周潔惠

·臨床研究·

現(xiàn)代護理倫理學在腦死亡器官捐獻患者護理中的應用

周潔惠

目的：探討現(xiàn)代護理倫理學在腦死亡器官捐獻患者中的應用效果。方法:回顧分析我院2007年1月～2014年2月72例腦死亡患者的臨床資料。在護理過程中對患者所產(chǎn)生的工作和倫理沖突進行的護理措施。從護理倫理學的角度來規(guī)范護理人員的行為，能夠提高腦死亡器官捐獻患者的護理質(zhì)量和水平。結(jié)果：共完成68例腦死亡器官捐獻患者的工作，共摘取出肝臟59個，腎臟116個，角膜116只?；颊呒覍贊M意66例，較滿意2例。結(jié)論：應用現(xiàn)代護理倫理學開展腦死亡器官捐獻患者的護理工作，應滿足患者及其家屬的需要，充分尊重腦死亡患者及其家屬的選擇權(quán)。

護理倫理學；腦死亡；器官捐獻；護理

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.003

器官移植是挽救患者生命的一種重要方式，但是，供體短缺目前是困擾器官移植的主要問題。在目前每年大約有150萬的患者需要通過器官移植來挽救生命，但是成功移植的患者還不到1萬人。失敗的主要原因就是供體器官維護不好，如果患者出現(xiàn)了死亡就不能進行器官捐獻，或者在完成移植后患者的身體無法與移植器官進行完整的融合，在完成移植后出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。所以，保證移植患者的生命安全、增加移植器官與患者的融合程度、提升器官的捐贈數(shù)量等已經(jīng)成為目前器官移植的重點。本研究通過回顧分析我院72例腦死亡患者的臨床資料，探討腦死亡患者無償器官捐獻中供體器官維護的護理要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月～2014年2月腦死亡患者72例，成功進行腦死亡器官捐獻患者68例。其中男54例，女14例。年齡2～59歲，平均30.86歲。導致腦死亡的疾病：外傷25例，腦瘤4例，腦血管意外39例。在重癥監(jiān)護病房搶救期間多次使用去甲腎上腺素(>15 μg/h)及多巴胺[>8 μg/(kg·min)]等縮血管性血管活性藥物，持續(xù)低血壓狀態(tài)(90/50 mmHg以下)>24 h，實施持續(xù)氣管插管接呼吸機維持人工呼吸、抗感染、能量支持、脫水降顱內(nèi)壓和維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等各種搶救措施?；颊唠p側(cè)瞳孔散大，腦干反射全部消失，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖形昏迷時間32～53 d。依據(jù)“腦死亡判定標準(成人)”和“腦死亡判定技術規(guī)范”確診為腦死亡[1]。我院OPO團隊介入時的情況：體溫：35.1～37.8 ℃；脈搏：62～124次/min；呼吸：14～28次/min；血壓：62～139/47～68 mmHg；中心靜脈壓：-2～13 cmH2O；微量血糖：5.9～29.7 mmol/L。持續(xù)經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，尿量15～1800 ml/h；乙肝、丙肝、梅毒及HIV血清學檢查均為陰性。肝功能檢查：膽紅素17～42.4 μmol/L,轉(zhuǎn)氨酶11～198 U/L、血肌酐水平47～269 μmol/L。17例患者出現(xiàn)過心臟驟停，其中5例反復3次出現(xiàn)心臟驟停。

1.2 方法 評估供體狀況，判斷是否適合器官捐獻。所有腦死亡患者家屬均實施國際標準無償器官捐獻知情同意程序，腦死亡患者家屬均全程在場，并簽署知情同意書，同時經(jīng)本院人體器官移植技術臨床應用管理委員會倫理論證符合供腎移植原則[2]，完成國際標準無償器官捐獻知情同意程序后施行多器官聯(lián)合摘取，共摘取出肝臟59個，腎臟116個，角膜116只。

1.3 腦死亡器官捐獻患者護理 腦死亡器官捐獻供者神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控作用喪失，機體內(nèi)環(huán)境及心血管系統(tǒng)狀況等不斷惡化[3]，因此，需要調(diào)配各項護理技術熟練、有強烈進取精神、高度奉獻精神的護理人員參與護理,以確保安全完成腦死亡器官捐獻供體器官的維護。

1.3.1 體溫監(jiān)測 86%的腦死亡患者出現(xiàn)完全體溫失控，主要表現(xiàn)為低體溫[3]。因此，需維持體溫在36.0～36.5 ℃，血液溫度37.5～38 ℃。

1.3.2 心律監(jiān)測 腦死亡早期，交感腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)過度激活，盡管血流動力學參數(shù)并未成比例變化，但心肌細胞內(nèi)Ca2+水平急劇升高，隨后出現(xiàn)心肌壞死以致誘發(fā)心律失常[3]。因此，對腦死亡器官捐獻患者需進行嚴密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理心律失常。

1.3.3 血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測 對腦死亡器官捐獻供體監(jiān)測心輸出量及輸注液體。平均動脈壓維持在50～70 mmHg，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O。測壓過程中如對數(shù)值有疑問時,需隨時核對零點、定標，調(diào)節(jié)壓力換能器的位置[4]。

1.3.4 氧代謝監(jiān)測 需每小時監(jiān)測動脈血氣和凝血酶原激活時間(ACT)。維持動脈氧分壓(PaO2)在90 mmHg以上，動脈血氧飽和度(SaO2)維持在85%～100%。持續(xù)應用肝素維持活化凝血時間，調(diào)整ACT時間在160～200 s。重點動態(tài)監(jiān)測靜脈血氧飽和度(SvO2)，SvO2監(jiān)測是呼吸支持最重要的監(jiān)測指標之一，可綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況。

2 護 理

對患者進行精心的護理，腦死亡患者在進行器官捐獻時因為其發(fā)病時間快、病情惡化速度快等因素的影響，如果沒有及時救治，就會出現(xiàn)捐贈前患者死亡。所以，本院ICU在對這種患者的護理過程中必須要有工作經(jīng)驗豐富的護理人員進行護理，由很強的責任心、專業(yè)知識豐富的護理人員來完成。

2.1 避免出現(xiàn)院內(nèi)感染 對于已經(jīng)簽署過器官捐獻的患者或者有著捐獻器官意圖的患者，要將其安置在其他病房，避免與其他患者接觸而造成感染。在接觸這種患者的時候要提前做好消毒工作，避免出現(xiàn)院內(nèi)感染的情況。

2.2 維持患者的生命 腦死亡患者經(jīng)常會出現(xiàn)呼吸困難、神經(jīng)衰弱、腦死亡、電解質(zhì)不平衡等情況而對患者的生命造成嚴重威脅，出現(xiàn)心跳停止、供血不足、呼吸停止等情況，會對患者的器官造成十分嚴重的損害。所以，在對患者進行護理時要維持患者生命體征的3個“100”:也就是患者的心率100次/min，血壓100 mmHg以上，血液中的氧氣含量100%。

2.3 保證患者的血壓、心率正常 這種類型的患者通常會出現(xiàn)低血壓的情況，除了使用去甲腎上腺素等藥品維持患者的正常血壓之外，還需要對患者使用膠體液。如人血白蛋白等，保證患者正常的血液循環(huán)；為了保證患者的生命安全，供體進行手術之前，仍然需要通過動脈鞘管來對患者的血液循環(huán)情況進行實時監(jiān)測，檢查患者的心跳、血液循環(huán)、心率、脈搏等情況；維持患者的正常生命體征，這類患者還需要進行靜脈置管術，一般情況下進行雙腔靜脈管路手術。對患者經(jīng)靜脈進行輸液；側(cè)腔的位置需要使用到2個三通管。將血管活性藥物輸入患者的靜脈中，在此過程中不能使用推注藥物，也不能使維持液的泵速出現(xiàn)變化。在完成雙泵更換血管活性藥物的過程中護理人員不能離開。在藥物使用過程中要嚴格控制藥物的劑量，遵醫(yī)囑用藥，等到患者的血壓穩(wěn)定30 min后，再對患者進行相應的護理。

2.4 保持充足的供氧 腦死亡患者隨著發(fā)病時間的延長，很容易出現(xiàn)墜積性肺炎等并發(fā)癥。供體需要進行設備的供氧。在患者入院時就需要對其進行人工供氧，保證患者的供氧穩(wěn)定；患者的床頭需要保持抬高在30°～40°，而且每過4 h就要對設備內(nèi)的氧量進行檢查；是否能夠?qū)颊叩臐窕ЧM行準確評價，保證患者的氧量充足，設備Y型管位置的溫度是否保持在34～41 ℃；供氧設備內(nèi)的氣壓是否維持在(25～30 cmH2O)；患者的口腔內(nèi)部是否有異物。這些都需要每4 h進行檢查1次；隨時檢查患者呼吸、生命體征是否正常；患者使用的吸痰管是否符合標準，吸痰過程中不能受到感染、流程是否完整，消毒工作是否符合要求，避免出現(xiàn)感染，及時對患者的各項指標進行檢查；每隔一段時間就需要對患者進行口腔護理。患者在供氧的過程中，應當每天對其口腔內(nèi)的異物進行清理。

2.5 高熱患者的護理 如果患者持續(xù)發(fā)熱，并且體溫上升到39 ℃還沒有下降，這就是重度顱腦損傷對患者的下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生影響的表現(xiàn)。如果沒有及時解決，高熱就會增加患者耗氧量以及影響患者的身體臟器，造成肝腎功能衰竭。在早期可以通過物理方式和藥物方式降低患者的體溫。降低患者的耗氧量，也可以提升患者手術的成功率。冰毯溫度需要使患者的體溫保持在36.5 ℃～37.5 ℃，并做好記錄，如果出現(xiàn)異常情況要及時處理。

2.6 口腔護理 對患者的口腔進行護理，患者由于疾病、身體發(fā)熱、輸氧管以及自身免疫力下降等原因，經(jīng)常會出現(xiàn)口腔分泌物增加等情況。所以，在治療的過程中可以通過復方氯已定漱口液(口泰)來清理患者口腔內(nèi)的異物，每4 h對患者口腔內(nèi)的異物進行沖洗1次，以此提升手術的成功率。

2.6.1 體位護理 供體由于頭部創(chuàng)傷、體位出現(xiàn)變化等情況，特別是患者的頭部出現(xiàn)劇烈的晃動時，很容易造成患者的血壓上升并且引發(fā)頭部疾病。所以，在治療的過程中可以通過凹型枕穩(wěn)定患者的頭部。適當?shù)母淖兓颊叩捏w位。變換體位時需3人共同移動患者的身體，1人穩(wěn)定患者的頭部以及設備，1人穩(wěn)定患者的身體，1人穩(wěn)定患者的腰部，然后同時慢慢翻身。

2.6.2 管道護理 注意治療過程中使用尿管、胃管等設備的護理。特別是在使用腦室引流管的過程中要使引流管的位置高于穿刺點10～15 cm。經(jīng)常對引流液的狀態(tài)進行檢查。在使用輸液管時要保持其內(nèi)部的暢通；不能推注藥物以及隨意改變輸液的速度。

2.6.3 保證充足的營養(yǎng) 在治療的過程中有2例患者的維護時間≤16 h，但是沒有采用營養(yǎng)支持。其余患者都在接受手術后(創(chuàng)傷后)16 h接受了靜脈營養(yǎng)。48 h后患者的腸胃沒有出現(xiàn)明顯的出血跡象，然后對患者的腸內(nèi)進行一定的營養(yǎng)支持治療。通過營養(yǎng)混懸劑對患者的腸內(nèi)進行營養(yǎng)支持，使用20 m1/h內(nèi)泵進行患者的治療工作。然后每過4 h對患者進行檢查1次。按照胃潴留的量調(diào)整輸入的營養(yǎng)物質(zhì)。以此來進行患者的腸道療養(yǎng)。但是有8例患者在接受營養(yǎng)治療后的48 h內(nèi)產(chǎn)生了嚴重的腹部脹痛、嘔吐等現(xiàn)象，然后抽取患者的胃液300 m1，發(fā)現(xiàn)了患者產(chǎn)生了“胃癱”癥狀。對于這種患者要及時停止靜脈營養(yǎng)工作，然后采取減壓方式，通過一定的腸外營養(yǎng)治療或者其他必要的方式。等到72 h后患者的不適感逐漸穩(wěn)定后再進行相應的腸道營養(yǎng)治療。保持20 m1/h的速度將泵營養(yǎng)混懸劑輸入到患者的體內(nèi)。經(jīng)過一段時間之后再通過蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑進行營養(yǎng)治療。

3 結(jié) 果

腦死亡器官捐獻的患者家屬滿意66例，較滿意2例，并未發(fā)現(xiàn)不滿意的患者家屬，所以說對腦死亡器官捐獻采用現(xiàn)代護理倫理學能夠有效降低不滿意率，大大提升滿意率。

4 討 論

現(xiàn)代護理倫理學是指在護理過程中,反映護士與護士、護士與醫(yī)師、護士與患者、護士與社會之間最基本的道德形象關系和概念，以護理倫理學的要求提升護理道德。

4.1 確立和提升護理道德 護理道德作為護理人員在履行工作職責過程中，調(diào)整與患者、患者家屬、醫(yī)師及其他人以及社會之間關系的行為準則，作為醫(yī)學倫理學在護理專業(yè)上的具體體現(xiàn)。

4.2 患者及家屬知情權(quán)的確立是社會的進步 隨著社會的發(fā)展，人類文明的進步，人們對與自己切身利益有關的問題也越來越關注，心理承受能力也在提高。如實告知病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險是醫(yī)學科學的發(fā)展和患者家屬的內(nèi)在要求，但應避免對患者家屬產(chǎn)生不良后果[5-6]。

4.3 腦死亡患者護理中的倫理問題 傳統(tǒng)倫理道德和職業(yè)義務之間常常產(chǎn)生矛盾。雖然護理人員通過醫(yī)學知識的學習，知道對于確診腦死亡患者從醫(yī)學上進行救治是無效的，但是否停止或者放棄救治應由其親屬決定。在腦死亡患者親屬提出放棄繼續(xù)救治并以書面方式簽字確認后，我們才能停止繼續(xù)救治。若在書面簽字確認后，親屬反悔并表示強烈要求恢復救治腦死亡者，我們也應當尊重其親屬意見，繼續(xù)救治已確認為腦死亡的患者，在心肺復蘇技術等外力支持下，應盡可能維持患者的心跳、呼吸等功能，直到其心肺等功能全部喪失宣布臨床死亡時為止[7-8]。無論患者親屬是否放棄腦死亡患者救治，都應當給予患者親屬一個逐漸調(diào)整適應期。比如對已確認為腦死亡的患者，可考慮再繼續(xù)維持原有救治，時間可以是3，5，7 d。但此期間的繼續(xù)救治不能被當作儀式性或象征性的，應當是全力積極的救治。一方面，考慮患者親屬存在的倫理道德、親情和感情等需要釋放、需要適應，讓亡者親屬以及利害關系人在承認和接受腦死亡認定結(jié)論的同時給予其一個緩沖期，具有倫理道德上的善，親情感情上的真；另一方面，針對那些對腦死亡認定和器官移植開展的爭議或者懷疑，設定這樣一個期間，既可以讓那些對心肺死亡標準具有強烈傳統(tǒng)情結(jié)的民眾、那些相信還有奇跡以及懷有僥幸心理的人容易接受，又可再次創(chuàng)造機會讓持懷疑或者質(zhì)疑腦死亡認定正確、精確和科學之人能夠打消疑慮，為進一步推行腦死亡認定和開展器官移植創(chuàng)造更好的外部環(huán)境。

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Applicationofmodernnursingethicsfornursingtheorgandonorswithbraindeath

ZHOUJie-hui

(The 303th Hospital of PLA，Nanning 530021)

Objective: To explore the application effect of modern nursing ethics for nursing the organ donors with brain death. Methods: The clinical data of 72 patients with brain death at our hospital from January 2007 to February 2014 were analyzed retrospectively. During the nursing, the conflict of this patient in work and ethics was handled. The behavior of nursing persons was normalized in terms of nursing ethics, so as to improving the quality and level of nursing for organ donors with brain death. Results: The relevant work had been completed in 68 organ donors with brain death, including the following excised organs: 59 livers, 116 kidneys and 116 corneas. 66 relatives of the patients became satisfactory, and 2 ones was a little satisfactory. Conclusion: The organ donors with brain death should be nursed according to the modern nursing ethics by meeting the need of the patients (and their relatives) and by fully respecting the right of choice in both the patients and their relatives.

Nursing ethics; Brain death; Organ donation; Nursing

530021 南寧市 中國人民解放軍第303醫(yī)院移植醫(yī)學研究院

周潔惠：女,本科,主管護師

廣西自然科學基金(2013GXNSFAA019253)；廣西壯族自治區(qū)主席資金(10169-05)；廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(Z2014350)

2017-09-21)

(本文編輯 崔蘭英)