)用持懷疑的態(tài)度，認(rèn)為經(jīng)方經(jīng)過了漫長的時(shí)期，氣候、環(huán)境、人的體質(zhì)等都發(fā)生了改變，疾病譜亦發(fā)生了變化，因此經(jīng)方已經(jīng)過時(shí)了，不應(yīng)該因循守舊，死守經(jīng)方不放。對于這些觀點(diǎn)，先生不以為然，他認(rèn)為雖然萬事皆處于變化之中，但經(jīng)方教會的是靈活變通，萬變不離其宗。在鄒德琛教授大量的臨床病例中，有許多都是用經(jīng)方加減治療疾病的，且大大拓展了經(jīng)方臨床應(yīng)用范圍。如用桂枝湯治療皮膚病，用小青龍湯治療肺炎，用五苓散治療小兒腦積水，用麻黃湯治療腎炎，用真武湯治療腎病綜合征等。先生認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)方的關(guān)鍵是抓住經(jīng)方所主治證候的病機(jī)，在臨床上無論是西醫(yī)什么病，還是中醫(yī)什么證，只要符合病機(jī)都可用經(jīng)方加減治療。

3.2 經(jīng)方亦需加減變化，方能奏效于臨床

經(jīng)典教的是方法，而不只是一些方劑，任何一部書，包括經(jīng)典，皆不能概全千變?nèi)f化的臨床。但如果掌握了方法，就可以應(yīng)對錯綜復(fù)雜的臨床了。鄒德琛應(yīng)用經(jīng)方治療疾病，大都是在經(jīng)方基礎(chǔ)上的加減變化應(yīng)用，確實(shí)很少用原方。臨床實(shí)踐中，由于患者體質(zhì)的差異、季節(jié)的不同、環(huán)境的變化等不確定因素決定了疾病的多樣性及不確定性，時(shí)方也好，經(jīng)方也好，能原方應(yīng)用的機(jī)會甚少。正如仲景在太陽中風(fēng)的兼證中所論及，大的病機(jī)皆是太陽中風(fēng)證，但體質(zhì)不同、誤治方法不同，會有桂枝加桂湯證、桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證等不同的兼證，亦是講在臨床中應(yīng)用經(jīng)方需靈活變通，經(jīng)方亦要根據(jù)病情靈活應(yīng)用，方能奏效于臨床。

[1] 張友堂,鄒存清.鄒德琛學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京:科學(xué)出版社,2016:55-271.

[2] 趙宏利.上德若谷大音希聲——侍診鄒德琛教授感略[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會第九屆中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)術(shù)研討會論文集萃,2006:120.

(本文編輯： 王馨瑤)

國家中醫(yī)藥管理局龍江醫(yī)學(xué)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(LPGZS2012-14)；黑龍江省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(GJD1215043)

150040 哈爾濱，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室

喬羽(1983- )，女，博士，講師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事、中國中醫(yī)藥促進(jìn)會中醫(yī)學(xué)術(shù)流派分會委員。研究方向：經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail：qiaoyuqiaoyu@139.com

姜德友(1960- )，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方治療疑難雜病的臨床與基礎(chǔ)研究。E-mail:jiangdeyou@126.com

R222.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.015

2016-08-22)