雷旭杰 廖世煌

·學(xué)術(shù)論壇·

關(guān)于淺議女勞疸存疑問(wèn)題的探討

雷旭杰 廖世煌

因《金匱要略》女勞疸病篇存疑問(wèn)題爭(zhēng)議較多，本文嘗試從女勞疸的癥狀、病機(jī)、治療等方面對(duì)其存在爭(zhēng)議之處進(jìn)行討論。筆者認(rèn)為女勞疸確屬黃疸病；其發(fā)熱的病因?yàn)榘Y狀由腎陰虧虛、瘀血阻滯所致；其小便可利與可不利，意在突出腎虛病機(jī)，并非關(guān)鍵癥狀。女勞疸病機(jī)為腎陰虧虛、濕熱瘀阻，濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機(jī)，硝石礬石散主治黑疸輕癥、女勞疸標(biāo)證，針對(duì)女勞疸本證應(yīng)兼以調(diào)補(bǔ)脾腎之法。硝石礬石散為女勞疸標(biāo)證主方，應(yīng)兼以調(diào)補(bǔ)脾腎之法。

金匱要略； 女勞疸； 硝石礬石散

《金匱要略》黃疸病篇按病因?qū)ⅫS疸分為三類(lèi)：谷疸、酒疸與女勞疸。其中谷疸、酒疸病因病機(jī)明確，爭(zhēng)議較少；而女勞疸因其癥狀描述不如前二者詳細(xì)、其用藥與女勞之病因不符、與黑疸界限不清等諸種原因，后世醫(yī)家爭(zhēng)議較多。本文將從女勞疸的癥狀、病機(jī)、治療等方面進(jìn)行討論，嘗試將爭(zhēng)議之處厘清。

《金匱要略》中涉及女勞疸條文有兩條，第2條：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸。腹如水狀，不治”；第14條：“黃家，日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時(shí)溏，此女勞之病，非水也。腹?jié)M者難治。硝石礬石散主之。”

1 女勞疸癥狀辨疑

1.1 有無(wú)黃疸的問(wèn)題

《金匱要略》中未明確描述女勞疸身目俱黃，因其“額上黑”的癥狀，個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為女勞疸屬于慢性腎上腺機(jī)能減退癥[1]，但筆者認(rèn)為女勞疸仍屬黃疸病?！吨T病源候論》描述：“女勞疸之狀，身目皆黃，發(fā)熱惡寒，小腹?jié)M急，小便難……”明確描述身目皆黃之癥。其次，對(duì)黑疸癥狀描述中提到“雖黑微黃”，由此可知，女勞疸為黃疸病無(wú)疑。認(rèn)為女勞疸為慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退，似乎混淆了中醫(yī)腎與西醫(yī)解剖學(xué)之腎的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為女勞疸病機(jī)與西醫(yī)腎的概念、單純腎虛有關(guān)。筆者認(rèn)為女勞疸病機(jī)除腎虛外兼有濕熱瘀血，病機(jī)詳述于后。

1.2 有無(wú)發(fā)熱的問(wèn)題

“黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒......”，此處發(fā)熱為何種發(fā)熱為爭(zhēng)議之一。有醫(yī)家認(rèn)為此條乃是與濕熱黃疸作鑒別，女勞疸無(wú)日晡發(fā)熱癥狀，如《金匱要略心典》：“黃家日晡本當(dāng)發(fā)熱，乃不發(fā)熱而反惡寒者此為女勞腎熱所致?！币灿嗅t(yī)家認(rèn)為，此處發(fā)熱為女勞腎陰虧虛所致的陰虛發(fā)熱，如《金匱要略論注》：“若此獨(dú)專于日晡，日晡即申時(shí)，此時(shí)氣血注膀胱，然前曰薄暮，此曰日晡，乃統(tǒng)申時(shí)言之，酉時(shí)氣血注腎也。以發(fā)熱知陰虛生熱?！惫P者同意后一種說(shuō)法，此處發(fā)熱為腎虛發(fā)熱，故其熱薄暮即發(fā)，而且為手足中熱，屬于五心煩熱之類(lèi)。同時(shí)瘀血阻滯也是導(dǎo)致其午后發(fā)熱的原因之一?！夺t(yī)林改錯(cuò)·氣血合脈說(shuō)》：“后半日發(fā)燒，前半夜更甚，后半夜輕，前半日不燒，此是血府血瘀。血瘀之輕者，不分四段，惟日落前后燒兩時(shí)；再輕者，或燒一時(shí)。此內(nèi)燒兼身熱而言?！边@是因?yàn)轲鲅铚?yáng)氣郁而發(fā)熱所致。另一方面，瘀血阻滯導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，可致惡寒的發(fā)生，故有“反惡寒”。

但女勞疸發(fā)熱與濕熱黃疸發(fā)熱不同，女勞疸發(fā)熱無(wú)論是腎陰虛燥熱或者是瘀血阻滯，發(fā)熱為低熱甚至只有自覺(jué)發(fā)熱，同時(shí)為局部，如手足心熱，與濕熱所致之全身發(fā)熱截然不同。

1.3 關(guān)于小便的問(wèn)題

黃疸病中除女勞疸“膀胱急，小便自利”外，谷疸、寒濕發(fā)黃、酒疸均為小便不利；且《傷寒論》第278條直接指出：“若小便自利者，不能發(fā)黃”，所以對(duì)于女勞疸小便是否暢利有所爭(zhēng)議。如余無(wú)言《金匱要略新義》：“膀胱急，小便不利，此為連帶關(guān)系，換言之，小便果利，則膀胱必不急也，原文作小便自利，不可通……末謂腹如水狀不治，則是小便不利之劇甚者也，亦足證小便自利為不利之誤?！?/p>

筆者認(rèn)為此處明言小便自利，實(shí)為仲景意在突出腎虛之病機(jī)。因腎司開(kāi)闔，腎氣虧虛所致小便異?？梢员憩F(xiàn)為利與不利兩端。同為腎氣丸證，消渴病中為“小便反多，以飲一斗，小便一斗”，虛勞病則為：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者”，小便自利或不利均為腎氣虧虛的癥狀表現(xiàn)。因無(wú)論濕熱黃疸或是寒濕黃疸，小便不利均為常見(jiàn)癥；而腎氣虧虛可表現(xiàn)為小便不利與利兩端，此處用“小便自利”可避免與濕邪所致小便不利混淆，突出腎氣虧虛的病機(jī)。綜上而言女勞疸小便利否，并不是辨證的關(guān)鍵癥狀，無(wú)需固執(zhí)。

2 女勞疸的病機(jī)

女勞疸，腎氣虧虛是其主要病機(jī)，為歷代醫(yī)家共識(shí)，但腎虛是否為唯一病機(jī)則存在爭(zhēng)議。首先，腎氣虧虛無(wú)法圓滿解釋黃疸的發(fā)生。對(duì)于黃疸癥狀的病機(jī)分析以《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》為基礎(chǔ)：“……中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕……在藏為脾，在色為黃?！薄吨T病源候論》明確指出黃疸之黃為脾色外現(xiàn)：“黃疸之病，由脾胃氣實(shí)，而外有溫氣乘之，變生熱。脾與胃合，候肌肉，俱象土，其色黃。胃為水谷之海，熱搏水谷氣，蘊(yùn)積成黃，蒸發(fā)于外。”本篇第1條也指出“脾色必黃”，故單純的腎氣虧虛不符合黃疸癥狀與脾相關(guān)的理論。其次，黃疸病篇中治療女勞疸方用硝石礬石散，對(duì)于腎氣虧虛的女勞疸不用補(bǔ)益反用攻伐，雖可解釋為權(quán)益之計(jì)，然若女勞疸無(wú)濕邪瘀血之病機(jī)，單純?yōu)槟I氣虧虛純用攻伐之劑實(shí)在于理不通。

《醫(yī)門(mén)法律》：“女勞疸，額上黑，謂身黃加以額黑也。黑為北方陰晦之色，加于南方離明之位，此必先有胃熱脾寒之濁氣下流入腎，益以女勞無(wú)度而后成之……其小便自利，大便黑，時(shí)溏，又是膀胱蓄血之驗(yàn)，腹如水狀，實(shí)非水也，正指蓄血而言，故不治?！薄督饏T方論衍義》：“腎者，陰之主也，為五臟之根，血盡屬之……其血敗矣，將與濕熱凝瘀于腸胃之間……大便屬陰，瘀血由是而出，其色黑，小便屬陽(yáng)，熱液從是而利，其色黃也?！倍呔J(rèn)為脾胃濕熱瘀阻為女勞疸重要病機(jī)之一。而驗(yàn)之于臨床，《丁甘仁醫(yī)案》記載丁氏治女勞疸重癥：“古方用硝石礬石散，今仿其意而不用其藥”，所用藥為當(dāng)歸尾、云茯苓、藏紅花、帶殼砂仁、京赤芍、桃仁泥、肉桂、茵陳、丹參、青寧丸、延胡索、血余炭、澤瀉，均為祛濕活血之品。故女勞疸除腎氣虧虛外，濕熱瘀血也為其病機(jī)之一，這與前文“瘀熱以行，脾色必黃”相符，同時(shí)符合硝石礬石散之主治功效。

3 女勞疸的治療

女勞疸方用硝石礬石散爭(zhēng)議有二，其一是硝石礬石散是否為女勞疸主方？其二，女勞疸補(bǔ)益應(yīng)該用何方藥？

女勞疸方用硝石礬石散，硝石即火硝，味苦寒，可消堅(jiān)散積；礬石，味酸寒，能消痰祛濕，解毒。加入大麥粥汁顧護(hù)胃氣，三藥可起消堅(jiān)化瘀、化濁除濕之效。若認(rèn)為女勞疸病機(jī)僅為腎虛，而硝石礬石散純?yōu)楣シィ瑒t會(huì)產(chǎn)生方藥不對(duì)證的爭(zhēng)議。實(shí)際上根據(jù)上文討論，女勞疸的病機(jī)為腎陰虧虛、濕熱瘀阻，故硝石礬石散確為女勞疸瘀熱挾濕證之主方。

另一方面，女勞疸與黑疸的界限不清，也是導(dǎo)致?tīng)?zhēng)議產(chǎn)生的原因之一。黑疸是谷疸、酒疸、女勞疸久治不愈之后的共同轉(zhuǎn)歸，類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因如病毒感染、免疫、藥物等導(dǎo)致的慢性肝炎最后轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不倪^(guò)程，其主要病機(jī)為濕熱瘀阻、深陷血分。濕熱瘀阻為黑疸、女勞疸的共同病機(jī)，而條文明言“因作黑疸”，可知此時(shí)女勞疸正向黑疸轉(zhuǎn)變。此時(shí)兩者已無(wú)明顯界限，硝石礬石散消堅(jiān)化瘀、化濁除濕之效對(duì)兩者均為對(duì)癥。故本方亦可看做治療黑疸輕癥的主方。

至于女勞疸補(bǔ)虛用何法何方，歷代醫(yī)家各抒己見(jiàn)?！督饏T要略講義》認(rèn)為若腎陰不足則配六味地黃丸或左歸丸、左歸飲；若腎陽(yáng)不足者則配腎氣丸或右歸丸、右歸飲?！杜R癥指南醫(yī)案》提出治法：“始以解毒，繼以滑竅，終當(dāng)峻補(bǔ)真陰?！薄稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為以腎虛寒凝血瘀為主者，予大黃附子湯去細(xì)辛加肉桂；以脾虛夾濕熱瘀阻為主者，予四君湯下硝石礬石丸?！渡n生司命》：“女勞疸，乃是腎虛而成大不足之癥，不可作濕熱有余治之必也。四物知、柏以壯水之主，人參、白術(shù)以培氣之原，隨癥以加行濕熱之劑，則標(biāo)本同冶，或可以收全功矣?！币陨嫌^點(diǎn)中，即使方藥各異，但補(bǔ)腎是醫(yī)家共識(shí)。其中《張氏醫(yī)通》《蒼生司命》中提出補(bǔ)腎外補(bǔ)脾的治法。結(jié)合原文女勞疸“腹如水狀不治”“腹?jié)M者難治”，其腹?jié)M病機(jī)為脾腎衰敗、水瘀互結(jié)，可見(jiàn)脾虛也是女勞疸的病機(jī)之一。有臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝重型肝炎陰黃者與女勞疸吻合，其證型以脾虛為主，所以女勞疸中兼以補(bǔ)脾是符合臨床實(shí)際的[2]。故綜合而言，針對(duì)女勞疸本證的治法應(yīng)該審其脈證，以調(diào)補(bǔ)脾腎為法。

[1] 蔣明.《金匱要略》女勞疸與慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退[J].浙江中醫(yī)雜志，2002，(6):231-232.

[2] 孫克偉，陳斌.慢性乙型重型肝炎不同黃疸證的臨床特點(diǎn)研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2012,20(1)：8-11.

(本文編輯： 禹佳)

廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目

510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科

雷旭杰(1981- )，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：金匱要略理論與臨床應(yīng)用。E-mail：leixujie@126.com

廖世煌(1943- )，本科，教授。研究方向：金匱要略理論與臨床應(yīng)用。E-mail：LSH1943@126.com

R222

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.008

2016-05-08)