周吉銀，劉 丹

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，重慶 400037，zhoujiyin@gmail.com)

呼吸和心跳的停止一直以來(lái)被認(rèn)定是人死亡的唯一標(biāo)準(zhǔn)。腦死亡時(shí)不存在腦神經(jīng)反射和自主呼吸，但人工機(jī)械通氣可使心臟搏動(dòng)。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是社會(huì)文明化標(biāo)志，各國(guó)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)并非統(tǒng)一[1]，“哈佛標(biāo)準(zhǔn)”被多數(shù)國(guó)家和地區(qū)直接或輕微修改后采用。世界多數(shù)國(guó)家推行的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是在全腦死亡基礎(chǔ)上制定的，腦干死亡的概念被歐洲部分國(guó)家采用[2]。我國(guó)腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用全腦死亡的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此概念容易獲得我國(guó)普通大眾的理解和認(rèn)同。受傳統(tǒng)觀念影響，以呼吸和心跳停止的心死亡標(biāo)準(zhǔn)根植于我國(guó)普通大眾，廣泛推行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)尚需時(shí)日[3]。鑒于我國(guó)腦死亡立法正進(jìn)入實(shí)質(zhì)性階段，雖目前已有標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范不具備法律效力[4]，但推行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)既有醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)，更有倫理挑戰(zhàn)[5]。有學(xué)者認(rèn)為推進(jìn)腦死亡是對(duì)社會(huì)的道德義務(wù)[6]。

1 腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)價(jià)值

1.1 有利于維護(hù)逝者尊嚴(yán)

具備生命的人兼具生物學(xué)和社會(huì)學(xué)功能，雖腦死亡時(shí)尚存部分生物學(xué)功能，但已無(wú)社會(huì)學(xué)功能，此時(shí)應(yīng)尊重逝者，維護(hù)逝者應(yīng)享受的死亡尊嚴(yán)。腦死亡后功能喪失無(wú)法逆轉(zhuǎn)，搶救腦死亡的逝者毫無(wú)意義。因此，過(guò)度搶救腦死亡逝者是對(duì)其尊嚴(yán)的漠視。

1.2 有利于科學(xué)地判定死亡

傳統(tǒng)呼吸和心跳停止的心死亡標(biāo)準(zhǔn)的局限性限制其判定死亡的可靠性，新聞常報(bào)道心死亡“逝者”出現(xiàn)“死而復(fù)生”。現(xiàn)代醫(yī)療新技術(shù)已挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的心肺功能停止的心死亡標(biāo)準(zhǔn)，包括維持技術(shù)、復(fù)蘇技術(shù)、低溫麻醉術(shù)等。從理論而言，心死亡不再威脅人的整體死亡，甚至心肺抑制使心死亡失去作為死亡唯一標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性。但腦死亡不可逆，也無(wú)法移植大腦。有英國(guó)學(xué)者對(duì)1036名判定為腦死亡逝者的報(bào)告顯示，全部這些逝者雖全力救治也無(wú)一人生還。綜上，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)比心死亡標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)，避免了傳統(tǒng)心死亡標(biāo)準(zhǔn)的劣勢(shì)，又維護(hù)了生命的尊嚴(yán)。

1.3 有利于衛(wèi)生資源的合理利用

意識(shí)狀態(tài)是人的基本特征，并與包括腦和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)緊密關(guān)聯(lián)。若承載人意識(shí)的腦已死亡，意識(shí)狀態(tài)立即消失，即已失去人的本質(zhì)特征，已無(wú)存在價(jià)值。人一旦腦死亡，不僅搶救的花費(fèi)巨大，迄今國(guó)內(nèi)外尚無(wú)搶救成功者。而維持腦死亡狀態(tài)患者的呼吸和心跳會(huì)耗費(fèi)大量的有限衛(wèi)生資源，這不但帶來(lái)醫(yī)療供給的壓力，也影響衛(wèi)生資源的公正分配，還會(huì)給其親屬增添精神折磨和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的確定及其立法后，普通大眾將逐漸明白救治腦死亡者無(wú)任何價(jià)值，不僅損害社會(huì)公共利益，也損害逝者親屬的利益且不尊重逝者的尊嚴(yán)?？梢?jiàn)，腦死亡立法具備顯著的倫理價(jià)值。

1.4 有利于器官移植的開(kāi)展

與世界上的其他國(guó)家一樣，器官來(lái)源不足限制了我國(guó)器官移植技術(shù)的創(chuàng)新、發(fā)展和研究。對(duì)于尸體器官移植來(lái)說(shuō)，從尸體上摘取具有一定活性器官才可能保證移植成功。因此，摘取器官越早，移植效果越好。若根據(jù)心死亡標(biāo)準(zhǔn)，逝者血液循環(huán)停止時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將降低被移植器官的成活率，造成每年大量患者在等待器官移植中死去。腦組織缺氧敏感性極高，缺氧幾分鐘將引發(fā)腦細(xì)胞死亡，而此時(shí)血液循環(huán)仍存在，其他器官的活力較好，因此，依據(jù)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)判定器官移植供者的死亡可及時(shí)為受者提供高成活率的高質(zhì)量的器官[7]。

1.5 有利于道德和法律責(zé)任的確定

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)對(duì)執(zhí)行遺囑和繼承財(cái)產(chǎn)非常重要。法律層面上，死亡的明確時(shí)間可能關(guān)聯(lián)到索賠保險(xiǎn)、發(fā)放撫恤金、履行遺囑、醫(yī)療糾紛和某些刑事訴訟案的公平裁決等。因此，特定情形下需明確界定某些個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)死亡時(shí)間，不僅尊重生命，也處理相關(guān)法律糾紛的證據(jù)[8]。生與死的臨界點(diǎn)對(duì)明確人是否死亡極其關(guān)鍵。依據(jù)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)怎樣區(qū)分生前傷、死后傷和判斷損傷時(shí)間，這些將是法醫(yī)鑒定機(jī)械性損傷的新任務(wù)。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)挑戰(zhàn)了生前傷和死后傷的傳統(tǒng)心死亡劃分，體現(xiàn)在有心跳下何為生命反應(yīng)和怎樣判斷損傷時(shí)間的尖銳難題。道德層面上，死亡時(shí)間的科學(xué)性確定有助于醫(yī)生把握承擔(dān)患者救死扶傷義務(wù)的明確結(jié)束點(diǎn)，有助于提升醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量，并為責(zé)任認(rèn)定提供根據(jù)。

2 當(dāng)前試行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理原則

2.1 自主抉擇原則

鑒于腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的倫理價(jià)值和爭(zhēng)論，既不可等普通大眾理解和接受腦死亡后再立法，也不可強(qiáng)制實(shí)施。因此，在起初階段可實(shí)施心死亡和腦死亡的雙標(biāo)準(zhǔn)制，更能體現(xiàn)生命自主抉擇原則，即尊重逝者生前意愿或臨終遺囑中選擇的死亡標(biāo)準(zhǔn)，也尊重逝者簽署的器官捐獻(xiàn)的知情同意書(shū)中對(duì)死亡標(biāo)準(zhǔn)的選擇，但他/她有隨時(shí)退出的權(quán)利。若無(wú)逝者生前意愿或臨終遺囑，也未明確死亡標(biāo)準(zhǔn)和捐贈(zèng)器官，則尊重逝者法定代理人的決定。若逝者或其法定代理人選定心死亡標(biāo)準(zhǔn)，在患者已腦死亡但仍有心跳時(shí)，生命自主抉擇原則還應(yīng)明確此時(shí)該怎樣救治?？梢?jiàn)，生命自主抉擇原則是醫(yī)生、護(hù)士遵守和執(zhí)行腦死亡的首要原則，更是知情同意原則在死亡判定標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題上的具體應(yīng)用和特殊體現(xiàn)。

2.2 動(dòng)機(jī)純正原則

維護(hù)生命和逝者尊嚴(yán)是制定和執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)機(jī)或目的，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人道主義精神。腦死亡不僅減輕親屬的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，也間接節(jié)約衛(wèi)生資源，更有益于器官移植的開(kāi)展。制定和執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的根本動(dòng)機(jī)或首要目的是維護(hù)瀕死患者的尊嚴(yán)和自主抉擇權(quán)利，絕不能被節(jié)約醫(yī)療資源和發(fā)展器官移植等目標(biāo)所綁架。否則，患者及其親屬害怕未腦死亡卻被判為腦死亡，被誤導(dǎo)放棄救治甚至被誤導(dǎo)摘除器官，更給患者親屬造成良心譴責(zé)。

2.3 嚴(yán)謹(jǐn)和審慎的原則

生命神圣，判定死亡關(guān)乎每人的生死問(wèn)題，意義重大。判定腦死亡必須十分嚴(yán)謹(jǐn)和審慎，準(zhǔn)確判定死亡才可以避免耽誤搶救時(shí)機(jī)?？梢?jiàn)，執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院、科室和具備判定腦死亡資格的醫(yī)生的認(rèn)定，以及判定和執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的程序等，務(wù)必嚴(yán)格遵守2009年原衛(wèi)生部制定的《腦死亡判定管理辦法》《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》等。不具備執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院、科室和醫(yī)生不可違規(guī)判定腦死亡。即使具備執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院、科室，不可放寬甚至更改腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的判定條件和簡(jiǎn)化其執(zhí)行程序；具備判定腦死亡資質(zhì)的醫(yī)生要嚴(yán)守制度和操作流程，及時(shí)準(zhǔn)確完整記錄執(zhí)行腦死亡的過(guò)程，不得去無(wú)執(zhí)行腦死亡的醫(yī)院和科室判定腦死亡等。否則屬于違法行為，違反了嚴(yán)謹(jǐn)和審慎的原則。在遵守上述的生命自主抉擇、動(dòng)機(jī)純正和嚴(yán)謹(jǐn)審慎的倫理原則基礎(chǔ)上，方可順利執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，普通大眾也日漸接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，也有助于減少執(zhí)行腦死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

3 推廣腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的困惑與討論

3.1 腦死亡法律缺失與完善立法

1968年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院制定了首個(gè)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，迄今有100多個(gè)國(guó)家制定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，其中有90多個(gè)國(guó)家將腦死亡立法。國(guó)際上一般先制定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)再進(jìn)行腦死亡立法，即用法律形式確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)及其死亡認(rèn)定的執(zhí)行。我國(guó)《人體器官移植條例》第二十條規(guī)定并未定義“死亡”和“是否承認(rèn)腦死亡”，回避了“腦死亡”問(wèn)題使其缺乏實(shí)操性。我國(guó)已有良好社會(huì)基礎(chǔ)，推行腦死亡立法的條件已經(jīng)成熟，但立法前需謹(jǐn)慎采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)腦死亡已邁入實(shí)質(zhì)性立法階段，我國(guó)沒(méi)有關(guān)于腦死亡的完善立法的尷尬歷史有望在不久的將來(lái)終結(jié)。

3.2 執(zhí)行倫理原則面臨的困惑

首先，對(duì)我國(guó)普通大眾而言，腦死亡尚屬新事物。突然采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)會(huì)令逝者親屬接受尚有心跳的家人已死亡而放棄治療并非易事。腦死亡標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)心死亡標(biāo)準(zhǔn)存在很大差異，是一次包括死亡觀、生命觀、認(rèn)知和感情的范式轉(zhuǎn)變，難以讓大眾在短期內(nèi)接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)[9]。部分不贊成腦死亡立法者認(rèn)為腦死亡立法違背了倫理道德，是基于功利主義的不人道行為。為器官移植和節(jié)約醫(yī)療資源而制定的法律違背了與人道主義和“生命價(jià)值”原則，認(rèn)為腦死亡立法的最大受益群體是器官移植界。僅醫(yī)生有宣判死亡權(quán)可能帶來(lái)一些違法行為，對(duì)美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅35%參與器官移植的醫(yī)生和護(hù)士能準(zhǔn)確說(shuō)出判斷腦死亡的法律和標(biāo)準(zhǔn)[10]。

其次，采用腦死亡標(biāo)準(zhǔn)將考驗(yàn)醫(yī)院和醫(yī)生怎樣告知親屬并讓其接受患者已死亡的事實(shí)。對(duì)于呼吸機(jī)和藥物維持下尚存呼吸和心跳的腦死亡患者，告知其親屬患者已死亡可能相對(duì)還簡(jiǎn)單些，但讓親屬相信并接受死亡的事實(shí)并非易事。此時(shí)若親屬不認(rèn)可患者已死亡而要求醫(yī)生不放棄救治，但醫(yī)生放棄了此類(lèi)毫無(wú)意義的救治，在親屬的執(zhí)著下醫(yī)生將難以解釋此放棄而造成糾紛。此現(xiàn)象在正式推行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的初期將很常見(jiàn)，關(guān)鍵是普通大眾不確信腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性，仍懷疑腦死亡的認(rèn)定和結(jié)論[11]。

再次，一般人可根據(jù)心死亡標(biāo)準(zhǔn)判斷生命是否死亡，但很難判斷是否腦死亡。更科學(xué)和準(zhǔn)確是腦死亡的優(yōu)點(diǎn)，但其判定必須由專(zhuān)業(yè)人員、專(zhuān)用儀器在嚴(yán)格程序下經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間完成，比心死亡判定的成本高[12]。目前腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)也存在很多干擾因素，經(jīng)神經(jīng)學(xué)和包括毒理學(xué)的輔助檢查，消除全部干擾因素以明確無(wú)腦電、腦神經(jīng)反射的腦功能活動(dòng)后，方可判定腦死亡[13]。我國(guó)《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》限制判定腦死亡的醫(yī)師必須具備以下條件：工作超過(guò)10年的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、麻醉科或重癥監(jiān)護(hù)室的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師，并要通過(guò)腦死亡判定資格證書(shū)，先由2人判定再由2人復(fù)核?？梢?jiàn)普通大眾無(wú)判斷權(quán)，如何規(guī)避專(zhuān)業(yè)判定醫(yī)生被器官移植等潛在利益的誘導(dǎo)，需普遍關(guān)注判定的公正性和客觀性。

3.3 執(zhí)行倫理原則的對(duì)策

首先，確診腦死亡患者的救治雖無(wú)效，應(yīng)由其親屬?zèng)Q定是否停止或者放棄救治。腦死亡患者親屬明確放棄救治，必須以書(shū)面形式簽字，醫(yī)生方可停止救治。即使患者親屬書(shū)面簽字后反悔，醫(yī)生也應(yīng)尊重其親屬要求恢復(fù)救治的意見(jiàn)，繼續(xù)維持呼吸和心跳直至心死亡。不管患者親屬選擇腦死亡或心死亡，醫(yī)生應(yīng)提供患者親屬一段逐步適應(yīng)時(shí)間。如患者已腦死亡，可再維持原救治3～7天，且是全力和積極而非儀式性或象征性的救治。

其次，醫(yī)生除不斷提升腦死亡判斷的專(zhuān)業(yè)技能外，還需強(qiáng)化醫(yī)德修養(yǎng)和自律意識(shí)。為使普通大眾接受腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其宣講腦死亡概念很有必要，使其逐漸擺脫心死亡的傳統(tǒng)觀念束縛，明白腦死亡標(biāo)準(zhǔn)有利于逝者和社會(huì)，最終認(rèn)可甚至接納腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。

再次，在執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中，若涉及倫理問(wèn)題，需按照醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查要求，提交腦死亡倫理審查相關(guān)資料，獲得倫理批件后才能執(zhí)行腦死亡。

4 小結(jié)

至今還沒(méi)有統(tǒng)一的死亡標(biāo)準(zhǔn)，有些國(guó)家和地區(qū)繼續(xù)采用心死亡標(biāo)準(zhǔn)，有些則同時(shí)采用心死亡標(biāo)準(zhǔn)和腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。將心死亡和腦死亡兩種標(biāo)準(zhǔn)并存，患者親屬選擇死亡標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可選擇其中之一或兩者，可能更有利于得到社會(huì)的認(rèn)同和理解，也更符合我國(guó)現(xiàn)狀。從心死亡標(biāo)準(zhǔn)邁入腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷進(jìn)步的結(jié)果，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)是更科學(xué)的死亡標(biāo)準(zhǔn)，更尊重逝者的尊嚴(yán)，標(biāo)志著社會(huì)認(rèn)同科學(xué)觀念的進(jìn)步，也體現(xiàn)了人類(lèi)生命意義和自我價(jià)值等觀念的文明化。執(zhí)行腦死亡標(biāo)準(zhǔn)面臨諸多挑戰(zhàn)，若采取適當(dāng)措施可嘗試解決存在的問(wèn)題。