趙世永 陶家安

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院骨傷科，安徽 馬鞍山 243000)

中醫(yī)藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎研究概況

趙世永 陶家安

(安徽省馬鞍山市中醫(yī)院骨傷科，安徽 馬鞍山 243000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨傷科治療的難題之一，久治難愈，且易復(fù)發(fā)，目前尚無(wú)能有效阻止該病進(jìn)展的藥物及方法。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療KOA取得了較大進(jìn)展，目前已形成以中藥內(nèi)服、中藥外用和針灸推拿三大類為主的治療體系。其中中藥內(nèi)服又包括辨證治療和專方經(jīng)方治療；中藥外用又包括中藥熏洗和中藥貼敷；針灸推拿包括毫針、毫火針、溫針灸、火針、小針刀、艾灸、推拿治療等。以上治療優(yōu)勢(shì)明顯，價(jià)格低廉、不良反應(yīng)少，且綜合用之，效果更佳。本研究對(duì)近年來(lái)中醫(yī)藥治療KOA的現(xiàn)狀進(jìn)行了簡(jiǎn)要的綜述，并提出存在的問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展的方向。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)療法；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎等，是最常見(jiàn)的骨科疾病之一，是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退行性改變及結(jié)構(gòu)紊亂，伴隨軟骨下骨質(zhì)增生、軟骨剝脫，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)逐漸破壞、畸形，最終發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)為筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)痠痛、麻木、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱的慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1]，女性發(fā)病率高于男性，多為中老年人，又以肥胖者多見(jiàn)。KOA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性KOA病因不明，繼發(fā)性KOA主要繼發(fā)于各種關(guān)節(jié)損傷或疾病、各類慢性炎癥。KOA病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，難以治愈，其治療的重點(diǎn)為全面有效的保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，盡早改善臨床癥狀，延緩其發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其組織功能的恢復(fù)。目前，西醫(yī)主要采用對(duì)癥支持治療，以緩解癥狀，如服用消炎止痛藥、健康教育、功能鍛煉、物理療法、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射及基因療法，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)腔清理術(shù)、軟骨移植術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換等外科手術(shù)治療，創(chuàng)傷大，患者生活質(zhì)量差。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)KOA的臨床研究取得了很大的進(jìn)展，在治療上注重標(biāo)本兼顧，主要方法可分為中藥內(nèi)服、外用和針灸推拿三大類?，F(xiàn)將近年來(lái)KOA的中醫(yī)藥治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，KOA屬于“痹證”“痿證”“骨痹”等范疇。如《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“虛邪之中人也，灑淅動(dòng)形，起毫毛而發(fā)腠理，其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹。”關(guān)于其病因病機(jī)，《素問(wèn)·痹論》載“痹，閉也，血?dú)饽凉恍幸病保帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”?！毒霸廊珪?shū)》曰“痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”。以上經(jīng)文認(rèn)為，風(fēng)寒濕瘀，閉阻經(jīng)脈，氣血不利，不通則痛，不榮則痛?！稘?jì)生方》認(rèn)為：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》云：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)、寒、濕氣襲之?！笨梢?jiàn)，KOA為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之癥，肝腎虧虛、氣血不足為本，在此基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)、寒、濕等外邪隨即發(fā)病，即風(fēng)寒濕痹阻，寒凝血瘀為標(biāo)。鄒本貴教授認(rèn)為，人過(guò)半百，多有氣血、陰陽(yáng)及臟腑之虧虛，與痹證的發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。虛則衛(wèi)陽(yáng)不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，痹阻筋脈[2]。周福貽教授認(rèn)為，體肥年高之人肝腎漸衰，脾失健運(yùn)，腎失蒸化而致水濕停滯，阻礙氣機(jī)，痰濁血瘀留滯關(guān)節(jié)而成KOA，為肝腎虧虛和痰瘀互結(jié)是其主要病理機(jī)制，肝腎不足為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，痰瘀之標(biāo)實(shí)是造成KOA患者疼痛、腫脹等癥狀的病理因素，是治療的關(guān)鍵[3]。李寧等[4]總結(jié)宋貴杰教授經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，KOA多因風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，加之素體本虛，使氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)脈阻滯而發(fā)病，日久不化，釀生痰濁，久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，日久化熱，而使病情遷延不愈。由此可見(jiàn)，KOA為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，以肝、脾、腎三臟虧虛為本，風(fēng)、寒、痰、濕、瘀閉阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)，而氣機(jī)阻滯，寒瘀濕內(nèi)積，經(jīng)絡(luò)不通，筋骨失養(yǎng)是其腫痛的關(guān)鍵。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥內(nèi)服

2.1.1 辨證論治 中醫(yī)理論的核心思想是整體觀念和辨證論治，KOA的治療也當(dāng)按此原則，但因中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，流派較多，不同醫(yī)家因思想傳承和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的差異，對(duì)本病的辨證治療又有所差異，但大致可分為以下幾種：舒筋通絡(luò)，活血化瘀；祛風(fēng)除濕，散寒止痛；補(bǔ)益肝腎，濡養(yǎng)經(jīng)脈。另外，由于本病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，治療上更多是標(biāo)本兼顧，內(nèi)外兼治，而不只限一法。如員亞洲等[2]總結(jié)鄒本貴教授經(jīng)驗(yàn)，將KOA辨證為風(fēng)寒濕痹阻型，法以祛風(fēng)散寒除濕，止痹痛，兼補(bǔ)益肝腎，藥以蠲痹湯加味；筋脈瘀滯型，法以活血化瘀，通絡(luò)止痛，兼補(bǔ)益肝腎，藥以活絡(luò)效靈丹加味(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)；陽(yáng)虛寒凝型，法以溫腎陽(yáng)，瀉相火，活血通絡(luò)止痛，藥以二仙湯加味；肝腎陰虛型，法以滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，通絡(luò)止痛，藥以左歸丸加味。馬友發(fā)等[5]將KOA辨證分為4型，分別為風(fēng)寒濕痹證，法以祛風(fēng)散寒、除濕止痛，藥用防風(fēng)、防己、黃芪、羌活、獨(dú)活、桂枝、當(dāng)歸、透骨草、甘草；風(fēng)濕熱痹證，法以清熱疏風(fēng)、除濕止痛，藥用當(dāng)歸、甘草、防風(fēng)、白芷、熟地黃、茯苓、石膏、川芎、獨(dú)活、黃芩、生地黃、細(xì)辛等；瘀血痹阻證，法以活血化瘀、舒筋止痛，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍、川芎、沒(méi)藥、香附、羌活、秦艽、牛膝、甘草、大黃；肝腎虧虛證，法以滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)壯筋骨，藥用熟地黃、淫羊藿、川牛膝、炒萊菔子、秦艽、白芍、雞血藤、鹿銜草、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)。

2.1.2 專方、經(jīng)方治療 KOA為本虛標(biāo)實(shí)之證，病情發(fā)展錯(cuò)綜復(fù)雜，在許多研究中對(duì)其治療的側(cè)重點(diǎn)多有不同。同時(shí)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上又通過(guò)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析KOA的病因病機(jī)，探索發(fā)掘、不斷創(chuàng)新，開(kāi)發(fā)了很多寶貴的專方、驗(yàn)方治療KOA療效顯著。李朝軍等[6]采用自擬補(bǔ)腎活血方(主要藥物為熟地黃、當(dāng)歸、木瓜、枸杞子、鹿角膠、杜仲、淫羊藿、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、伸筋草、獨(dú)活、川芎、威靈仙、川牛膝、接骨草、黨參)治療KOA 53例，并與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療53例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為98.7%，對(duì)照組為88.7%，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組治療后血清白細(xì)胞介素1(IL-1)水平低于對(duì)照組，與OA嚴(yán)重性和活動(dòng)性指數(shù)評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系。李寧等[7]采用益腎通痹方(藥用炙黃芪、山茱萸、秦艽、熟地黃、白芍、川芎、川牛膝、龜版膠、雞血藤、鹿角膠、菟絲子、補(bǔ)骨脂等)治療48例腎虛髓虧型KOA患者，對(duì)照組48例予鹽酸氨基葡萄糖片口服治療。結(jié)果顯示，2組均能改善西安大略和麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分及Lequesne指數(shù)，但治療組WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。黎友允等[8]采用烏頭湯治療陽(yáng)虛寒凝型KOA患者40例，并與附桂骨痛顆粒(貴州關(guān)德興寶芝林藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z200000020)治療40例對(duì)照觀察。結(jié)果，觀察組患者臨床治療的顯效率高于對(duì)照組，臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，關(guān)節(jié)損傷相關(guān)因子[一氧化氮、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平低于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為烏頭湯治療陽(yáng)虛寒凝型KOA療效顯著、滿意，安全有效。

2.2 中藥外治 中藥通過(guò)外用使藥力直接作用于膝關(guān)節(jié)局部，直達(dá)病所，具有見(jiàn)效快、副作用小、避免口服中藥苦澀難咽及胃腸不適反應(yīng)的優(yōu)勢(shì)，尤其適用于不能耐受中藥內(nèi)服治療的患者。中藥外治法種類繁多，目前用于治療KOA的主要有穴位貼敷、中藥熏洗2類。

2.2.1 穴位貼敷 穴位貼敷療法是在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下結(jié)合穴位，將中藥貼敷于腧穴，通過(guò)特定部位藥物吸收的直接作用和穴位刺激激發(fā)經(jīng)氣的間接作用，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的一種療法，這種協(xié)同作用較單純用藥或針灸有一定優(yōu)勢(shì)[9]。臨床研究證實(shí)，穴位貼敷治療KOA具有藥物和經(jīng)絡(luò)腧穴的雙重作用，操作簡(jiǎn)便易行，安全有效，無(wú)副作用，特別適合懼針患者[10]。葉亞云等[11]對(duì)穴位貼敷治療KOA鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行研究。其將74例KOA患者分為對(duì)照組(玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)37例、治療組(穴位貼敷，即將芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、生膽南星、生白附子研成細(xì)粉，用生姜汁調(diào)成膏狀，敷于鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海、阿是穴)37例，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，2組治療后疼痛VAS均明顯降低(P<0.05)，但治療組治療后1、2、3、4、5周降低幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。金艷芳[12]采用穴位貼敷治療KOA 30例，所用藥物由附子、桂枝、威靈仙、細(xì)辛、路路通、透骨草、艾葉、牛膝等組成，貼敷穴位為膝眼、委中、鶴頂、承山、三陰交等。對(duì)照組30例予針刺、理療等常規(guī)治療。結(jié)果顯示，治療組患者關(guān)節(jié)疼痛及僵硬、腫脹明顯改善甚至消失，療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2.2 中藥熏洗 中藥熏洗法是根據(jù)中醫(yī)辨證論治及整體觀念的原則，選取合適的中藥方劑煮成湯劑或水劑對(duì)病患局部進(jìn)行熏洗，通過(guò)熱力作用和藥物作用，直接作用于患處。熱力作用可使患部血管擴(kuò)張，加速局部血液循環(huán)，改善膝關(guān)節(jié)周圍微環(huán)境，促進(jìn)新陳代謝，使藥效充分吸收而作用迅速。孟慶來(lái)等[13]選擇30例早中期KOA患者，藥用桂枝、石菖蒲、紅花、花椒、南五加皮、透骨草、白芷、小茴香等煎水熏洗加外敷治療。結(jié)果顯示，30例患者治療后膝關(guān)節(jié)疼痛均有不同程度的減輕，關(guān)節(jié)功能改善明顯，治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛VAS、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分差異顯著(P<0.05)，認(rèn)為中藥熏洗加外敷對(duì)減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能療效確切。周文來(lái)[14]選取KOA患者77例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究。觀察組40例以中藥熏洗(用藥為赤芍、桑枝、透骨草、制川烏、紅花、威靈仙、丹參、牛膝、艾葉、桂枝、當(dāng)歸、劉寄奴、白芷、茯苓、澤瀉等，將以上藥物沸水煎30 min后先熏蒸，待溫度降至合適時(shí)熱敷患膝關(guān)節(jié))配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療，對(duì)照組37例以舒林酸片口服及醋酸曲安奈德靜脈注射治療。比較結(jié)果顯示，觀察組總有效率為97.5%，對(duì)照組為83.78%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組隨訪1年，觀察組復(fù)發(fā)<5次所占比率為92.5%，對(duì)照組為51.35%，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。付成華[15]將84例KOA患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例采用玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療，中藥熏洗組44例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥熏洗。熏洗方藥用當(dāng)歸、羌活、川烏、艾葉、木通、地龍、五加皮、伸筋草、土鱉蟲(chóng)、防風(fēng)、生姜等，備齊后裝入白棉布袋內(nèi)封緊口，加水煮沸后先熏蒸，后濕敷、清洗患膝。結(jié)果顯示，中藥熏洗組總顯效率為100%，對(duì)照組為72.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為中藥熏洗是治療KOA的一種有效的方法。

2.3 針灸推拿 針灸推拿治療KOA，是通過(guò)針灸及推拿手法等直接作用于穴位經(jīng)絡(luò)，起到改善局部血液循環(huán)，或松解肌肉筋膜、緩解局部疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。治療方法有毫針、毫火針、溫針灸、火針、小針刀、艾灸、推拿治療。

2.3.1 毫針 劉農(nóng)虞[16]選取40例KOA患者，隨機(jī)分為2組，每組20例。治療組采用深刺法，取犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、足三里、鶴頂穴,除犢鼻、內(nèi)膝眼深刺加電針外，余穴均常規(guī)針刺。對(duì)照組選穴同上，除犢鼻、內(nèi)膝眼加電針外，諸穴均常規(guī)針刺。結(jié)果顯示，治療組治療后Lysholm指數(shù)中疼痛、腿軟、爬樓梯3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分較治療前明顯改善(P<0.05)，且腿軟、疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為對(duì)犢鼻、內(nèi)膝眼進(jìn)行深刺可直達(dá)病灶，對(duì)KOA具有較快的止痛效果，短期內(nèi)取得良好療效。

2.3.2 毫火針 毫火針由劉恩明教授首創(chuàng)，既有刺法的作用，又有熱療的效果，可將熱能通過(guò)針體傳到關(guān)節(jié)及其周邊腧穴，具有溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕、化痰散結(jié)、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。鄭美等[17]將70例KOA患者隨機(jī)分為毫火針組與常規(guī)針刺組，每組35例。毫火針組取穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、鶴頂、足三里、阿是穴，將針灸針灼燒至針體白熱后迅速垂直刺入所選穴，速進(jìn)疾出，不留針。常規(guī)針刺組取穴同毫火針組，常規(guī)針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min。結(jié)果顯示，治療后2組患者WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)各項(xiàng)評(píng)分及總分均較治療前明顯下降(P<0.05)，但毫火針組在鎮(zhèn)痛、減輕日常生活難度、改善關(guān)節(jié)僵硬程度方面優(yōu)勢(shì)明顯(P<0.05)。何采輝等[18]將120例早中期KOA患者隨機(jī)分為3組，即毫火針組、普通針刺組、美洛昔康片組，每組各40例，3組均予康復(fù)訓(xùn)練。毫火針組取患側(cè)血海、梁丘、犢鼻、內(nèi)膝眼、陽(yáng)陵泉、阿是穴進(jìn)行毫火針治療，普通針刺組予常規(guī)針刺留針治療，美洛昔康片組予美洛昔康片7.5 mg口服治療。結(jié)果顯示，治療后3組的WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)評(píng)分及疼痛VSA評(píng)分較本組治療前均下降(P<0.05)，但毫火針組下降更為明顯(P<0.05)。

2.3.3 溫針灸 溫針灸是在毫針刺入穴位后留針過(guò)程中,在針柄上插入艾條施灸的一種方法，是毫針針刺和艾灸的結(jié)合，其借艾灸的熱力給人體以溫?zé)岽碳?，通過(guò)經(jīng)絡(luò)腧穴的作用,達(dá)到散寒除濕、活血通絡(luò)以消腫止痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的目的[19]。操作時(shí)應(yīng)注意一定要在針刺得氣后將針留在適當(dāng)?shù)纳疃仍龠M(jìn)行灸法，直待艾條燃盡，除去灰燼，再將針取出[20]。涂雪松等[21]選取KOA患者89例，隨機(jī)分為2組。觀察組44例取血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂行溫針灸治療，對(duì)照組45例行玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療。結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后，2組患者疼痛VSA及Lequesne指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6個(gè)月后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溫針灸治療KOA臨床療效顯著，可有效改善或消除膝關(guān)節(jié)痠痛癥狀，較玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療有明顯優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效較佳，值得臨床推廣。

2.3.4 火針 火針是通過(guò)對(duì)針體加熱，加強(qiáng)溫通經(jīng)脈之力使氣血暢行，達(dá)到“通則不痛”的治療效果。毛力威等[22]認(rèn)為，火針刺激KOA患者陽(yáng)陵泉、氣海、膝關(guān)、內(nèi)膝眼、外膝眼可以促進(jìn)周圍的血液循環(huán)，加快病灶周圍炎癥吸收，起到消炎止痛、使病灶周圍組織得到充分的營(yíng)養(yǎng)而促進(jìn)組織再生的治療目的?；疳槸煼ㄅR床見(jiàn)效較快，操作簡(jiǎn)單，是一種安全可靠的治療KOA的方法，臨床療效優(yōu)于電針治療。李彬等[23]將62例KOA患者隨機(jī)分為火針組32例，毫針組30例，分別使用火針及毫針不同針刺治療，針刺穴位均為阿是穴(局部痛點(diǎn))、梁丘、血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽(yáng)陵泉，每周針刺2次，連續(xù)治療8周。結(jié)果顯示，火針組臨床療效優(yōu)于毫針組(P<0.05)，膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)(ISOA)評(píng)分低于毫針組(P<0.05)，膝部疼痛、腫脹、下蹲疼痛、屈伸不利改善優(yōu)于毫針組(P<0.05)。提示火針治療KOA效果優(yōu)于毫針治療。

2.3.5 小針刀 小針刀治療是以針的方式刺入人體，在人體內(nèi)完成手術(shù)刀功能的治療方法。小針刀通過(guò)對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的剝離、松解，可解除肌肉粘連，改善和恢復(fù)肌膜、韌帶的收縮性，增加髕骨活動(dòng)度，緩解膝部肌群痙攣，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)組織的修復(fù)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外的力學(xué)失衡，從而起到治療KOA的效果。小針刀對(duì)粘連組織松解和剝離的程度決定小針刀療法的治療效果。李少芳等[24]對(duì)小針刀治療KOA(治療組，40例)與電針治療(對(duì)照組，40例)的效果進(jìn)行對(duì)比研究顯示，在治療1、2、4周后治療組患者疼痛和關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。常英等[25]采用小針刀治療KOA 60例，穴位選內(nèi)膝眼、外膝眼及關(guān)節(jié)周圍阿是穴，并與普通針刺治療60例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率為78.3%，對(duì)照組為71.7%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。認(rèn)為小針刀松解能解除關(guān)節(jié)局部壓力分布的不平衡，改善局部組織血液循環(huán)，使膝關(guān)節(jié)力平衡得到恢復(fù)，達(dá)到益氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛的目的，且臨床療效還優(yōu)于獨(dú)活寄生合劑離子導(dǎo)入[26]。

2.3.6 艾灸 艾灸可以溫通經(jīng)絡(luò)，散寒除濕，溫補(bǔ)肝腎，平衡陰陽(yáng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，艾灸能夠調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能，促進(jìn)新陳代謝，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，加速關(guān)節(jié)內(nèi)積液及代謝產(chǎn)物排泄，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的吸收，治療KOA療效確切，操作簡(jiǎn)便。柏文婕等[27]研究顯示，艾灸溫通療法能調(diào)節(jié)患者臟腑功能，補(bǔ)腎通絡(luò)活血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而風(fēng)、寒、濕邪等無(wú)所依，恢復(fù)氣血運(yùn)行，進(jìn)而改善并恢復(fù)KOA患者膝關(guān)節(jié)功能，臨床療效優(yōu)于雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂。

2.3.7 推拿 推拿具有疏經(jīng)活絡(luò)、松解粘連、滑利關(guān)節(jié)、行氣活血止痛的功效。李忠龍等[38]研究顯示，深部按摩療法對(duì)老年KOA有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效可靠且無(wú)不良反應(yīng)。具體手法包括掌(指)摩法、掌揉法、拿揉法、拇指指壓法、拳(掌)振動(dòng)、屈拉法、指(掌)摩法、指(掌)揉法、指壓法、屈拉法。臨床對(duì)照研究顯示，深部按摩療法治療老年KOA疼痛后VAS、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)改善，起立-行走時(shí)間減少，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大，效果優(yōu)于電針療法(P<0.05)。杜紅賓等[29]認(rèn)為手法治療KOA有多項(xiàng)作用：松解粘連、消除腫脹；加快炎性滲出吸收及損傷修復(fù)；改善膝關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)；緩解或消除關(guān)節(jié)腫脹，最終有效改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。其選取67例KOA患者進(jìn)行對(duì)照研究，試驗(yàn)組34例行推拿手法中的摩擦法、扌袞法以及揉法等治療,對(duì)照組33例行雙氯芬酸鈉腸溶片口服治療。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者疼痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，起立-行走時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。張大富等[30]選擇120例KOA患者對(duì)比推拿手法與針灸治療的臨床療效。針灸組60例采用針灸療法進(jìn)行治療，推拿組60例采用推拿手法進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，2組治療后疼痛VAS、關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著低于治療前(P<0.05)，但2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；推拿組僵硬得分顯著低于針灸組(P<0.05)，提示推拿法治療KOA對(duì)改善關(guān)節(jié)僵硬起效更快。吉海春等[31]用峨眉傷科推拿“松、分、溫、順”四步特色手法治療KOA患者60例，并與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療60例對(duì)照。結(jié)果顯示，治療1個(gè)月后2組總有效率無(wú)明顯差異(P>0.05)，認(rèn)為峨眉傷科推拿手法能緩解痙攣，分解粘連，溫通血脈，理筋整復(fù)。

2.4 綜合療法 林聰祥等[32]認(rèn)為，肝腎虧虛是KOA發(fā)病的內(nèi)在因素，慢性勞損、勞累過(guò)度、腎精虧虛無(wú)以滋養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪乘虛而入，客于筋骨關(guān)節(jié)，致筋脈拘急，痿弱不用是其發(fā)病的誘因，采用六味地黃湯加減內(nèi)服配合膏摩手法綜合治療可內(nèi)外兼顧，標(biāo)本兼治，在鎮(zhèn)痛效果、改善關(guān)節(jié)功能、起效時(shí)間方面均優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射(P<0.05)。范衛(wèi)闖[33]選取82例濕熱下注型KOA患者，分為中醫(yī)藥治療組與西醫(yī)治療對(duì)照組，每組各41例。治療組行三妙丸加減內(nèi)服聯(lián)合通絡(luò)骨質(zhì)寧膏外敷治療，對(duì)照組予雙醋瑞因膠囊聯(lián)合美洛昔康膠囊口服治療。結(jié)果顯示，治療組總有效率92.68%，優(yōu)于對(duì)照組(80.48%，P<0.05)。張燦煒[34]采用火針聯(lián)合中藥方內(nèi)服治療KOA 30例?；疳樔⊙ǎ褐餮閮?nèi)膝眼、外膝眼、梁丘，配穴為足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膝陽(yáng)關(guān)。中藥方由熟地黃、當(dāng)歸、川芎、黃芪、地龍、姜黃、雞血藤、木通、薏苡仁、蒼術(shù)、蜈蚣、水蛭組成。對(duì)照組30例予中藥方(用藥同觀察組)內(nèi)服治療。結(jié)果顯示，觀察組總有效率為93%，對(duì)照組為63%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，火針聯(lián)合中藥方內(nèi)服治療KOA較單純中藥內(nèi)服治療效果明顯。以上研究表明，中醫(yī)藥內(nèi)外結(jié)合治療KOA療效明顯，優(yōu)于單一療法。

黃鐵銀等[35]采用針刺配合中藥穴位貼敷治療KOA 32例。取穴：血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、曲泉、膝陽(yáng)關(guān)、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉及阿是穴等，先針刺后中藥穴位貼敷。并與對(duì)照組32例玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療組總有效率為96.88%，對(duì)照組為84.38%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。黃緒銀等[36]利用小針刀配合中藥外敷(主要藥物有威靈仙、干姜、羌活、白芷、桃仁、牛膝、蒲公英、川芎、秦艽、杜仲、乳香、防己)治療KOA 48例，并與透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合雙醋瑞因膠囊、硫酸氨基葡萄糖口服治療48例對(duì)照觀察。結(jié)果顯示，治療后2組Lyshoim評(píng)分均較治療前明顯改善，但治療組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。

3 結(jié) 語(yǔ)

KOA是中老年人常見(jiàn)病，尤其是隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，該病的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，并給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)學(xué)治療KOA有著豐富的治療手段，且毒副作用小，療效確切。但中醫(yī)內(nèi)治法辨證口服中藥治療，眾多醫(yī)家各自經(jīng)驗(yàn)有別，辨證分型不一，至今不能設(shè)立一個(gè)統(tǒng)一的證型分類和完整可靠的治療方案，因此在選方用藥時(shí)，仍需要博采眾長(zhǎng)，結(jié)合患者實(shí)際情況分析。中醫(yī)外治法運(yùn)用穴位貼敷、中藥熏洗、毫針、毫火針、溫針灸、火針、艾灸、推拿治療，直接作用于病變局部，能明顯緩解癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，療效確切，優(yōu)勢(shì)明顯。但單純的中醫(yī)藥治療也有一定的局限性，即對(duì)早中期患者效果明顯，對(duì)后期關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形的患者，效果一般或無(wú)效，臨床多用中醫(yī)綜合治療、中西醫(yī)結(jié)合治療等，療效較單一治療明顯，這也是目前臨床使用較為廣泛的治療措施，臨床研究較多。且中醫(yī)微創(chuàng)治療手段也不斷發(fā)展，如小針刀治療療效也較明確，但還未形成規(guī)范、統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療各種難治性疾病的研究已趨白熱化，對(duì)KOA的研究也是如此，能否通過(guò)此途徑找到一種療效更為確切、方法更為統(tǒng)一的方案還有待進(jìn)一步研究和探索，這也是將來(lái)研究的重點(diǎn)方向。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.036

R684.3；R242；R-5

A

1002-2619(2017)11-1752-06

趙世永(1980—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事中醫(yī)骨傷科臨床工作。研究方向：四肢創(chuàng)傷及骨關(guān)節(jié)疾病。

2016-03-27)

曹志娟)