趙進喜 賈海忠 儲真真 趙勇 張洪鈞 顧然 汪伯川

·鏗鏘中醫(yī)行·

欽安三書，強調(diào)辨陰陽；擅用姜附，亦常用寒涼

趙進喜 賈海忠 儲真真 趙勇 張洪鈞 顧然 汪伯川

鄭欽安為清末著名醫(yī)家，著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》，合稱《鄭欽安醫(yī)學(xué)三書》。闡發(fā)經(jīng)典，結(jié)合臨床，強調(diào)明辨陰陽，突出中氣，臨床擅長應(yīng)用大劑量姜、桂、附等，屢起沉疴，被今人奉為扶陽派宗師。認(rèn)真研讀鄭氏三書，即可發(fā)現(xiàn)鄭欽安學(xué)宗仲景，問師陳修園，實際上陰陽并重，臨床常用寒涼藥，以治熱證。提示善讀書者，一定要讀原著，不可為時人偏見所惑。

鄭欽安； 陰陽辨證； 扶陽派

鄭欽安精通經(jīng)史，學(xué)識淵博，潛心鉆研中醫(yī)經(jīng)典數(shù)十年，尤擅傷寒之學(xué)，注重臨床，辨證精準(zhǔn)，效驗頗豐，先后著成《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰夺t(yī)法圓通》《傷寒恒論》，合稱《鄭欽安醫(yī)學(xué)三書》。鄭欽安傳承陳修園之學(xué)，臨床重視明辨“陰陽”，善用大劑量姜、桂、附等，屢取佳效，故被今人追捧為“火神派”宗師。更有學(xué)者錯誤認(rèn)為鄭欽安只會用姜附，不用寒涼，甚至不思辨證，以臨證附子用量大小來衡量醫(yī)家水平，已經(jīng)背離鄭欽安陰陽并重的初衷。本期“鏗鏘中醫(yī)行”，就如何系統(tǒng)學(xué)習(xí)鄭欽安明辨陰陽的思想，全面把握鄭欽安臨床辨證要點與用藥特色，以提高臨床療效，組織專家展開了熱烈討論，謹(jǐn)總結(jié)如下。

1 扶陽盛行，值得思考

趙進喜教授：

近年來隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，國際地位的提高，整個中國出現(xiàn)了民族的自覺。民族自覺的形勢下出現(xiàn)了傳統(tǒng)文化的復(fù)興，這是經(jīng)濟社會發(fā)展到一定程度的必然。例如日本明治維新后，也曾經(jīng)歷過“國風(fēng)黑暗時代”，但后來隨著經(jīng)濟水平的提高，日本就開始尋找屬于本國的民族文化。近年來出現(xiàn)的傳統(tǒng)文化熱、國學(xué)熱、國術(shù)熱、中醫(yī)熱也是如此。在民族自覺的大環(huán)境下，經(jīng)典受到尊重實際是有其必然性的。近年來，扶陽派紅火的背后有其社會原因與復(fù)雜的學(xué)術(shù)背景，非常值得思考。說到扶陽派，許多扶陽派人士把鄭欽安作為宗師。所以要深入理解其學(xué)術(shù)思想，我們就需要溯本求源，正確認(rèn)識扶陽思想及扶陽學(xué)派的學(xué)術(shù)傳承。這不僅有非常重要的學(xué)術(shù)意義，對中醫(yī)的發(fā)展也有很大的啟發(fā)。

張洪鈞副主任醫(yī)師：

扶陽派的理論，為臨床應(yīng)用大劑量附子治病提供了新思路?，F(xiàn)在扶陽派治療疾病的范圍很廣，這是事實，但同時也要認(rèn)識到，不辨證上來就用附子，這是不對的。有人說：“如果心里沒底，不知道該怎么治，不妨試試四逆湯，百分之七十可能都有效”，很有意思。其實，內(nèi)傷的發(fā)熱，不僅僅是熱，可能是有陰邪包裹，僅僅清熱未必奏效。比如癰腫瘡瘍，往往也不是一個純熱的病因。破陰回陽，往往可以熱散病愈。

賈海忠教授：

近年來“火神派”很熱，很值得關(guān)注。但應(yīng)該認(rèn)識到任何事情只強調(diào)一方面的時候，肯定存在問題。因為任何東西，都有陰陽的兩面，是不可分割的。扶陽派的著作，認(rèn)真看過，還是有道理的。包括陽主陰從，也沒有錯。沒有陽主，僅僅是陰，那就沒有生命可言。陽氣在生命活動中占主導(dǎo)地位，有道理。所以陽氣補足了，許多病就能歸于好轉(zhuǎn)。

顧然碩士：

目前，“火神派”確實特別火，但火神派這個詞本身不是這些醫(yī)者給自己封的。鄭欽安曾在《醫(yī)法圓通》中說過，不是只用附子、干姜，而是因為病情只適合用附子、干姜來治，該用石膏、大黃的時候也一樣用石膏、大黃。鄭欽安是個非常全面的醫(yī)生，辨證精準(zhǔn)，在這個前提下才能把這個特色展現(xiàn)出來。西南地區(qū)，地處坤地，坤主土，寒性和濕性比較重，所以用這些溫性藥的使用機會就比較多。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌防?，用非常重的一個篇幅論述如何辨陰陽，有一個陽虛門問答、陰虛門問答。鄭欽安是臨床大家，而非儒生，或者說是中醫(yī)愛好者。所以其所說都是干貨，廢話不多。雖文采稍顯不足，依然值得細(xì)讀。

2 姜附妙用，確有佳效

顧然碩士：

父親顧樹華是吳佩衡先生的外孫，從小就跟隨佩衡公，還有佩衡公的女兒吳元坤教授學(xué)習(xí)。曾親見一案，中年女性，患糖尿病，感冒后出現(xiàn)糖尿病高滲昏迷，吐瀉不止，角弓反張，小便失禁，陰陽俱衰，飲食入口即吐。開始用普通藥無效，后來改用四逆加人參湯，非常神奇，翌日清晨得救。此事，對本人震撼特別大，遂決心來學(xué)中醫(yī)。

趙勇副主任醫(yī)師：

曾治一病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，白天的心率是40～50次/分，大于3秒的長間歇每天有100～200次，常規(guī)中藥治療后病情穩(wěn)定，但改善不明顯，長間歇還是很多。考慮病人合并有陽氣的不足，同時虛寒也比較重，打電話跟家屬溝通后，在原來方子的基礎(chǔ)上加了附子。用完之后效果很好，現(xiàn)在患者心率基本能達(dá)到60次左右每分鐘，2秒以上的長間歇只有幾十次。還有個病人，心梗后心衰，先在某心血管醫(yī)院做了超聲心動，心臟的射血分?jǐn)?shù)在30%左右，同時有心室擴大，心尖部室壁瘤形成，局部附壁血栓。病人是3月底來的，在益氣健脾利水的基礎(chǔ)上加了桂枝、白術(shù)、附子。4月底，射血分?jǐn)?shù)達(dá)到40%多。到了6月份，再去某醫(yī)院復(fù)查，射血分?jǐn)?shù)達(dá)到55%，室壁瘤居然消失了，很神奇。

趙進喜教授：

《金匱要略》中提到“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。臨床運用大黃附子湯，借鑒了一個叫矢數(shù)道明的日本漢方醫(yī)家的經(jīng)驗。矢數(shù)道明認(rèn)為大黃附子湯證典型的臨床特點是一側(cè)的偏痛，脅下偏痛，腰偏痛，腹部偏痛等，同時還要是寒實證，用大黃附子湯效如桴鼓。臨床常用它治療腰椎間盤突出，連帶坐骨神經(jīng)疼，腰腿疼，屢有佳效。一般用大黃附子湯治這種腰腿疼，只開3劑湯藥，3劑之后再回到時方的思路，即用大黃附子湯峻下寒結(jié)止痛以后，創(chuàng)造一個補腎的條件，再緩以滋補肝腎、舒筋活絡(luò)。附子是一味好藥，善用附子的老前輩，往往都有較好的臨床療效。

儲真真教授：

我在臨床上主要治療腫瘤病人，發(fā)現(xiàn)附子等溫陽藥的適應(yīng)癥很多?；熤螅芏嗖∪吮憩F(xiàn)的都是虛寒癥狀，比如手腳發(fā)涼，腹瀉腹痛。一般都是先用桂枝、細(xì)辛、干姜，如果還達(dá)不到效果，再加附子。用附子的時候，一般從小劑量開始試用，慢慢往上加。比如說胃癌手術(shù)后的病人，很多都表現(xiàn)為虛寒證，喜熱食、畏寒肢冷，喜溫喜熱，這時我一般先用干姜，有時候也用高良姜，再加上一些溫腎陽的藥物，效果不好的時候再加附子，共奏溫陽理氣止痛之效，有時干姜、附子、肉桂同用，一般三者用量的比例是3∶2∶1。如果病人腰膝冷痛明顯，這是病人從中陽不足發(fā)展到脾腎兩虛的表現(xiàn)，這時候把附子的比例增大，干姜的比例減小，附子、干姜、肉桂的比例是3∶2∶1，一般附子18 g、干姜12 g、肉桂6 g，其中干姜可以助附子散寒，同時也可以減少附子的副作用。臨床上如果病人四肢冰冷，喜溫喜熱，用附子的同時，還會加上炙甘草，我體會炙甘草能輔助附子溫陽驅(qū)寒，又能緩解附子的毒性。

賈海忠教授：

我在臨床中看急診時，曾見某女患乙腦，高燒不退，用白虎湯、清瘟敗毒飲，包括輸液，清開靈之類的，熱不降，后在清瘟敗毒飲的基礎(chǔ)上加附子、麻黃、細(xì)辛，晚上吃進去，第二天早上體溫就降到了正常，未再發(fā)熱。后來在急診收治了很多乙腦的病人，把附子加入清熱解毒藥中是一個常規(guī)用法，一般用上去，體溫迅速降下來。記得有一年，曾去某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的ICU病房會診一個15歲患乙腦的女孩。當(dāng)時那個女孩已經(jīng)昏迷了13天，氣管切開，高燒不退，也服用了中藥，但是無效。處方清瘟敗毒飲加附子、麻黃、細(xì)辛、羌活，附子用了20～30 g。上午開的藥，下午服了藥，第二天早晨體溫從39℃降到了38℃，三天以后體溫恢復(fù)了正常，再服兩劑，病人意識清醒了。這是在用了附子、麻黃這類藥之后，病情迅速轉(zhuǎn)危為安。

實際上這里也有臨床指征，不是隨便往上加的。一是外邪導(dǎo)致的，外邪、寒邪導(dǎo)致的疾病有兩個特點，一個是主收引，特點是無汗。寒邪有潤象，濕氣遇到寒是凝結(jié)的，所以不管多燒，舌苔是水滑苔。水滑苔無汗，不管舌質(zhì)紅或不紅，用上附子，迅速退燒，這就是指征。陽虛的病人用附子，就不能根據(jù)無汗、水滑苔來診斷了。陽虛的特征是脈沉細(xì)，整個身體都冷。只要具備這兩個條件，無論有沒有所謂的熱象，體溫高或不高，都可以用附子、干姜，癥狀也一定有改善。

3 臨床用藥，首辨陰陽

趙進喜教授：

鄭欽安擅用附子，但并不代表臨床不用涼藥。在辨證基礎(chǔ)上需要養(yǎng)陰的時候養(yǎng)陰，需要清熱的時候清熱，需要溫陽的時候也要溫陽，方為高手。古人有一句話說“非人參、附子、石膏、大黃，不能起死回生”，就是說危急重癥沒這四味藥不能起死回生。比如心血管科都喜歡用參附注射液，生脈注射液，其中還是要有人參，治療尿毒癥還是要用大黃，石膏也是最常用的治高燒的藥。認(rèn)真讀鄭欽安的原著，鄭欽安每次說完陽虛的表現(xiàn)，后面緊跟著說明陰虛的表現(xiàn)，真熱假寒的表現(xiàn)，真寒假熱的表現(xiàn)，立論還是公允的。鄭欽安受到了陳修園的影響，最強調(diào)的就是首辨陰陽，另一方面就是強調(diào)顧護中氣。儒家學(xué)說中，貴君子而遠(yuǎn)小人，確實比較重視陽氣，有貴陽賤陰之說，但是在人的生理上陰陽兩方面同等重要，陰陽互根互制，不可分離。此即所謂“孤陰不生，獨陽不長”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛摗瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰”，結(jié)合上下文理解，在強調(diào)陽氣重要的同時，更強調(diào)陽氣不能過用，需要“清靜”，避免發(fā)生“薄厥”“煎厥”等。

趙勇副主任醫(yī)師：

吳佩衡這些扶陽醫(yī)家善用附子、干姜，但其實翻開其醫(yī)案，用黃芩、石膏也不在少數(shù)。所以我們不能被某些故意夸大扶陽作用的宣傳炒作所迷惑。在臨床中單純用一些辛散的藥，陽氣雖然上來了，但是病人傷陰的癥狀也會接踵而至，陽氣也保持不住。李可老先生的破格救心湯，大量的用了附子、干姜、甘草，同時也會配合山藥、山茱萸，而不是單純的溫陽。他也是逐漸認(rèn)識到陰陽互根互用，所以溫陽的同時也會滋陰，顧護津液，告訴我們不要片面的追求補陽。辨陽虛的時候要四診合參，辨陰虛的時候也不能丟，不能只根據(jù)一個癥狀就辨為陽虛。需要用大劑量溫陽藥的時候還是要用，但是不能為了用附桂姜而去用附桂姜，中醫(yī)需要辨證論治。

張洪鈞副主任醫(yī)師：

臨床要建立起一個思路：抓主證，找病因。病因定下來后就看病人臨床表現(xiàn)，不用知道所有的癥狀，找出病因就能抓住主證。中醫(yī)強調(diào)治病求本，辨證論治要建立在本上，本就是病因，病因之根本在外是當(dāng)時的四時陰陽、五運六氣，在內(nèi)是患者的先天體質(zhì)，即胎孕期的五運六氣稟賦，二者結(jié)合，病因畢露。

顧然碩士：

有些人認(rèn)為運用附子越多越好，越重越好，這是一個誤區(qū)。實際上，偏虛的人可以用附子，此偏虛的人有兩個方面的意思。第一是從癥狀方面看，病人陽氣不足，有寒象，有先天心腎不足的因素在里面。這種病人治以溝通心腎，溫補腎陽，可以用附子。第二是病人可能沒有明顯的虛寒，但是從脈象上看，右邊的尺脈偏弱、偏芤，左脈比右脈偏沉一些，或者右邊的尺脈偏弱，中取可能偏浮、芤一些，這種脈是陽氣浮的征象，病人看起來可能也不是特別的虛弱，可能臉紅或者兩顴紅，精神比較好，晚上難以入睡。這是由于陽氣潛藏不住，陽不得位所造成的。聽我舅公說佩衡公用附子，經(jīng)常用也只10 g、30 g、50 g，也不是上來就用200 g。陰寒重癥，急危重疾，比如上述的那個腸傷寒重癥才會上來用大劑量的附子。

4 研讀原著，方見初心

顧然碩士：

現(xiàn)在許多推崇火神派的人可能大多都沒有認(rèn)真讀過鄭欽安的書。鄭欽安的書里面常用的方子，包括桂枝湯、三才封髓丹、四逆湯的加味化裁，都非常明確和嚴(yán)格地闡明了什么情況用，什么情況不能用。認(rèn)為一味獨參湯是最好的滋陰藥，芍藥甘草湯是酸甘化陰最好的方子，有這些思想在里面，是全面的。在陰虛門問答和陽虛門問答里，其還總結(jié)了兩段如何辨陰虛、陽虛，認(rèn)為陽虛必陰盛，陰虛必陽盛，實際上是把陽熱實證和陰虛證、寒實證和陽虛證統(tǒng)一放在一起論述，這是一個學(xué)術(shù)特色。第二就是辨陰證、陽證非常準(zhǔn)確，在臨證中寒熱的假象非常多，辨假識真的能力就顯得非常重要。

趙進喜教授：

事實上，與鄭欽安同時代或者還略早的清代醫(yī)家，就有這種扶陽同時潛陽的思路。但在當(dāng)今時代，這種思路基本上失傳了。在清代的時候，溫陽和潛陽同用是一個常用的治法。古人描述為“爐中伏炭”“盞中加油”，意思是說一方面強調(diào)陰中求陽，用附子肉桂的同時，再加上熟地黃、山茱萸、人參、枸杞子、茯神這些養(yǎng)陰藥。另一方面，用一些重鎮(zhèn)收斂的藥，比如說龍骨、牡蠣、磁石、代赭石，還有引火下行的牛膝，柔肝斂肝的白芍，引火歸元的肉桂，甚至于沉香。溫陽是目的，同時配合潛陽藥，又配合養(yǎng)陰藥、寒涼藥，如黃連、黃芩之類，這是一種思路，大家如果感興趣，可以看秦伯未先生編的《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，其中何書田醫(yī)案有很多都體現(xiàn)了這種精神。

5 結(jié)語

鄭欽安是晚清著名醫(yī)家，有著深厚的學(xué)術(shù)淵源和豐富的臨床經(jīng)驗，值得認(rèn)真繼承學(xué)習(xí)。鄭欽安臨床擅用姜桂附等辛溫?zé)崴?，屢獲佳驗。但在學(xué)習(xí)鄭欽安妙用姜附經(jīng)驗的同時，應(yīng)該全面認(rèn)識其學(xué)術(shù)思想。鄭欽安原書強調(diào)首辨陰陽，在重視扶陽的同時，也重視養(yǎng)陰，強調(diào)陰陽并重，以辨證為基礎(chǔ)。當(dāng)今許多錯誤理解，實際是因為沒有認(rèn)真閱讀原著，滿足于道聽途說所導(dǎo)致。所以，讀原著是做好中醫(yī)經(jīng)典傳承工作的基礎(chǔ)，必須給予充分重視。

趙進喜教授簡介

博士研究生導(dǎo)師，博士后工作站指導(dǎo)老師。師從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)科教研室主任。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學(xué)科帶頭人。國家第三批名老中醫(yī)藥專家呂仁和教授學(xué)術(shù)繼承人。

賈海忠教授簡介

原中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，為全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授的學(xué)術(shù)繼承人。

儲真真教授簡介

教授，臨床醫(yī)學(xué)博士，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腫瘤經(jīng)方治療專業(yè)委員會常務(wù)理事兼副秘書長，中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會委員。曾研修于日本，擅長于采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治血液病、惡性腫瘤。

張洪鈞副主任醫(yī)師簡介

張洪鈞副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，清華大學(xué)生物系博士后，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院體質(zhì)門診負(fù)責(zé)人，國際刊物Journal of Clinical and Laboratory Hematology、British Journal of Hematology審稿員。

趙勇副主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會介入心臟病學(xué)專業(yè)委員會理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會介入心臟病學(xué)專家委員會委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫(yī)郭維琴。

顧然碩士簡介

吳佩衡先生之重外孫，北京中醫(yī)藥大學(xué)在職碩士?！皡桥搴夥鲫枌W(xué)術(shù)流派”繼承人，師從前云南省中醫(yī)醫(yī)院院長吳生元教授以及顧樹祥、顧樹華、余秋平教授等。

(本文編輯： 禹佳)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院內(nèi)分泌科[趙進喜、汪伯川(碩士研究生)]，血液腫瘤科(儲真真)，體質(zhì)醫(yī)學(xué)門診(張洪鈞)，心血管內(nèi)科(趙勇)；慈方中醫(yī)館(賈海忠)；北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[顧然(碩士研究生)]

趙進喜(1965- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)治療腎病、內(nèi)分泌代謝病。E-mail：zhaojinxi@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.007

2016-11-22)