金玉林　張偉　李小鵬

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助下自體肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位的臨床療效。方法：回顧性分析2014年6月-2016年3月在本科收治復發(fā)性髕骨脫位患者19例，手術(shù)采用關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶松解，取同側(cè)腘繩肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶。術(shù)后正規(guī)關(guān)節(jié)功能鍛煉，評估術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、無力、髕骨傾斜實驗、恐懼實驗等變化，術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善采用Lyshom和Kujala膝關(guān)節(jié)評分及Insall療效標準進行評價。結(jié)果：所有患者術(shù)后均獲得隨訪，術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lyshom評分為（68.3±1.4）分，術(shù)后（95.4±1.8）分；Kujala評分術(shù)前（63.2±2.3）分，術(shù)后（92.4±2.5）分，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。Insall療效標準，優(yōu)良率達94.7%。所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、無力癥狀得到明顯改善，髕骨傾斜、恐懼實驗陰性，關(guān)節(jié)無再次脫位發(fā)生。結(jié)論：在把握適應(yīng)證前提下，關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療復發(fā)性髕骨脫位是一種不錯的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶的松解、術(shù)中雙股髕骨韌帶重建、髕骨端金屬錨釘固定、屈膝關(guān)節(jié)60°位股骨端固定增加了髕骨的穩(wěn)定性，提高了手術(shù)的可靠性。

【關(guān)鍵詞】 復發(fā)性髕骨脫位； 自體肌腱； 內(nèi)側(cè)髕股韌帶； 重建； 關(guān)節(jié)鏡

Analysis of Autologous Tendon Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament for the Treatment of Recurrent Patellar Dislocation Clinical Curative Effect/JIN Yu-lin，ZHANG Wei，LI Xiao-peng.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：145-148

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of arthroscopic autologous tendon reconstruction of the medial patellofemoral ligament for the treatment of recurrent patellar dislocation.Method：Retrospective analysis 19 cases with recurrent patellar dislocation in our department，they were selected from June 2014 to March 2016.Surgery with arthroscopic lateral collateral ligament release， ipsilateral hamstring tendon autograft for the reconstruction of the medial patellofemoral ligament.Postoperative they were given normal joint function exercise to assess postoperative pain，weakness， patellar tilt test and fear the changes.Postoperative joint function improve was evaluated by Lyshom and Kujala knee score and Insall standard.Result：All patients were followed up，preoperative knee score Lyshom for （68.3±1.4）score，postoperative was （95.4±1.8） score；Kujala score preoperative was（63.2±2.3） score and postoperative was （92.4±2.5） score， the differences were statistically significant（P<0.05）.Insall curative effect standard， the excellent and good rate of 94.7%.All the patients after joint pain and weakness symptoms improved significantly，patellar tilt， fear the negative，no joint again dislocation.Conclusion：In to control the disease under the premise that arthroscopic medial patellofemoral ligament reconstruction in the treatment of recurrent patellar dislocation is a good surgery method. Arthroscopic lateral collateral ligament release， intraoperative double patellar ligament reconstruction， patella end metal anchor nail fixed， flexion of the knee joint 60° with a femoral side fixation increased the patellar stability and improve the reliability of the operation.

【Key words】 Recurrent patellar dislocation； Autologous tendon； Medial patellofemoral ligament； Reconstruction； Arthroscopic

First-authors address：Peoples Hospital of Puer City，Puer 665000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.042

復發(fā)性髕骨脫位在臨床上多見，尤其在青少年人群中，文獻[1]報道髕骨脫位率為0.058‰。脫位常發(fā)生于創(chuàng)傷引起的嚴重首次髕骨脫位之后，且常伴有一種或多種潛在解剖異常。非手術(shù)治療再脫位率為15%～71%[2]，手術(shù)治療該脫位的方法有100多種，大體上可分為松解緊張的外側(cè)副韌帶、伸膝裝置近端重排、伸膝裝置遠端重排、伸膝裝置遠近端重排、髕骨切除并伸膝裝置重排等，傳統(tǒng)手術(shù)治療復發(fā)性髕骨脫位再脫位率高。近年來，內(nèi)側(cè)髕股韌帶不全被證實是導致髕骨復發(fā)性脫位的主要靜力因素，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨復發(fā)性脫位效果確切。本科自2014年6月-2016年3月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)副韌帶松解、取自體肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位患者19例，取得良好臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年6月-2016年3月采用關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)副韌帶松解、取自體肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療復發(fā)性髕骨脫位患者19例，其中男11例，女8例；年齡15～41歲，平均20.1歲；左膝關(guān)節(jié)12例，右膝關(guān)節(jié)7例。髕骨第1次脫位為創(chuàng)傷引起，脫位次數(shù)4～9次，平均5次。臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)彌漫性疼痛，負重時加重、腫脹、無力、關(guān)節(jié)出槽感等。體格檢查可見大腿肌肉萎縮、髕腱附著點、內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶壓痛陽性、J征陽性、恐懼實驗陽性、髕骨傾斜實驗陽性。術(shù)前X線片、CT測量Q<20°，>20°需做脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移矯正力線，MRI顯示內(nèi)側(cè)髕股韌帶有部分損傷或斷裂，髕股關(guān)節(jié)軟骨面部分損傷。在所有患者中排除習慣性髕骨脫位股骨髁發(fā)育不良患者。

1.2 方法 患者平臥位，硬膜外或全麻醉后取膝關(guān)節(jié)常規(guī)手術(shù)入路，即前內(nèi)、外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡檢，探查交叉韌帶、半月板、軟骨面損傷情況，應(yīng)用軟骨成形術(shù)或部分半月板切除治療軟骨或半月板損傷。后取外上入路觀察髕骨運動軌跡，記錄關(guān)節(jié)活動度、髕骨傾斜度，內(nèi)側(cè)及外側(cè)滑動度，關(guān)節(jié)鏡觀察下結(jié)合髕骨運動軌跡松解髕骨外側(cè)支持帶，松解范圍為髕骨上級至髕骨下級，靠近髕骨外側(cè)緣約1 cm，以手法向內(nèi)松解髕骨時松緊適度為宜。自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm切開約3 cm，顯露腘繩肌腱，取腱器取出肌腱，肌腱以取半腱肌或股薄肌為主（筆者以取股薄肌腱為主，半腱肌保留備用），測量髕骨韌帶長度，即髕骨至股骨止點長度（男性一般為5.2 cm左右，女性4.4 cm左右），去除肌肉組織，對折，用不可吸收愛惜邦線將肌腱縫合呈y形備用，股骨端留置牽引線備用。取髕骨內(nèi)側(cè)緣切開4 cm，分離至內(nèi)側(cè)髕股韌帶止點，于髕骨中點及髕上1/3處去除軟組織及軟骨，磨鉆打磨至松質(zhì)骨，至創(chuàng)面滲血，于髕骨冠狀面成15°～30°角置入直徑2.7 mm兩顆錨釘備用。分離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)2、3層，即髕骨內(nèi)側(cè)支持帶與關(guān)節(jié)囊之間制備軟組織隧道，從該隧道置入肌腱，錨釘縫合線縫合肌腱。于股骨內(nèi)上髁與收肌結(jié)節(jié)交界處切開3 cm，在二者凹陷處定位股骨止點，克氏針定位后根據(jù)肌腱直徑大小取對應(yīng)鉆頭擴大骨隧道，深約3 cm，后將牽引線經(jīng)導針骨隧道對側(cè)導出。置入關(guān)節(jié)鏡，觀察各個角度髕骨關(guān)節(jié)運動軌跡及對合情況，在屈膝關(guān)節(jié)60°位，維持張力在股骨內(nèi)髁隧道口置入可吸收擠壓螺釘固定肌腱。后縫合緊縮髕內(nèi)側(cè)支持帶，損傷的內(nèi)側(cè)髕股韌帶與重建韌帶加強縫合。Q角>20°患者需型脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，不納入該治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)冰敷，加壓包扎，抬高患肢消腫，切口加壓包扎。術(shù)后第2天行髕骨推移訓練、直腿抬高、股四頭肌功能鍛煉，伸膝位佩戴膝關(guān)節(jié)肢具。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲達60°，3周120°，4周完全屈伸關(guān)節(jié)，可部分負重，6周后完全負重，2個月后去除肢具，6個月后可參加體育運動。

1.4 療效評價 術(shù)后隨訪包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀改善情況，髕骨恐懼實驗、髕骨傾斜實驗等體格檢查，膝關(guān)節(jié)X線片評估情況。關(guān)節(jié)功能改善采用Lyshom等[3]和Kujala等[4]膝關(guān)節(jié)功能評分及Insall療效標準進行評價，評分主要以疼痛、腫脹、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、上下樓梯及下蹲困難等情況進行評估。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后切口愈合均為一期愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)血腫形成及感染。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為3～27個月，平均16.4個月。所有患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，髕骨恐懼實驗、髕骨傾斜實驗陰性，無髕骨再脫位病例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lyshom評分為（68.3±1.4）分，術(shù)后（95.4±1.8）分；Kujala評分術(shù)前（63.2±2.3）分，術(shù)后（92.4±2.5）分，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。關(guān)節(jié)評分中疼痛、腫脹、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、上下樓梯及下蹲困難情況較術(shù)前明顯改善。按照Insall療效標準，1例膝關(guān)節(jié)因屈曲活動差為一般，優(yōu)良率為94.7%。

3 討論

3.1 解剖及臨床意義 復發(fā)性髕骨脫位是一種常見的髕骨關(guān)節(jié)紊亂疾病，可發(fā)生于嚴重的首次髕骨脫位之后，尤其伴有解剖異常的膝關(guān)節(jié)[5-6]，且在屈膝關(guān)節(jié)20°～30°范圍內(nèi)，髕骨易向外側(cè)脫出[7]。治療上有保守治療和手術(shù)治療，保守治療術(shù)后復發(fā)率高，傳統(tǒng)手術(shù)治療如外側(cè)支持帶松解、內(nèi)側(cè)支持帶關(guān)節(jié)囊縫合等方法術(shù)后復發(fā)率高達17%[8]，常可見導致髕骨內(nèi)脫位、髕骨運動軌跡不理想，出現(xiàn)軟骨損傷，再次脫位等發(fā)生。由于失敗率高，很多學者將研究轉(zhuǎn)向膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕骨韌帶的重建[9]。從20世紀90年代起，內(nèi)側(cè)髕股韌帶的重要性逐漸開始被人們所認識。內(nèi)側(cè)髕股韌帶起自股骨的收肌結(jié)節(jié)向前呈扇形發(fā)散，上部纖維于股內(nèi)斜肌深面向前上與股中間肌筋膜相融合，中部纖維向前與表面股內(nèi)斜肌腱融合止于髕骨內(nèi)側(cè)緣上部，下部纖維向前下行止于髕骨內(nèi)側(cè)緣中上部。研究證實，內(nèi)側(cè)髕骨韌帶在阻止髕骨外移的靜力性裝置中起主要作用，發(fā)揮50%～60%的作用[10]，在急性髕骨脫位中該韌帶損傷達95%～100%[11-12]。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶在髕骨穩(wěn)定性中越來越受到重視。近年來，重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶成為治療復發(fā)性髕骨脫位的治療趨勢，研究報道取得不錯的臨床效果[13]，本科采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療復發(fā)性髕骨脫位取得同樣不錯臨床效果。

3.2 手術(shù)病例的選擇 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建適用于髕骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，特別是內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂或松弛所引起的髕骨脫位。相關(guān)學者認為，重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶時需排除骨性發(fā)育異常[14]，如：高位髕骨、股骨外髁發(fā)育不良、髕骨形態(tài)變異、膝關(guān)節(jié)外旋畸形、Q角改變（>20°）等。筆者在選擇病例時排除了此類發(fā)育異?；颊撸騼?nèi)側(cè)髕股韌帶重建不能糾正骨性力線異常，且該類患者需聯(lián)合施行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、滑車成形或截骨矯形等。

3.3 手術(shù)技術(shù)要點

3.3.1 外側(cè)副韌帶松解 本組患者為關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡檢，關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)修復半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、切除過多的滑膜組織。外側(cè)副韌帶在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下結(jié)合評估髕骨軌跡和髕股關(guān)節(jié)動態(tài)匹配關(guān)系的恢復情況進行松解，使得松解范圍更為確切。內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建也可通過關(guān)節(jié)鏡調(diào)整韌帶到適合張力，達到最佳的緊張度。在本組病例中，關(guān)節(jié)鏡的使用不僅使手術(shù)達到微創(chuàng)，對關(guān)節(jié)內(nèi)其他病變的處理使得術(shù)后效果更確切，提高了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

3.3.2 髕骨韌帶雙束重建 臨床上髕骨韌帶重建經(jīng)歷了非解剖向解剖，單束向雙束重建的轉(zhuǎn)變過程。內(nèi)側(cè)髕股韌帶在髕骨內(nèi)側(cè)緣止點位于髕骨內(nèi)緣中上2/3，重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶時應(yīng)盡可能達“解剖位”重建。單束重建與正常髕股韌帶解剖形態(tài)相差甚遠，在膝關(guān)節(jié)任何屈曲角度都不能恢復正常的髕骨運動軌跡[15]。相對于單束重建，雙束重建更接近解剖，臨床效果更確切[16]。在髕骨韌帶重建中，髕骨與股骨端的止點是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對于髕骨止點，F(xiàn)ithian等[17]選擇髕骨內(nèi)緣中點和中上1/3作為雙束止點，因此種雙束重建在解剖學上與MPFL相近，且固定牢靠力學強度好，可最大程度回復MPFL的生物學功能。本組病例也選擇該止點重建，且固定采用了金屬錨釘固定術(shù)，相對于骨道擠壓螺釘固定[18]。筆者認為其具有以下優(yōu)點：（1）周圍組織損傷小，操作簡單；（2）避免了制作骨隧道帶來骨折風險；（3）錨釘?shù)奈簿€可將部分肌腱拉入骨道內(nèi)形成腱-骨愈合；（4）相對于制作骨隧道固定，臨床效果佳；（5）骨隧道因其帶來骨折風險，骨道不易制備過大，只能取直徑相對較小的肌腱，錨釘則不受其限制，可使用直徑相對較大肌腱，增加穩(wěn)定性；（6）手術(shù)中筆者置入錨釘時選擇與髕骨冠狀面成一定角度（15°～30°），減少了在同等方向上錨釘退出風險，增加了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。對于股骨止點，Stephen等[19]認為MPFL的股骨止點最佳位置可以通過股骨遠端前后距離及比例的方法來定位。Baldwin等[20]則通過股骨內(nèi)上髁后方，距離內(nèi)收肌結(jié)節(jié)約1 cm，兩者所形成的凹陷為股骨止點的最佳點。本組試驗采用此法，因其定位容易操作。對于韌帶固定時屈曲角度，筆者建議在屈曲膝關(guān)節(jié)60°時固定，因為在屈膝關(guān)節(jié)60°位置時，很容易查看髕骨是否位于滑車中央，這與Nomura等[21]報道相一致。

在把握適應(yīng)證前提下，關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療復發(fā)性髕骨脫位是一種不錯的手術(shù)方法。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶的松解、術(shù)中雙股髕骨韌帶重建、髕骨端金屬錨釘固定、屈膝關(guān)節(jié)60°位股骨端固定增加了髕骨的穩(wěn)定性，提高了手術(shù)的可靠性。

參考文獻

[1] Fithian D C，Paxton E W，Stone M L，et al.Epidemiology and natural history of acute patellardislocation[J].Am J Sports Med，2004，32（5）：1114-1121.

[2] Palmu S，Kallio P E，Donell S T，et al.Acute patellar dislocationin children and adolescents： a randomized clinical trial[J].J BoneJoint Surg Am，2008，90（3）：463-470.

[3] Lyshom J，Gillguist J.Evauation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150.

[4] Kujala U M，Jaakkola L H，Koskinen S K，et al.Scoring of patellfemoral disorders[J].Arthroscopy，1993，9（2）：159-163.

[6]鄭卓肇.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影像學評價[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2012，6（2）：9.

[5] Canale S T，Beaty J H.王巖[譯].坎貝爾骨科手術(shù)學[M].11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2094-2109.

[7] Senavongse W，Amis A A.The effects of articular，retinacular，or muscular deficiencies on patellofermoral joint stability[J].J Bone Joint Surg Br，2005，87（4）：577-582.

[8] Vainionp S，Laasonen E，Silvennoinen T，et al.Acutedislocation of the patella： a prospective review of operative treatment[J].J Bone Joint Surg，1990，72（3）：366-369.

[9] Bollier M，F(xiàn)ulkerson J P.The role of trochlear dysplasia in patellofemoral instability[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19（1）：8-16.

[10] Hui J K，F(xiàn)ei W，Bai C C，et al.Functional bundles of the medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（11）：1511-1516.

[11] Sillanp P J，Peltola E，Mattila V M，et al.Femoral avulsion ofthe medial patellofemoral ligament after primary traumatic patellardislocation predicts subsequent instability in men[J].Am J Sports Med，2009，37（8）：1513-1521.

[12] Weber-Spickschen T S，Spang J，Kohn L，et al.The relationship between trochlear dysplasia and medial patellofemoral ligamentrupture location after patellar dislocation： an MRI evaluation[J].Knee，2011，18（3）：185-188.

[13] Howells N R，Barnett A J，Ahearn N，et al.Medial patellofemoralligament reconstruction： a prospective outcome assessment of a largesingle centre series[J].J Bone Joint Surg Br，2012，94（9）：1202-1208.

[14]戴新武，李飛，王俊，等.內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建治療青少年復發(fā)性髕骨脫位[J].生物骨科材料與臨床研究，2014，11（4）：79-80.

[15] Paker D A，Alexander J W，Conditt M A，et al.Comparison ofisometric and anatomic reconstruction of the medial patellofemoralligament： a cadaveric study[J].Orthopedics，2008，31（4）：339-343.

[16]張抒，張強，范長春，等.關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下髕骨雙隧道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建外側(cè)支持帶松解治療復發(fā)性髕骨脫位[J].中國矯形外科雜志，2011，19（1）：23-25.

[17] Fithian D C，Gupta N.Patellar instability：principals of soft tissue repair and reconstruction[J].Tech Knee Surg，2006，5（1）：19-26.

[18] Hui J K，F(xiàn)ei W，Bai C C，et al.Functional bundles of the medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2010，18（11）：1511-1516.

[19] Stephen J M，Lumpaopong P，Deehan D J，et al.The medialpatellofemoral ligament： location of femoral attachment and lengthchange patterns resulting from anatomic and nonanatomicattachments[J].Am J Sports Med，2012，40（8）：1871-1879.

[20] Baldwin J L.The anatomy of the medial patellofemoral ligament[J].Am J Sport Med，2009，37（12）：2355-2361.

[21] Nomura E，Inoue M.Surgical technique and rationale for medial patel-lofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation[J].Arthroscopy，2003，19（5）：E47.

（收稿日期：2016-07-29） （本文編輯：周亞杰）