李雪偉 郭文勤

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

郭文勤教授運用人參芍藥散治療青少年病毒性心肌炎驗案分析

李雪偉 郭文勤

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·150036）

本文主要介紹郭文勤教授運用人參芍藥散治療青少年病毒性心肌炎的經(jīng)驗。郭文勤教授，國家名老中醫(yī)，第二屆國醫(yī)大師入圍者，國務(wù)院津貼享受者，全國老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作導(dǎo)師，博士研究生導(dǎo)師。郭老從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作五十余年，對治療心系疾病積累了豐富的經(jīng)驗。筆者在整理學(xué)習(xí)導(dǎo)師臨床病案過程中，受益匪淺，領(lǐng)悟到導(dǎo)師運用人參芍藥散治療青少年病毒性心肌炎的獨到之處，現(xiàn)將自己的感悟總結(jié)如下。

郭文勤 人參芍藥散 病毒性心肌炎 氣陰兩虛

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是指病毒感染心肌，以流感病毒和腸道病毒較為常見，引起心肌細(xì)胞變性壞死、心肌間質(zhì)炎性改變的疾病[1]。感染后2-3周出現(xiàn)心悸、氣短、乏力、胸悶、發(fā)熱、心前區(qū)疼痛等癥狀，在兒童和青少年中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其預(yù)后大多良好，但部分患者因治療或調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，遷延不愈而致頑固性心律失常。

1 病因病機

病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)取決于病變的廣泛度與侵害部位，輕者可完全沒有癥狀，重者出現(xiàn)心源性休克甚至猝死。多數(shù)患者發(fā)病前1～3周有病毒感染史，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛，或惡心、嘔吐等癥狀。隨后感染者有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟省⑩?。大部分患者以心慌、氣短為主訴或首見癥狀。

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有對病毒性心肌炎的明確專論，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所描述之“復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”、“心中澹澹大動”、“心惕惕如人將捕之”癥狀與此病表現(xiàn)極其類似。國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》疾病部分將本病命名為“心癉”，也有文獻(xiàn)將其歸于“心悸”、“胸痹”、 “虛勞”等病證范疇。

郭文勤教授行醫(yī)五十余載，精岐黃之術(shù)，善治心系疾病，運用人參芍藥散在臨床治療氣陰兩虛型病毒性心肌炎取得了滿意的療效。郭老認(rèn)為病毒性心肌炎病位在心，與脾腎相關(guān)，與 “心悸”、“胸痹”、“風(fēng)溫”等病證較為相似，其主要病因病機為正氣虧虛，邪毒內(nèi)侵，邪客于心，傷心之胞絡(luò)，則出現(xiàn)胸悶痛、心悸、氣短等癥狀。心與脾在生理功能上息息相關(guān)，心為五臟六腑之大主，統(tǒng)領(lǐng)五臟之神，且又主五臟之血；后天之本在脾，脾為中宮之土，土為萬物之母，濡養(yǎng)五臟，五臟得此而通利。郭老在治療本病時，標(biāo)本兼顧，運用益氣養(yǎng)陰法扶正，同時配以大劑量的清熱解毒藥物攻其毒邪，攻補兼施，使毒邪盡去而正氣復(fù)安，諸證自愈。

2 辨證論治

郭文勤教授認(rèn)為本病是正虛邪實，虛實夾雜之證。初期邪毒首通咽喉，毒邪侵襲肺衛(wèi)，繼而犯心，正邪交爭而發(fā)病；中期邪毒愈盛，正氣漸弱，邪實與正虛并存；后期邪去正虛，久治不愈，導(dǎo)致機體陰陽兩虛。邪盛之時以祛邪為主，依邪氣性質(zhì)而定，常用清熱解毒涼血法及清熱解毒化濕法；正虛之期以補益為主，多用益氣養(yǎng)陰之法[2]。因久病體虛，耗氣傷陰，故氣陰兩虛證常貫穿本病的中后期。

3 驗案

李某，女，17歲，學(xué)生。

初診：2014年02月18日。主訴：心慌，氣短，憋悶，乏力半年，加重10天。現(xiàn)病史：患者12年前因胸悶氣短住院診斷為“心肌炎”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)（具體不詳）。2010年于我院“三輔院區(qū)”門診診斷為 “心肌炎、心律失?！?，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。兩周前因過度勞累后出現(xiàn)心慌、氣短、乏力頭暈?，F(xiàn)心慌、胸悶時作，氣短、乏力活動后加重，手足心熱，咽紅，多夢，食量過多，二便正常，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)血量少色淡。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)弱結(jié)代。

查體：BP：110/70mmHg，HR：84bpm，律不齊，心電圖示竇性心律不齊。實驗室檢查：心肌抗體(+)。

中醫(yī)診斷：心癉；西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。

辨證：氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱解毒。

處方：人參芍藥散加減：

紅參15g，黃芪50g，白芍25g，麥冬15g，當(dāng)歸15g，丹參30g，丹皮30g，金銀花40g，板藍(lán)根30g，連翹40g，桔梗15g，甘草15g，赭石30g，節(jié)菖蒲20g。

十四劑，水煎服，早晚飯后溫服。

二診：2014年03月04日。患者自述上述癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但見便干，活動后汗出，乏力，因生活瑣事而易怒，胃反酸明顯。BP：110/74mmHg，HR：88 bpm，律齊，舌質(zhì)淡紅，苔白微厚，脈細(xì)弱。前方加大黃6g入血分而調(diào)中，泄熱推蕩；瓦楞子30g，海螵蛸20g，制酸養(yǎng)胃；柴胡15g，香附20g，疏肝開郁，以防肝氣乘脾。十四劑，水煎服，早晚飯后溫服。

三診：2014年03月18日?；颊吒杏X諸證減輕，多夢，寐差。BP：102/78mmHg，律齊，HR：76 bpm，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。前方加：酸棗仁25g，遠(yuǎn)志25g，茯神50g，以安神定志，寧心入寐；龍齒2袋平肝潛陽以定驚悸。十四劑，水煎服，早晚飯后溫服。

四診：2014年04月01日?；颊卟樾碾娛靖]性心律70次/分，自覺諸證消失。BP：100/80mmHg，HR：68 bpm，律齊。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弦滑。前方繼服14劑。

隨訪一年，偶有感冒，但無上述癥狀。

4 討論

本案患者因宿疾內(nèi)伏，調(diào)理失常，外邪侵襲，衛(wèi)外不固而誘發(fā)宿疾重生。心藏神而主血脈，邪氣所乘，心氣不足，心陰虛耗，故心慌。過度勞累，憂思勞神，耗傷心脾之氣，脾不運化，五臟不充，故氣短、乏力。久病氣虛，暗損五臟之陰，故見一派陰虛之象。心連舌本，脾氣散精于舌下，故舌之榮潤反映心脾氣血之榮損?，F(xiàn)患者舌脈都符合氣陰兩虛型,故用人參芍藥散進(jìn)行治療。

人參芍藥湯出自李東垣的《脾胃論》，本為補中益氣，養(yǎng)胃生津之方。而人參芍藥散（人參，黃芪，白芍，麥冬，當(dāng)歸，丹皮，金銀花，板藍(lán)根，桔梗，甘草）是導(dǎo)師郭文勤教授結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗，針對治療病毒性心肌炎氣陰兩虛證，在古方人參芍藥湯的基礎(chǔ)上合理加減而成的經(jīng)驗方。

郭老善用紅參，認(rèn)為其性溫?zé)?，能理一切虛證，補氣通脈之力尤佳，氣足則神安，神安則心慌自止。黃芪補氣升陽，托毒邪外出，益衛(wèi)固表，直入中土而行三焦，內(nèi)補中氣之不足，中氣充盛則正旺，正旺則邪去。白芍、麥冬益胃生津，養(yǎng)胃而顧護(hù)陰液。麥冬又可補心勞傷損；當(dāng)歸溫中止心腹之痛；丹參安神益氣養(yǎng)陰，補血行血；三者相配共奏活血行血養(yǎng)血之功，則胸悶痛自除。上六藥共行補益氣血之功，氣血足則營衛(wèi)和，營衛(wèi)和則正氣充于外，邪無所容耳。丹皮清透陰分入血；連翹除心經(jīng)熱毒，二者相伍入陰而安五臟。金銀花、板藍(lán)根、桔梗清熱解毒利咽，且桔梗為舟楫之劑，引諸藥上至高之分以成功，三藥共守肺之門戶，不得外邪侵?jǐn)_，清理余毒，則咽喉清利。節(jié)菖蒲“宣五臟，開心孔”，故多夢漸愈；“補五臟，通九竅”，則諸臟漸安，氣陰漸復(fù)，正氣漸足。赭石養(yǎng)血氣而重鎮(zhèn)，與紅參相伍則心安悸止。甘草，補脾益氣，清熱除煩養(yǎng)血，普治百邪，又“解百藥毒免害，和諸藥性杜爭”。縱觀全方，郭老從調(diào)理脾胃入手，補后天之本，養(yǎng)心脾之神，益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，正氣存內(nèi)，邪不可干，則諸證自愈。

[1] 林清，馬會霞.病毒性心肌炎的中醫(yī)分型及發(fā)病機理淺探[J].遼寧中醫(yī)雜志2013，40（10）:2029.

[2] 任鳳梧,郭文勤.郭文勤教授應(yīng)用人參芍藥散治療病毒性心肌炎臨床經(jīng)驗[N]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報2011,13(7).

[3] 劉偉婧.人參芍藥散加減治療氣陰兩虛型病毒性心肌炎的臨床研究[D].黑龍江省中醫(yī)研究院碩士論文2012年5月：25-26.