李曉惠+羅文杰+曹偉珍+劉劍英+許海民+沈正平+房信剛

【摘要】 本文通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、關(guān)鍵知情人訪談、焦點(diǎn)小組討論等研究方法對(duì)上海市寶山區(qū)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并提出了建立組織架構(gòu)、制定制度體系、規(guī)范操作流程、強(qiáng)化理論培訓(xùn)、加大信息化支撐能力建設(shè)等政策建議，為推動(dòng)公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理，提高公立醫(yī)院管理水平提供參考和借鑒。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 全面預(yù)算管理； 策略研究

【Abstract】 Through the methods of questionnaire survey， key person interviews and focus group discussion， this study makes an analysis on the status and problems of total budget management in public hospitals of Baoshan district.Then the study puts forward the countermeasures and ideas， such as establishing organization structure， setting up system， standardization of operating procedures， strengthen the ability of information system， so as to provide reference for promoting public hospitals to carry out total budget management.

【Key words】 Public hospital； Total budget management； Strategy research

First-authors address：Health and Family Planning Committee of Baoshan District，Shanghai 201901，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.34.042

全面預(yù)算管理是一種成熟的、應(yīng)用廣泛的管理工具，能有效調(diào)整生產(chǎn)關(guān)系并釋放巨大的生產(chǎn)力[1-2]。在公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理是社會(huì)發(fā)展的大趨勢(shì)，也是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的要求[3-4]。為了解公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，本研究以上海市寶山區(qū)為例，對(duì)5家區(qū)屬公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理的整體情況進(jìn)行了全面調(diào)查，并在1家二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院和1家二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院內(nèi)采用分層抽樣的方式選取80名職工進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，選取包括一線醫(yī)務(wù)人員、中層干部和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)的30名關(guān)鍵知情人進(jìn)行訪談。在此基礎(chǔ)上，從衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院管理者兩個(gè)角度，分析制約公立醫(yī)院有效落實(shí)全面預(yù)算管理的原因及其作用機(jī)制，明確實(shí)施全面預(yù)算管理的動(dòng)力因素和阻力因素，從而制定公立醫(yī)院落實(shí)全面預(yù)算管理的總體策略，指導(dǎo)推進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作。

1 現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，寶山區(qū)5家區(qū)屬公立醫(yī)院均未實(shí)施全面預(yù)算管理工作，原因及存在的問(wèn)題主要包括5個(gè)方面。

1.1 對(duì)于全面預(yù)算管理的基本概念和重要意義缺乏認(rèn)知 在問(wèn)卷調(diào)查中，46%表示對(duì)于全面預(yù)算管理只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)，2.5%表示從來(lái)不知道全面預(yù)算管理；對(duì)于全面預(yù)算管理的工作責(zé)任，30%表示這是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的事情，10%表示是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)的事情。由此可見(jiàn)，相當(dāng)部分職工尚未對(duì)全面預(yù)算管理的全員責(zé)任有正確的認(rèn)知。在知情人訪談中，醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全面預(yù)算管理相對(duì)有較清楚的認(rèn)知，但醫(yī)院黨務(wù)領(lǐng)導(dǎo)、中層干部以及一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)全面預(yù)算管理的內(nèi)涵、標(biāo)準(zhǔn)、要求等都不清楚，對(duì)全面預(yù)算管理核心理念、重要性認(rèn)識(shí)不足。因此，從全員參與全面預(yù)算管理的角度來(lái)講，全面預(yù)算管理的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行缺乏根基。

1.2 沒(méi)有建立實(shí)施全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)和制度體系 5家綜合性醫(yī)院尚未建立實(shí)施全面預(yù)算管理的組織架構(gòu)和相應(yīng)的制度體系，雖然各個(gè)醫(yī)院每年均有預(yù)決算，但與全面預(yù)算管理有本質(zhì)的差別。一是全面預(yù)算以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為起點(diǎn)，年度預(yù)算為發(fā)展戰(zhàn)略在預(yù)算年度內(nèi)的具體體現(xiàn)[5]，現(xiàn)有的預(yù)算以上年度的執(zhí)行數(shù)為起點(diǎn)，沒(méi)有目標(biāo)導(dǎo)向性。二是全面預(yù)算中的業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算以大數(shù)據(jù)為支撐，各預(yù)算之間密切關(guān)聯(lián)、相互依存[6]，而現(xiàn)行預(yù)算以財(cái)務(wù)預(yù)算為主，缺乏數(shù)據(jù)支撐。三是全面預(yù)算全員參與，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部反復(fù)溝通達(dá)成一致[7]，而現(xiàn)有預(yù)算以財(cái)務(wù)內(nèi)部工作為主，沒(méi)有在職工內(nèi)部達(dá)成一致。

1.3 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺乏實(shí)施全面預(yù)算的主動(dòng)性和自覺(jué)性 在問(wèn)及醫(yī)院未實(shí)施全面預(yù)算管理的原因時(shí)，各醫(yī)院均提到衛(wèi)生行政部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一布置此項(xiàng)工作。然而，在2010年由國(guó)家財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院財(cái)務(wù)制度>的通知》中，明確提出“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度”[8]。由此可見(jiàn)，各公立醫(yī)院院長(zhǎng)缺乏實(shí)施全面預(yù)算管理的主動(dòng)性和自覺(jué)性，原因與其對(duì)全面預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不足、管理的慣性、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部考核任用機(jī)制以及實(shí)施全面預(yù)算管理后可能削弱院長(zhǎng)權(quán)力等多重因素有關(guān)[9]。

1.4 實(shí)施全面預(yù)算管理的工作基礎(chǔ)不扎實(shí) 公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理需要一定的工作基礎(chǔ)和實(shí)施條件[10]，如全成本核算體系。在全面預(yù)算管理的成本編制階段，需要在全院內(nèi)建立一套公平、合理、行之有效的全成本核算體系和流程，包括各類財(cái)產(chǎn)物資的計(jì)價(jià)方法和成本分?jǐn)偡椒ǎ黜?xiàng)物資財(cái)產(chǎn)的清查盤(pán)點(diǎn)制度以及內(nèi)部結(jié)算制度等。當(dāng)前，各醫(yī)院中的全成本核算體系尚有待完善，合理性和公平性有待提高。再如，人事管理制度，實(shí)施全面預(yù)算管理要建立有力的考核機(jī)制，沒(méi)有評(píng)聘分開(kāi)、能上能下的人事管理制度將會(huì)使全面預(yù)算管理的考核力度大打折扣，必然影響實(shí)施全面預(yù)算管理的動(dòng)力。

1.5 全面預(yù)算管理的信息化支撐能力不足 全面預(yù)算管理是信息化基礎(chǔ)上的全面預(yù)算管理，在訪談中，問(wèn)及未實(shí)施全面預(yù)算管理的原因、實(shí)施全面預(yù)算管理會(huì)面臨哪些問(wèn)題以及對(duì)開(kāi)展全面預(yù)算管理有哪些意見(jiàn)和建議時(shí)，大家普遍都提到信息化的問(wèn)題。預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考核以及全成本核算都需要信息化支撐，需要大數(shù)據(jù)支持[11]。然而，目前各醫(yī)院的信息化水平尚未達(dá)到可以支撐開(kāi)展全面預(yù)算編制、執(zhí)行、控制和考核的水平。

2 實(shí)施策略與構(gòu)想

針對(duì)上述問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查和關(guān)鍵知情人訪談提供的意見(jiàn)和建議，通過(guò)焦點(diǎn)小組討論等方法，本研究制定了公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的政策建議。

2.1 建立全面預(yù)算管理的組織架構(gòu) 在區(qū)級(jí)層面，上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)成立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理委員會(huì)，作為全區(qū)各公立醫(yī)院預(yù)算的審批機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)包括，下達(dá)公立醫(yī)院的政府指令性任務(wù)計(jì)劃和相關(guān)工作要求；審批公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的工作制度；審批公立醫(yī)院年度全面預(yù)算管理目標(biāo)和年度總預(yù)算；根據(jù)公立醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)，制訂財(cái)政預(yù)算撥付方案；審批公立醫(yī)院年度全面預(yù)算重大調(diào)整事項(xiàng)；審批公立醫(yī)院全面預(yù)算考核制度和績(jī)效分配方案[12]。

在醫(yī)院層面，各公立醫(yī)院應(yīng)成立全面預(yù)算管理委員會(huì)，并下設(shè)辦公室，具體開(kāi)展公立醫(yī)院預(yù)算的編制、實(shí)施和考核等。醫(yī)院各職能部室均為全面預(yù)算工作的責(zé)任部門(mén)，具體執(zhí)行預(yù)算的編制、實(shí)施、控制和分析工作。各單位職代會(huì)要對(duì)單位年度預(yù)算進(jìn)行審議和監(jiān)督，體現(xiàn)全員參與，發(fā)揚(yáng)民主決策。

2.2 制定全面預(yù)算管理的制度體系 全面預(yù)算管理制度體系是全面預(yù)算管理在醫(yī)院中有效實(shí)施的制度保障，各公立醫(yī)院需建立并逐步完善各項(xiàng)制度，制度體系分為基本制度、工作制度和責(zé)任制度三類[13]?；局贫劝ā度骖A(yù)算管理制度》和《全面預(yù)算管理組織制度》；工作制度包括編制制度、執(zhí)行制度、核算制度、分析制度、控制制度、調(diào)整制度、報(bào)告制度、審計(jì)制度、考評(píng)制度、例外管理?xiàng)l例以及預(yù)算支出審批程序及授權(quán)規(guī)定等；責(zé)任制度包括《部門(mén)職責(zé)范圍和工作標(biāo)準(zhǔn)》和《預(yù)算目標(biāo)責(zé)任書(shū)》。

2.3 規(guī)范全面預(yù)算管理的操作流程 全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算[14]。業(yè)務(wù)預(yù)算是關(guān)于醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)的預(yù)算，具體包括業(yè)務(wù)數(shù)量預(yù)算、質(zhì)量效率預(yù)算（考核指標(biāo)預(yù)算）和費(fèi)用預(yù)算；成本預(yù)算包括采購(gòu)性成本預(yù)算（物耗成本預(yù)算）、人力成本預(yù)算等；財(cái)務(wù)預(yù)算包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算等。各公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理應(yīng)遵循下列操作流程和規(guī)范。

2.3.1 預(yù)算編制和審批

2.3.1.1 編制依據(jù) 各公立醫(yī)院預(yù)算編制的根本依據(jù)為：國(guó)家、市、區(qū)有關(guān)公立醫(yī)院的政策法規(guī)、發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo)定位；政府下達(dá)的指令性任務(wù)和公益性指標(biāo)要求；醫(yī)保政策及相關(guān)管理要求；公立醫(yī)院財(cái)務(wù)政策和會(huì)計(jì)制度；公立醫(yī)院及行業(yè)的相關(guān)定額標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)；上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)下達(dá)的預(yù)算編制要求和編制依據(jù)。

2.3.1.2 編制程序 先編制業(yè)務(wù)預(yù)算、成本預(yù)算，在此基礎(chǔ)上編制財(cái)務(wù)預(yù)算。各專業(yè)預(yù)算應(yīng)相輔相成，密切關(guān)聯(lián)，前后銜接，形成一個(gè)完整的體系，共同實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制和管理目標(biāo)。在預(yù)算的編制過(guò)程中要以醫(yī)院的業(yè)務(wù)營(yíng)活動(dòng)為依據(jù)，合理確定各項(xiàng)收入、成本等預(yù)算指標(biāo)的驅(qū)動(dòng)因素，科學(xué)預(yù)測(cè)各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)[15]。

2.3.1.3 時(shí)間要求 每年10月份，上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)年度全面預(yù)算執(zhí)行情況及下年度主要發(fā)展目標(biāo)，下達(dá)下周期（第二年1月1日-12月31日）預(yù)算編制任務(wù)，并提出具體編制要求和編制依據(jù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年12月10日前，將下一年度預(yù)算及編制草案報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)于每年12月31日前完成審批，并下達(dá)執(zhí)行。在預(yù)算上報(bào)、審批和下達(dá)過(guò)程中，預(yù)算要經(jīng)過(guò)自上而下、自下而上多次平衡，預(yù)算編制單位和上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)各部門(mén)要緊密配合，共同做好預(yù)算編制的協(xié)調(diào)工作。

2.3.2 預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整 公立醫(yī)院年度預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)下達(dá)，即具有指令性，各單位就必須認(rèn)真組織實(shí)施，將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從橫向和縱向落實(shí)到各部門(mén)、各環(huán)節(jié)和各崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系[16]。各單位應(yīng)當(dāng)將預(yù)算作為預(yù)算期內(nèi)組織、協(xié)調(diào)單位各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作活動(dòng)的基本依據(jù)，要嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)和成本費(fèi)用預(yù)算，努力完成各項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)；要及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況，及時(shí)分析，提出解決辦法；要細(xì)化核算，實(shí)行按月、按業(yè)務(wù)明細(xì)核算成本，有效做到“成本控制、財(cái)務(wù)控制和行為控制”。

預(yù)算正式下達(dá)后，一般不予調(diào)整。但在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，如遇到國(guó)家和市、區(qū)相關(guān)政策發(fā)生重大變化、區(qū)域出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件和突發(fā)事件、以及單位認(rèn)為應(yīng)該調(diào)整的其他重大事項(xiàng)等情況，導(dǎo)致無(wú)法執(zhí)行現(xiàn)行預(yù)算或現(xiàn)行預(yù)算與實(shí)際差距巨大，可對(duì)預(yù)算進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。公立醫(yī)院調(diào)整預(yù)算，應(yīng)向公立醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)提出書(shū)面報(bào)告，闡述預(yù)算執(zhí)行的具體情況、客觀因素變化情況，提出預(yù)算的調(diào)整幅度[17]。

2.3.3 預(yù)算控制和分析 預(yù)算管理實(shí)施信息化管理，建立公立醫(yī)院全面預(yù)算管理平臺(tái)，研發(fā)預(yù)算管理軟件，建立多層次和多維度的預(yù)算分析體系，通過(guò)信息全程管理控制預(yù)算執(zhí)行實(shí)施。各醫(yī)院要建立預(yù)算報(bào)告制度，必須按照預(yù)算管理要求定期報(bào)告預(yù)算的執(zhí)行情況。對(duì)于預(yù)算執(zhí)行中發(fā)生的新情況、新問(wèn)題及出現(xiàn)偏差較大的重大項(xiàng)目，要認(rèn)真查找原因，提出改進(jìn)管理的措施和建議。建立預(yù)算分析制度，定期召開(kāi)預(yù)算執(zhí)行分析會(huì)議，全面掌握好預(yù)算的執(zhí)行情況，研究、落實(shí)解決預(yù)算執(zhí)行中存在問(wèn)題的政策措施，糾正預(yù)算的執(zhí)行偏差[18]。

2.3.4 預(yù)算考核和評(píng)價(jià) 以信息技術(shù)為支撐，按照“全過(guò)程、全方位和全員參與”的管理目標(biāo)，上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)各單位全面預(yù)算管理系統(tǒng)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核遵循目標(biāo)、激勵(lì)、時(shí)效和例外原則?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)果作為單位目標(biāo)考核、政府撥款和主要領(lǐng)導(dǎo)考核的主要依據(jù)。

2.4 強(qiáng)化全面預(yù)算管理的理論培訓(xùn) 職工對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)知以及實(shí)施過(guò)程中的積極性和主動(dòng)性是順利推進(jìn)全面預(yù)算管理的關(guān)鍵[19]。因此，要做好全面預(yù)算管理，必須提高全體職工對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)以及對(duì)基本理論和操作步驟的認(rèn)知。培訓(xùn)分為區(qū)級(jí)培訓(xùn)和院級(jí)培訓(xùn)兩個(gè)層面，區(qū)級(jí)培訓(xùn)主要針對(duì)各公立醫(yī)院院級(jí)管理者和中層管理者，培訓(xùn)內(nèi)容偏重提升其對(duì)全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，幫助他們建立全面預(yù)算管理的理念；院級(jí)培訓(xùn)主要針對(duì)醫(yī)院中層管理者、各級(jí)預(yù)算員和一線醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)內(nèi)容偏重全面預(yù)算管理的具體操作，幫助他們快速了解全面預(yù)算管理編制、執(zhí)行、控制和考核的流程和方法。在全面預(yù)算管理中承擔(dān)不同角色的部門(mén)可以單獨(dú)進(jìn)行專題培訓(xùn)，如預(yù)算歸口管理部門(mén)、預(yù)算監(jiān)督控制部門(mén)、預(yù)算考評(píng)管理部門(mén)等。

2.5 加大信息化支撐能力建設(shè)力度 信息化支撐能力是能否有效實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)[20]。因此，必須提高對(duì)衛(wèi)生信息化的重視程度，加大財(cái)政投入，提升信息化水平。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)根據(jù)全面預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院信息化的需求，全面梳理醫(yī)院信息化與管理需求之間的差距，借助專業(yè)技術(shù)力量，完善醫(yī)院生產(chǎn)性系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集，在區(qū)級(jí)層面統(tǒng)一建立適用于全面預(yù)算管理的專業(yè)軟件平臺(tái)，并根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的使用反饋情況，簡(jiǎn)化操作流程，持續(xù)提升完善，做好實(shí)施全面預(yù)算管理的信息化支撐能力建設(shè)。

3 討論

3.1 全面預(yù)算管理是醫(yī)改深入推進(jìn)的必然要求 隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大、業(yè)務(wù)量的增加，資金流、物流、信息流等幾何倍數(shù)的增長(zhǎng)，使得管理難度加大。醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境，如衛(wèi)生改革政策、經(jīng)濟(jì)大環(huán)境，每年都有很大的變化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。全面預(yù)算管理是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要組成部分，是各個(gè)醫(yī)院獲取優(yōu)勢(shì)發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展能力的必然選擇[21]。另一方面，政府許多改革舉措在醫(yī)院層面難以有效的貫徹落實(shí)，全面預(yù)算管理可以將改革措施內(nèi)化為預(yù)算管理的具體目標(biāo)和任務(wù)，通過(guò)全面預(yù)算管理的執(zhí)行，確保改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，是落實(shí)政府改革措施的需要。

3.2 實(shí)施全面預(yù)算管理應(yīng)因地制宜、循序漸進(jìn) 全面預(yù)算管理的有效開(kāi)展需要諸多的條件，如職工的認(rèn)可程度、信息化的支撐力度、完善的成本核算體系等。不同的醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的基礎(chǔ)條件差異很大，因此，各個(gè)地區(qū)、各個(gè)醫(yī)院要根據(jù)各自的實(shí)際情況，梳理好現(xiàn)狀與實(shí)施全面預(yù)算管理所需條件的差距和障礙，在做好充分準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上再開(kāi)展全面預(yù)算管理[22]。否則，貿(mào)然開(kāi)展全面預(yù)算管理不但得不到應(yīng)有的成效，還會(huì)成為全體職工心理上的負(fù)擔(dān)和工作上的累贅。

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