解 莉 楊 森

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 200021)

張勤華治療痛經(jīng)臨證經(jīng)驗

解 莉 楊 森1

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院婦科，上海 200021)

痛經(jīng)是婦科常見病，發(fā)作時痛苦，治療棘手。張勤華主任醫(yī)師治療痛經(jīng)有著豐富的臨床經(jīng)驗，認為瘀阻胞宮是導致痛經(jīng)的主要病因，治療以行氣活血、祛瘀止痛為主，兼祛寒或補虛或清熱，臨床取得顯著療效。

痛經(jīng)；活血祛瘀；名醫(yī)經(jīng)驗；張勤華

痛經(jīng)是指月經(jīng)期或月經(jīng)前后，出現(xiàn)小腹疼痛、墜脹，伴腰痠、惡心、嘔吐甚至暈厥。現(xiàn)代醫(yī)學將痛經(jīng)分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)，原發(fā)性痛經(jīng)指未能發(fā)現(xiàn)盆腔器官有明顯異常者，繼發(fā)性痛經(jīng)指月經(jīng)來潮數(shù)年后逐漸出現(xiàn)的痛經(jīng)，并且生殖器官有明顯病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤及清宮術后導致宮腔粘連或?qū)m頸管粘連等。據(jù)報道30%～60%的女性行經(jīng)時有疼痛，7%～15%的女性疼痛劇烈，其中伴有惡心、嘔吐者89%，伴神疲乏力者85%，伴腰骶痛者60%，伴頭暈者40%，嚴重影響工作者14%，甚至發(fā)生休克[1]。臨床統(tǒng)計表明，痛經(jīng)女性婚后易出現(xiàn)性冷淡、性交痛等癥狀，因子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)患者約50%導致不孕[2]，因此痛經(jīng)不僅給患者本人的生活及工作帶來影響，還危害夫妻關系，產(chǎn)生很多家庭及社會問題。

中醫(yī)古籍中并無“痛經(jīng)”這一記載，歷代醫(yī)家所論包括“經(jīng)行腹痛”“月水來腹痛”“吊陰痛”“月水刺痛”“經(jīng)行下牛膜片”等。中醫(yī)治療痛經(jīng)有著悠久歷史，并有獨到優(yōu)勢，中藥治療副作用小，且臨床效果良好，不良反應少，對原發(fā)性痛經(jīng)治療不僅能緩解疼痛，而且延長復發(fā)的時間甚至治愈，對繼發(fā)性痛經(jīng)如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病這類疾病雖然難以徹底治愈，但能控制病情發(fā)展，減輕甚至消除疼痛癥狀，改善生殖功能，幫助妊娠，減少手術，且中藥治療副作用小，綜合療效更佳，受到患者歡迎。

張勤華，系上海中醫(yī)藥大學副教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，中醫(yī)婦科博士。從事中醫(yī)婦科工作20余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，對痛經(jīng)的中醫(yī)診治有獨到見解。我們跟師診治痛經(jīng)患者無數(shù)，多獲奇效，體會如下。

1 痛經(jīng)的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制

痛經(jīng)的現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制[3]主要有子宮因素(如子宮發(fā)育不良、子宮頸管狹窄、子宮位置異常、膜樣痛經(jīng)等)、內(nèi)分泌因素(如前列腺素、抗利尿激素、催產(chǎn)素、β-內(nèi)啡肽、雌二醇和孕酮、內(nèi)皮素、一氧化氮)、神經(jīng)因素(神經(jīng)與神經(jīng)遞質(zhì))以及遺傳因素、鈣離子等，也與心理、社會、遺傳等因素密切相關。痛經(jīng)發(fā)生主要與前列腺素有關，其相關機制有：催產(chǎn)素的增加同時刺激內(nèi)膜細胞釋放前列腺素F2α[4]，并且促進鈣離子內(nèi)流，增加內(nèi)皮素含量，減少一氧化氮含量[5]；抗利尿激素、內(nèi)皮素和雌激素的升高也會誘發(fā)前列腺素F2α的升高；雌激素的升高通過刺激垂體后葉誘發(fā)抗利尿激素升高[6]，誘發(fā)β-內(nèi)啡肽降低。諸多因素最終促進子宮平滑肌的血管收縮導致痛經(jīng)。

有研究顯示，原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮血流明顯不同于無痛經(jīng)女性，呈高阻低速血流特征，由此造成組織缺血、缺氧，使子宮肌肉痙攣而產(chǎn)生疼痛[7]。據(jù)文獻報道原發(fā)性痛經(jīng)患者中，子宮前位者最多，后位者其次，中位者最少，就疼痛程度分析，中度疼痛者以子宮前位最多，重度疼痛者以子宮后位最多[8]。口服短效避孕藥治療痛經(jīng)，有效率可達90%，這類藥物主要成分是孕激素，含少量雌激素，經(jīng)過抑制排卵、減少血液中雌激素濃度，使血液中前列腺素、催產(chǎn)素含量減少，進而發(fā)揮緩解痛經(jīng)的作用[9]。

繼發(fā)性痛經(jīng)是因子宮或附件有器質(zhì)性病變導致，通過婦科檢查和其他輔助檢查如B超等，可以明確繼發(fā)性痛經(jīng)的病因。繼發(fā)性痛經(jīng)不是一種疾病，而是多種疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥，這是最常見的一種導致經(jīng)期腹痛的疾病，其次常見的是子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤這3種疾病會出現(xiàn)經(jīng)期腹痛；隨著人工流產(chǎn)術和清宮術的增加，宮腔粘連、宮頸狹窄、盆腔炎這3類疾病會導致痛經(jīng)；而子宮畸形、盆腔淤血綜合征、處女膜閉鎖、陰道橫膈等疾病也會導致痛經(jīng)的發(fā)生，但在臨床比較少見。

2 痛經(jīng)的中醫(yī)病因病機

《中醫(yī)婦科學》[10]對痛經(jīng)的病因病機進行了闡釋。指出本病的發(fā)生主要是精血素虧失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”，邪氣內(nèi)伏，經(jīng)期沖任、胞宮氣血運行不暢，“不通則痛”，常由腎氣虧虛、氣血虛弱、氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱蘊結所致。但臨床上，因患者個體差異、生活習慣、工作環(huán)境不同，往往出現(xiàn)寒熱虛實夾雜的情況，加之各類手術，病因病機愈加復雜。

現(xiàn)代中醫(yī)將痛經(jīng)病因[11-15]分為以下幾種：①氣滯血瘀：素多抑郁，或憤怒傷肝，或經(jīng)期產(chǎn)后，余血內(nèi)留，以致氣機阻滯，血流不暢，沖任、胞宮氣血運行不通，則血海蓄溢失常，導致經(jīng)血排出受阻，不通則痛，導致痛經(jīng)。②陽虛內(nèi)寒：素體陽虛，陽虛則寒，寒從內(nèi)生，沖任、胞宮失于溫煦，經(jīng)血因寒則凝，不通則痛，導致痛經(jīng)。③氣血虛弱：素體脾胃虛弱，氣血化生無源，或久病術后氣虛，或大失血后血虛，沖任氣血虛弱，行經(jīng)后因失血，血海氣血愈加虛弱，氣虛無力推動血液運行，不能濡養(yǎng)沖任、胞宮，不榮則痛，發(fā)為痛經(jīng)。④寒濕凝滯：經(jīng)前、經(jīng)期貪涼，淋雨游泳，或起居于潮濕之地，或遇風冷寒濕之邪，寒濕阻滯沖任、胞宮，不通則痛，引發(fā)痛經(jīng)。⑤濕熱蘊結：素體肥胖，又過食肥甘厚膩之品，濕熱內(nèi)生，濕熱流注沖任、胞宮，氣血運行受阻；或同房感受濕熱之邪，邪毒留于胞宮，濕熱與經(jīng)血相搏，經(jīng)期阻礙經(jīng)血運行，經(jīng)血瘀滯不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。⑥瘀熱互結：素體陽盛，喜食辛辣、溫熱之品，或經(jīng)期感受熱邪，而生內(nèi)熱。亦可因其他病邪從火而化，如寒、濕之邪郁而化熱，或氣郁化火，或瘀久化熱，或痰瘀化熱等，熱蘊胞脈，煎熬血液，致血液黏稠，血液運行緩慢，因此產(chǎn)生瘀血，沖任、胞宮氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。⑦肝腎虛損：先天稟賦素弱，肝血不足，腎氣虧虛，或因房勞多產(chǎn)損傷肝腎，沖任精血不足，胞脈失于濡養(yǎng)，經(jīng)行之后沖任、血?？仗摳?，不榮則痛，以致痛經(jīng)。⑧痰瘀互結：先天稟賦不足、腎虛開闔失職，水液運化失常而生痰濁，或后天脾胃虛弱，津液輸布失常而生瘀痰濁，痰濁之邪停留于內(nèi)，瘀阻氣血、津液運行，導致津液停留化為痰，形成由瘀至痰，由痰至瘀，惡性循環(huán)，痰瘀互結，阻礙沖任、胞宮氣血運行，不通則痛，而致痛經(jīng)。張老師認為，青春期原發(fā)性痛經(jīng)多見，虛多實少，以②、③、④證型多見，育齡期多為繼發(fā)性痛經(jīng)，虛少實多，①、⑤、⑥、⑦、⑧證型居多。

3 張老師對痛經(jīng)的認識

張老師認為，痛經(jīng)病因或虛或?qū)?，最終皆成瘀證，符合“不榮”“不通”理論。臨床表現(xiàn)主要有“寒”“熱”兩大類，陽虛內(nèi)寒、氣血虛弱、寒濕凝滯都表現(xiàn)為寒證，畏寒肢冷，發(fā)作時腰腹冷痛，得溫可緩，口不干，治療以溫宮祛瘀止痛為主；肝腎陰虛、瘀熱互結與濕熱蘊結都屬熱，表現(xiàn)為進行性腹痛，得溫不能緩，手足心熱或五心煩熱或渴喜冷飲，治療以清熱活血止痛為主。氣滯血瘀證與痰瘀互結證則視患者體質(zhì)可從寒化或熱化。

4 張老師對痛經(jīng)的診治經(jīng)驗

張老師認為，行氣活血、祛瘀止痛是本病的基本治療方法，先分寒、熱兩類，再根據(jù)"瘀"有輕重之分和新久之分來確定用藥原則。如瘀血較輕，病程較短，無癥瘕形成，則以行氣活血為主，以桃紅四物湯為基礎方養(yǎng)血活血，加行氣藥，如柴胡、延胡索、香附等；如瘀血較重，病程較長，癥瘕形成，或瘀毒化熱，或濕熱重濁，或寒濕結聚，宜破瘀消癥同時加用養(yǎng)血補虛、清熱解毒，溫化寒濕之藥，如加辛散止痛的乳香、沒藥等，散結消腫的皂角刺、夏枯草、木饅頭等。若偏寒則加溫陽藥，如烏藥、肉桂、小茴香等；若偏熱則加自擬清熱解毒、理氣活血的蒲紅湯(藥物組成：蒲公英、大血藤、延胡索、柴胡、青皮、牡丹皮等)，或加滋陰藥，如山茱萸、熟地黃、白芍、阿膠等?？傊?，祛瘀不忘生血，清熱不忘養(yǎng)陰，散結不忘扶正，攻補兼施。由于女性特有的生理特點，經(jīng)期用藥應順勢而下，蕩滌舊血，祛瘀生新，讓子宮內(nèi)膜徹底脫離，佐加益母草、紅花、蒲黃、五靈脂等增強子宮排瘀功能。經(jīng)凈則在行氣活血的基礎上根據(jù)患者不同體質(zhì)兼以滋補，血足氣盛則運行通暢，無不通、不榮之憂。

5 典型病例

例1 陳某，女，26歲，未婚，無性生活史。2014-10-21初診。主訴：經(jīng)行腹痛5年加重2個月?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，27～30 d行經(jīng)1次，6～7 d月經(jīng)干凈，量中，色黯紅，末次月經(jīng)：2014-09-28。自訴經(jīng)行腹痛劇，甚伴嘔惡，經(jīng)行夾有血塊，塊下痛減，伴四肢厥冷，小腹喜溫，熱敷痛減，經(jīng)前乳脹，無腰膝痠軟、口干口苦?，F(xiàn)近月經(jīng)來潮?？淘\：舌黯淡，苔薄白，脈細弦。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。證屬陽虛寒凝，血瘀胞宮。治宜溫宮散寒，祛瘀止痛。處方藥物組成：當歸12 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，桃仁9 g，延胡索15 g，制沒藥6 g，制乳香6 g，柴胡9 g，烏藥9 g，皂角刺20 g，香附9 g，川楝子6 g，艾葉9 g，肉桂6 g，小茴香3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2014-11-11復診，患者月經(jīng)干凈，訴月經(jīng)于2014-10-26來潮，腹痛完全消失，月經(jīng)量中，血塊減少，舌淡紅，苔薄白，脈細略弦。初診方減制乳香、制沒藥、延胡索，加阿膠12 g。連續(xù)服藥2個月經(jīng)周期，痛經(jīng)痊愈，經(jīng)行無血塊，經(jīng)前無乳脹，停藥觀察3個月，痛經(jīng)未復發(fā)。

按：痛經(jīng)的主要病機是瘀血阻滯，患者素體宮寒，寒性收引，血液凝滯，無法溫養(yǎng)四肢臟腑，致使四肢厥冷，少腹喜溫；寒凝肝脈，致使經(jīng)前乳脹，脈細略弦；寒凝阻滯胞宮致使月經(jīng)中大量血塊，不通則痛。初診時患者正值經(jīng)前，治標為主，以通為用，重在祛瘀止痛，予桃紅四物湯加乳香、沒藥、延胡索加強活血化瘀止痛之功。因素體宮寒佐加艾葉、肉桂、小茴香驅(qū)除體內(nèi)寒氣。同時伴有肝氣阻滯，佐加烏藥、皂角刺、香附、川楝子疏肝行氣。二診時患者月經(jīng)干凈，痛經(jīng)消失，表明辨證無誤。經(jīng)后由于經(jīng)血耗損，陰血不足，應以養(yǎng)血行血為主，故去乳香、沒藥，加阿膠繼續(xù)調(diào)理，2個月而愈。

例2 孫某，女，35歲，已婚，無生育史。2014-10-23初診。主訴：經(jīng)期腹痛6年，逐漸加重，甚則非經(jīng)期腹痛，痛引腰骶?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，30～32 d行經(jīng)1次，6～10 d月經(jīng)干凈，量時多時少，色鮮紅，末次月經(jīng)：2014-09-23。自訴經(jīng)行腹痛劇烈，逐年加重，熱敷無改善，甚則惡心嘔吐、腰骶痠痛、肛門墜脹如排便感，平素口干不多飲，手足心熱，經(jīng)前乳脹，煩躁易怒。B超檢查示：子宮腺肌病，乳腺結節(jié)。現(xiàn)近月經(jīng)來潮?？淘\：舌質(zhì)紅，苔薄白，有瘀斑，脈弦澀。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。證屬瘀熱互結。治宜清熱解毒，軟堅消癥。處方藥物組成：當歸12 g，川芎9 g，大血藤30 g，蒲公英15 g，赤芍12 g，紅花6 g，延胡索15 g，柴胡6 g，浙貝母9 g，青皮6 g，澤瀉9 g，橘核6 g，川牛膝9 g，益母草30 g，牡丹皮9 g，杜仲12 g，續(xù)斷9 g，月季花9 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2014-11-11二診，患者月經(jīng)干凈，月經(jīng)于2014-10-25來潮，腹痛緩解，夾有血塊，經(jīng)前略乳脹，舌略紅，苔薄白，脈細弦。初診方加知母、黃柏、枸杞子。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，2015-01-13三診，患者訴月經(jīng)于2015-01-05來潮，腹痛完全消失，無血塊，無腰痠，經(jīng)前輕微乳脹。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。繼服二診方7劑，鞏固療效。

按：痛經(jīng)的主要病機是瘀血阻滯，瘀久化火，久病及腎，則腰痠骶痛、手足心熱、煩躁易怒。瘀毒內(nèi)結，損傷氣血，虛瘀夾雜，則舌有瘀斑，腹痛加重，不通則痛。陰虛火旺導致經(jīng)色鮮紅，舌質(zhì)紅，脈弦澀，初診時患者正值經(jīng)前，血以通為用，經(jīng)期以通為主，重在祛瘀止痛。經(jīng)期宜調(diào)經(jīng)利水，清肝瀉火故用澤瀉、牡丹皮、大血藤、蒲公英、益母草、月季花、川牛膝促進血液下行。因肝以血為用，肝郁血瘀，佐加柴胡、延胡索疏散肝氣；杜仲、續(xù)斷滋補肝腎；浙貝母、橘核軟堅消癥。二診時月經(jīng)干凈，痛經(jīng)緩解，表明用藥得當。因素體陰虛火旺，故加知母、黃柏滋陰降火。三診得愈。

6 結 語

張老師治療痛經(jīng)，以瘀為辨證根本，以寒熱為辨證表象，按月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期順勢而下加強祛瘀之力，促進瘀血從胞宮排出體外，非經(jīng)期以調(diào)整患者體質(zhì)為主，如見血虛佐加補血，見腎虛佐加補腎，見寒象佐加祛寒，見熱象佐加清熱，痛時治標，平時治本，不一味溫補，亦不峻下逐瘀，清補兼施，通補并用，標本兼顧，使得痛經(jīng)可緩，氣血可調(diào)，療效顯著，停藥后無復發(fā)之憂。

(指導老師：張勤華)

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(本文編輯：習 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.003

解莉(1982—)，女，主治醫(yī)生，在職碩士研究生在讀，學士。從事中醫(yī)婦科臨床工作。

R271.113；R249

A

1002-2619(2017)05-0652-04

2017-02-08)

1 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院檢驗科，上海 200021