張晨聞 馬 進(jìn)

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032)

馬進(jìn)教授應(yīng)用玉屏風(fēng)散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

張晨聞 馬 進(jìn)△

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032)

馬進(jìn)教授從事腎臟病學(xué)臨床研究多年，認(rèn)為慢性腎小球腎炎蛋白尿是以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，風(fēng)寒濕等外邪內(nèi)侵為誘因，氣機(jī)逆亂貫穿疾病發(fā)展，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)調(diào)暢的重要性，提出“益腎健脾、活血化濁、調(diào)暢氣機(jī)”之法治療慢性腎小球腎炎蛋白尿，臨證以玉屏風(fēng)散加減療效顯著。

蛋白尿；慢性病;腎炎；中醫(yī)療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

馬進(jìn)(1963—)，男，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科腎臟病臨床研究與治療近30載，對腎小球腎炎臨床診療具有豐富經(jīng)驗(yàn)。慢性腎小球腎炎是以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退為主要特征的免疫損害性腎臟病，多起病隱匿，病情纏綿。其中蛋白尿是腎小球腎炎常見的臨床表現(xiàn)，亦是引起腎臟功能進(jìn)一步惡化的危險因素，長期存在會加重腎臟負(fù)擔(dān)，

故減少尿蛋白是延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后的重要手段。馬教授臨證以玉屏風(fēng)散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿取得了很好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性腎小球腎炎臨床常伴有蛋白尿，其產(chǎn)生機(jī)制是由于蛋白沉積造成腎小球?yàn)V過膜受損，腎小管及腎間質(zhì)纖維化[1]，蛋白質(zhì)濾過超過重吸收，體內(nèi)蛋白隨尿液流失，血漿膠體滲透壓降低，組織間液增多，壓力增加，患者隨之出現(xiàn)乏力、水腫、腰痛等表現(xiàn)，故蛋白尿歸屬于中醫(yī)學(xué)虛勞、水腫、腰痛等范疇。馬教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎蛋白尿的產(chǎn)生是由于脾腎虧虛，又或感受風(fēng)、寒、濕等外邪，釀生濕濁瘀血，氣血陰陽失調(diào)，氣機(jī)紊亂，腎絡(luò)受損，導(dǎo)致腎失封藏，精微不固反下注而成。

1.1 脾腎虧虛為本 蛋白質(zhì)是構(gòu)成和營養(yǎng)臟腑組織的精微物質(zhì)，有賴于先天腎精的充養(yǎng)與后天脾胃的化生?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”[2]，脾虛失運(yùn)，則濕濁內(nèi)生，困厄中焦，阻滯氣機(jī)，精微不升，下注膀胱，形成蛋白尿，故馬教授以健脾化濕法治療慢性腎小球腎炎蛋白尿，言脾運(yùn)水自行，濕濁由可除，精微得以固?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[3]，腎失封藏，則精失固攝，隨尿下泄，產(chǎn)生蛋白，故馬教授注重補(bǔ)腎固精以減少尿蛋白，言腎元充足，氣化有主，濕濁可除，精關(guān)得固。慢性腎小球腎炎蛋白尿的產(chǎn)生多由于脾腎俱虛，相火不暖脾土，水液不歸正化，濕濁郁久化熱化毒損傷腎臟為發(fā)病根本。

1.2 濕濁瘀血為標(biāo) 慢性腎小球腎炎是由于免疫復(fù)合物沉積于腎日久而發(fā)病。馬教授認(rèn)為免疫復(fù)合物可歸屬于中醫(yī)學(xué)濕濁、瘀血范疇?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩弧皞跐裾?，下先受之”[4]，言濕為陰邪，易傷陽氣，礙之于脾，則脾失健運(yùn)，水聚為濕；濕性黏膩，困厄脾土，則清濁不分，精微下泄；濕性趨下，下焦受困，腎絡(luò)受損，則氣血陰陽失調(diào)，形成蛋白尿?！峨y經(jīng)》曰“腎統(tǒng)五液，化為五濕”[5]，言腎寓元陽，可溫化脾土，統(tǒng)攝精津。腎陽不足，則脾陽受遏，水濕彌漫。濕阻氣機(jī)，則氣不行血，血行不暢，腎絡(luò)失養(yǎng)，封藏失司，蛋白隨尿下泄。病久，氣滯血瘀，濕聚成痰，痰瘀膠固，損及腎絡(luò)，則形成蛋白尿，正如《臨證指南醫(yī)案》曰“宿病，病必在絡(luò)……痰因血滯，氣阻血瘀，諸脈逆亂”[6]，故馬教授在益腎健脾的基礎(chǔ)上，法以活血化濁以減少蛋白尿的產(chǎn)生。

1.3 外邪內(nèi)侵為誘因 慢性腎小球腎炎病程冗長，耗傷元?dú)?，致正氣不足，衛(wèi)外不固。肺為華蓋，亦為嬌臟，易感受風(fēng)、寒邪氣。外邪犯肺，則肺失宣降，精微失布，下泄膀胱；子盜母氣，則脾失健運(yùn)，清濁不分，精微下泄。外濕亦可直中脾胃，困厄中陽，致脾陽虛水泛，濕邪阻滯。馬教授善于固護(hù)衛(wèi)氣，祛除邪氣，使正勝邪祛，以減少尿蛋白。

1.4 氣機(jī)逆亂貫穿疾病發(fā)展 慢性腎小球腎炎患者在內(nèi)脾腎虧虛，濕濁瘀血阻滯，在外衛(wèi)表不固，易受邪氣，內(nèi)外合病，則氣機(jī)逆亂?！端貑枴ち⒅即笳摗吩弧吧党鋈?，無器不有”，言人體臟腑陰陽，氣血精津均依賴氣機(jī)升降來完成。氣失升降，則臟腑失調(diào)，內(nèi)外失和，故“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”[7]。氣機(jī)調(diào)暢是脾氣升清，胃氣降濁，肺氣宣肅，肝氣升發(fā)共同作用的結(jié)果。其中肺居上焦，向下向內(nèi)速降肺氣，肝居下焦，向上向外升發(fā)肝氣，二者一升一降，調(diào)順氣機(jī)。脾胃居中焦，疏調(diào)氣機(jī)，調(diào)節(jié)陰陽，上舉清津，下降濁液。脾氣虛，則清濁不分，上不呈遞精津以養(yǎng)肺，下不肅降濁液而生濕，濕溢肌表為水腫，內(nèi)蘊(yùn)臟腑為痰濕。濕性黏膩，阻滯氣機(jī)。氣滯肝郁，疏泄失常，則血瘀水聚，氣血逆亂。精血同源，肝郁血少，則腎精虛耗，腎氣不足，失于固攝，蛋白尿形成。

2 玉屏風(fēng)散基本方藥解析

玉屏風(fēng)散最早載于宋代醫(yī)家張松的《究原方》，原方黃芪、白術(shù)各二兩、防風(fēng)一兩[8]，本為表虛易感外邪所設(shè)，有益氣固表之功。馬教授通過總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿療效頗佳，具體方藥組成如下：黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、山茱萸、山藥、牛膝、菟絲子、砂仁、薏苡仁、金櫻子、芡實(shí)、地龍、穿山龍、僵蠶、蟬蛻等。方中重用黃芪為君，補(bǔ)益肺氣，密實(shí)腠理，使外邪無以入，精津無以出，臣以白術(shù)益氣健脾，二藥合用調(diào)暢上、中二焦氣機(jī)，使氣行水動，水濕不生?！督饏T要略》曰“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”[9]，黃芪、白術(shù)皆性溫，補(bǔ)肺脾同時又溫化水濕，扶正與祛邪兼顧。防風(fēng)量少為佐，甘緩補(bǔ)益，辛散能行，助黃芪補(bǔ)氣而不礙氣，助白術(shù)宣散水濕，燥運(yùn)脾土。防風(fēng)，入肝治風(fēng)，可行氣活血，疏通血脈，治療瘀血諸證，正如黃淑芬言“治血先治風(fēng)，風(fēng)去血自通”[10]。山茱萸補(bǔ)肝腎，固精血；山藥益肺腎，健脾胃；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血利水；菟絲子溫腎陽，止遺尿；砂仁溫脾腎，化濕氣；薏苡仁健脾胃，消水腫；金櫻子、芡實(shí)固腎精，止滑泄；地龍性寒下行，利尿通絡(luò)；穿山龍活血通經(jīng)，祛風(fēng)除濕；僵蠶、蟬蛻瀉熱化濁。

馬教授喜用上方基礎(chǔ)上常臨證加減：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，下焦受困者加黃柏、知母；濕犯經(jīng)絡(luò)，周身痠痛者加蒼術(shù)、獨(dú)活；寒凝下焦，腰腹冷痛者加小茴香、肉桂；肝郁氣滯，情志不調(diào)者加柴胡、白芍；脾虛氣結(jié)，腹脹納呆者加枳殼、雞內(nèi)金、陳皮；陰虛陽亢，面紅目赤者加龍骨、牡蠣、石決明、珍珠母；肺熱內(nèi)盛，咳嗽咽痛者加黃芩、魚腥草、麥冬；表虛不固，自汗出者加麥冬、浮小麥、麻黃根；氣陰兩虛，口干口渴者加太子參、麥冬、生地黃；心神不寧，夜寐欠佳者加百合、酸棗仁、龍眼肉；脾虛濕盛，水泛肌膚者加茯苓皮、大腹皮、豬苓；腎精虧虛，清竅失養(yǎng)者加枸杞子、桑椹、菊花；腎虛腰痛者加杜仲、牛膝；大便秘結(jié)者加大黃、郁李仁。

3 現(xiàn)代藥理研究

黃芪能改善腎臟微循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過率，延緩腎纖維化，恢復(fù)腎小管重吸收與分泌功能，亦可增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)脂類分解，調(diào)整機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)的代謝[11]；白術(shù)具有調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)胃腸蠕動的作用，能通過抗脂類氧化減少代謝廢物的產(chǎn)生[12]，適量白術(shù)水煎可利尿排毒，殺菌消炎，提高機(jī)體免疫功能[13]；防風(fēng)能改變血液黏稠度，抗血小板聚集，具有抗凝、避免血栓形成的作用，能減少脂肪在血管內(nèi)沉積，改善血管條件，還具有鎮(zhèn)痛作用，能夠改善患者精神狀態(tài)，從而提高機(jī)體抗病力[14];黃芪、白術(shù)、防風(fēng)合用能夠加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，恢復(fù)免疫因子的殺傷力，增強(qiáng)免疫，抑制炎癥反應(yīng)[15];山茱萸中含有環(huán)烯醚萜苷等活性物質(zhì)，可抑制系膜細(xì)胞增殖，減輕腎小球硬化[16]；山藥中的有效成分山藥多糖能調(diào)節(jié)血糖，減輕血糖異常對腎臟的致炎反應(yīng)，改善腎小球?yàn)V過功能，減少尿蛋白[17]；牛膝中含牛膝多糖，具有修復(fù)腎皮質(zhì)、保護(hù)腎功能的作用[18]；菟絲子可延緩腎纖維化，減少血肌酐、尿素氮的產(chǎn)生[19]，同時又能激活免疫細(xì)胞，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答[20]；砂仁具有減輕炎癥刺激，補(bǔ)充膠原纖維，促進(jìn)組織愈合的作用[21]；薏苡仁富含揮發(fā)油，薏苡仁油能清除癌細(xì)胞，亦能抑制腎臟系膜細(xì)胞的異常增殖[22]；金櫻子具有抗菌、消炎、降糖、調(diào)脂、保腎的功效[23]；芡實(shí)中含有多種營養(yǎng)物質(zhì)及微量元素，且具有清除氧自由基，保護(hù)心臟，恢復(fù)血管彈性，調(diào)控血壓的作用[24]；地龍有恢復(fù)腎小管，減少尿蛋白排泄的功能[25]；蟬蛻、僵蠶能延緩腎臟病理改變，減少蛋白尿的產(chǎn)生[26]；柴胡中的有效成分柴胡皂苷D可抑制尿蛋白的產(chǎn)生，減輕腎小球系膜區(qū)的損害[27]。

4 典型病例

楊某，女，49歲。2011-01-03初診。腰痛反復(fù)發(fā)作6年，加重15 d。6年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，就診于某院，查尿常規(guī)：隱血(+)，尿蛋白(++)，鏡檢紅細(xì)胞13.7個/高倍視野(HP)，腎功能正常，24 h尿蛋白定量1 700 mg/24h，尿微量白蛋白80.9 μg/L；肝功能：總蛋白59.2 g/L，白蛋白39.4 g/L。診為慢性腎小球腎炎，予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。期間尿蛋白波動在(±～+++)之間，鏡檢紅細(xì)胞波動在5～15個/HP。15 d前患者因感冒后出現(xiàn)上述癥狀加重，伴雙下肢水腫，自服藥物后未見明顯好轉(zhuǎn)，遂以“腰痛”之診斷收入我院。證見：腰痠痛，雙下肢水腫，夜尿頻多，每夜3次，24 h尿量約1 500 mL，尿色淡黃，尿中有泡沫，納可，大便可，夜寐可。舌質(zhì)黯紅，苔黃，脈沉。既往體健。理化檢查，尿常規(guī)：隱血(++)，尿蛋白(+++)，鏡檢紅細(xì)胞17.6個/HP，腎功能正常，24 h尿蛋白定量2 200 mg/24 h，尿微量白蛋白103.4 μg/L，肝功能：總蛋白53.3 g/L，白蛋白30.2 g/L，血脂正常，腎彩超：雙腎囊腫。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，雙腎囊腫。中醫(yī)診斷：腰痛(脾腎虧虛兼濕濁血瘀證)。治宜益腎健脾，活血化濁，調(diào)暢氣機(jī)。藥用：黃芪30 g，白術(shù)20 g，防風(fēng)5 g，山茱萸20 g，山藥20 g，牛膝15 g，菟絲子15 g，砂仁5 g(后下)，薏苡仁30 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，地龍20 g，穿山龍20 g，僵蠶15 g，蟬蛻15 g，柴胡15 g，白花蛇舌草20 g，茯苓皮15 g，大腹皮15 g，豬苓10 g。14劑。日1劑，水煎取汁300 mL，分3次口服。2011-01-16二診，患者腰痠較前緩解，雙下肢水腫較前減輕，夜尿2次，尿中少量泡沫，納可，大便調(diào)，夜寐可。舌質(zhì)黯淡，苔薄黃，脈沉。復(fù)查尿常規(guī)：隱血(±)，尿蛋白(±)，鏡檢紅細(xì)胞5～10個/HP，24 h尿蛋白定量900 mg/24 h，尿微量白蛋白76.4 μg/L，肝功能：總蛋白63.0 g/L，白蛋白35.7 g/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，續(xù)予上方湯劑14劑口服。2011-01-30三診，患者腰痠明顯緩解，雙下肢無水腫，夜尿1～2次/夜。復(fù)查尿常規(guī)正常，24 h尿蛋白定量500 mg/24 h，尿微量白蛋白40 μg/L；肝功能正常。囑患者避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，暢情志，病變隨診。 按：馬教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎是脾腎虧虛，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)，耗傷正氣，體虛外感終致氣機(jī)紊亂精微不固而成，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)調(diào)暢在慢性腎小球腎炎治療過程中的重要性。氣順則血行，濕祛，痰化，外邪不侵。而氣機(jī)的調(diào)節(jié)與肝、肺、脾、胃、腎密切相關(guān)，故治以益腎健脾、活血化濁的同時，注重調(diào)暢氣機(jī)。本例腰痛伴蛋白尿反復(fù)發(fā)作6年，證屬脾腎虧虛兼濕濁血瘀證，馬教授用玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺脾之氣，同時予柴胡疏泄肝氣，使氣機(jī)升降有常，配合山茱萸、山藥、牛膝、菟絲子益腎氣，補(bǔ)腎元，使臟腑氣化有源；薏苡仁、金櫻子、芡實(shí)利濕化濁；茯苓皮、大腹皮、豬苓利水滲濕；白花蛇舌草清熱利濕解毒；地龍、穿山龍活血化瘀；砂仁、僵蠶、蟬蛻質(zhì)輕上行，助玉屏風(fēng)散宣散肺氣，布散精津。諸藥合用，濕祛瘀除，氣機(jī)調(diào)暢，使津血運(yùn)行有道，臟腑濡養(yǎng)有時，腎氣化有源，膀胱開闔有節(jié)，蛋白得以固攝，共奏益腎健脾、活血化濁、調(diào)暢氣機(jī)之功，臨床療效顯著。

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(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.002

張晨聞(1992—)，女，碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎臟病。

R692.305;R695.205

A

1002-2619(2017)05-0648-04

2017-01-30)

△ 通訊作者：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032