竇麗雯 張采紅 杜全勝 高占紅 肖向莉

1例甲型H1N1重癥肺炎患者俯臥位通氣的護理

竇麗雯 張采紅 杜全勝 高占紅 肖向莉

1967年P(guān)iehl等首次報道俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)在呼吸衰竭患者中的療效[1]。劉兆潤等[2]研究顯示俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)能改善嚴(yán)重低氧血癥患者的結(jié)局。羅艷[3]研究顯示俯臥位通氣治療頑固性低氧血癥療效顯著，俯臥位通氣改善氧合的機制包括以下幾點:增加功能殘氣量;改變膈肌的運動方式和位置;有利于分泌物的引流;改善肺依賴區(qū)的通氣血流灌注;減少縱隔和心臟對肺的壓迫;改變胸壁的順應(yīng)性[4]。我科于2017年2月1日收治1例H1N1重癥肺炎患者，給予俯臥位通氣治療，收到良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者男性，48歲，主因6 d前著涼，間斷發(fā)熱、咳嗽、全身無力、惡心伴嘔吐9 h就診于我院急診科，急查血氣分析：氧分壓59.4 mmHg。胸片提示大片狀陰影，脈搏氧飽和度88%左右。以重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭收入我科，患者因呼吸困難行氣管插管。生化全項提示:肌酐225 μmol/L,給予抗感染、化痰、增強免疫力治療的同時行持續(xù)床旁血濾。當(dāng)日22∶34為患者取樣行流感監(jiān)測，結(jié)果示甲型流感病毒核酸及甲型H1N1流感病毒核酸陽性，修正診斷為：甲型H1N1重癥肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。給予奧司他韋膠囊150 mg 2次/日口服，第2天患者脈搏氧飽和度85%～90%，氧合指數(shù)<100 mmHg，為改善患者氧合予以俯臥位通氣治療，脈搏氧飽和度逐漸升高至94%以上，氧合指數(shù)明顯升高，間斷俯臥位通氣時長共96 h，最長14 h，最短7 h，在實施過程中無意外和護理操作并發(fā)癥發(fā)生，最后患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)至普通病房。肺部特征：重癥肺炎患者的病情重，變化速度快，并發(fā)癥發(fā)生率高，諸多器官均能受到累及；在重癥肺炎合并有急性呼吸衰竭時會出現(xiàn)嚴(yán)重的組織缺血、缺氧以及循環(huán)障礙，從而會對重要臟器的功能衰竭產(chǎn)生誘發(fā)和加重的作用[5]。甲型H1N1重癥肺炎患者的胸部CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)間質(zhì)性病變、斑片樣改變、磨玻璃樣和實變影，這與病毒在整個呼吸道上皮內(nèi)復(fù)制，并大量侵入肺泡、支氣管、細(xì)支氣管有關(guān)，組織細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大量細(xì)支氣管和支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，肺泡內(nèi)及支氣管內(nèi)充滿含有單核細(xì)胞和中性粘細(xì)胞等滲出液[6]。該患者肺部病變特征為斑片樣改變，治療9 d后肺部改變明顯好轉(zhuǎn)。

2 護 理

2.1 俯臥位通氣時間 孫慶文等[7]所進行的一項研究顯示，早期長程PPV能明顯降低嚴(yán)重ARDS患者28 d及90 d的死亡率，并指出PPV停止的指標(biāo)有：氧合指數(shù)≥150 mmHg,PEEP≤10 cmH2O,吸氧濃度≤0.6。但并未報道開始PPV的指征和PPV持續(xù)時間。張育才等[8]提出俯臥位通氣時間越長其具有死亡率降低的趨勢。Wilkinson等[9]進行的研究中，在診斷ARDS 72 h內(nèi)開始進行PPV，每日俯臥位至少18 h，仍未能發(fā)現(xiàn)俯臥位患者死亡率降低，也未能證實俯臥位每日>14 h和每日<14 h之間的差異。因此俯臥位通氣持續(xù)時間的長短目前尚無明確的答案。該患者間斷俯臥位通氣時長共96 h，最長1次14 h，最短1次7 h，無操作并發(fā)癥發(fā)生，且效果顯著。我科行PPV開始指標(biāo)為氧合指數(shù)≤150 mmHg，PEEP≥15 cmH2O,吸氧濃度≥0.8。停止指標(biāo)為氧合指數(shù)≥200 mmHg,PEEP≤10 cmH2O,吸氧濃度≤0.6。俯臥位通氣暫停指征：(1)為保證患者安全，俯臥位通氣選在白班進行，夜班交接班時暫停俯臥位通氣。(2)評估患者有俯臥位通氣并發(fā)癥風(fēng)險時應(yīng)暫停俯臥位通氣。(3)患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時暫停俯臥位通氣。行俯臥位通氣前后未調(diào)整呼吸機參數(shù)，在行俯臥位通氣過程中根據(jù)患者血氣分析情況調(diào)整呼吸機參數(shù)(同仰臥位)。

2.2 護理措施

2.2.1 俯臥位通氣前的風(fēng)險評估，以保證患者的安全 根據(jù)患者的意識、生命體征、全身導(dǎo)管等因素進行評估，此患者存在的風(fēng)險因素有：(1)患者神清，輕度躁動，有躁動的風(fēng)險。(2)患者有氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、血濾導(dǎo)管、胸腔閉式引流管、胃管、尿管等，管道脫落危險因素評分19分，屬高度風(fēng)險。(3)患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，在俯臥位通氣時有胃內(nèi)容物反流、誤吸的風(fēng)險。(4)患者行持續(xù)床旁血濾，有導(dǎo)致血濾管路不暢引起反復(fù)報警導(dǎo)致非計劃性下機的風(fēng)險。(5)俯臥位相關(guān)性院內(nèi)壓瘡的風(fēng)險。

2.2.2 根據(jù)風(fēng)險因素在俯臥位通氣前做好充足的準(zhǔn)備工作

2.2.2.1 充分鎮(zhèn)靜 患者神志清楚，輕度躁動，俯臥位通氣時，由于體位變化改變了患者的常規(guī)體位，會造成患者不適應(yīng)俯臥位而引起躁動，因此應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜，并做好鎮(zhèn)靜評分，以保證患者安全。

2.2.2.2 明確分工、妥善固定導(dǎo)管 患者導(dǎo)管較多，易造成脫管，因此各管路應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，以避免導(dǎo)管滑脫不良事件的發(fā)生。

2.2.2.3 暫停腸內(nèi)營養(yǎng) 防止胃內(nèi)容物反流、誤吸，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)泵入，用溫開水脈沖式?jīng)_胃管，保證胃管通暢，并充分吸痰。

2.2.2.4 使床旁血濾處于再循環(huán)狀態(tài)，將血濾導(dǎo)管用肝素鹽水封管備用。

2.2.2.5 預(yù)防院內(nèi)壓瘡 在患者雙側(cè)顴骨、雙側(cè)髖部、雙側(cè)膝部均貼泡沫輔料，中心靜脈處接單項多通閥，防止三通擠壓皮膚，血濾導(dǎo)管與皮膚接觸處貼泡沫敷料并妥善固定。

2.2.3 做好病情觀察 應(yīng)密切觀察患者氧合變化，第1次俯臥位通氣時患者會出現(xiàn)短暫的氧合降低現(xiàn)象，因為變換體位后肺泡的重新分布導(dǎo)致，但隨著越來越多的肺泡被利用，氧合會逐漸上升，甲型H1N1重癥肺炎患者病情重、變化快，俯臥位通氣時由于體位變化影響患者的呼吸、心率、心律、血壓的變化，應(yīng)給與一對一的特級護理，密切監(jiān)測患者生命體征；同時監(jiān)測患者的血氣分析、生化指標(biāo)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原測定(PCT)；根據(jù)血氣分析結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。

2.2.4 呼吸道護理 保持呼吸道通暢對于俯臥位機械通氣患者是至關(guān)重要的，使患者頭偏向一側(cè)，床頭抬高<15°，及時吸痰，可使用密閉式吸痰管，既保證無菌吸痰又防止反復(fù)斷開導(dǎo)致痰液噴濺造成污染；氣道濕化適度，注意觀察濕化溫度，并及時傾倒集水罐的冷凝水；觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況，有報警及時處理。

2.2.5 實施單間隔離 甲型H1N1流感是由變異后的新型H1N1流感病毒引起急性呼吸道傳染病，實施單間隔離，貼醒目隔離標(biāo)識，備隔離衣，專用垃圾桶，接觸患者體液、血液、分泌物時戴醫(yī)用檢查手套，進行吸痰、氣管插管等有分泌物噴濺危險時戴N95口罩、帽子，必要時戴護目鏡；并在呼吸機出氣端接細(xì)菌過濾器，有效防止空氣污染。

2.2.6 預(yù)防其他操作并發(fā)癥 (1)眼部感染。俯臥位通氣時由于大量口鼻咽腔的分泌物會集聚在眼部周圍而易造成眼部感染，因此應(yīng)及時清理口鼻咽腔的分泌物。(2)面部水腫。俯臥位通氣時由于重力作用易造成面部水腫，在保證患者安全的同時抬高床頭可有效減輕水腫，但患者停止俯臥位通氣后，水腫將逐漸好轉(zhuǎn)，應(yīng)向患者及家屬做好宣教。

3 小 結(jié)

甲型H1N1重癥肺炎合并呼吸衰竭患者病情重、病情變化快，持續(xù)性的低氧血癥，運用持續(xù)床旁血濾同時行俯臥位通氣的治療方法是有效的，給予有效的護理措施可保證患者安全并能使俯臥位通氣順利實施，減少甚至避免意外和護理操作并發(fā)癥的發(fā)生。

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050051 石家莊市 河北省人民醫(yī)院CCU(竇麗雯，張采紅，杜全勝，高占紅)，河北省兒童醫(yī)院(肖向莉)

竇麗雯：女，本科，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.23.065

2017-09-05)

(本文編輯 崔蘭英)