胡春華 綜述 張文杰 審校

(上海交通大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 20092)

Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌外科治療的研究進(jìn)展

胡春華 綜述 張文杰 審校

(上海交通大醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 20092)

食管胃結(jié)合部腺癌(AEG)近年來(lái)在東西方國(guó)家發(fā)病率均明顯增加，其發(fā)生與胃食管反流性疾病(GERD)等多種因素有關(guān)。以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療是進(jìn)展期AEG的有效治療手段，但SiewertⅡ/Ⅲ型AEG切除范圍、淋巴清掃及微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。局限于黏膜內(nèi)的早期AEG可以行內(nèi)鏡下治療，腹腔鏡技術(shù)在早期遠(yuǎn)端胃癌中安全有效，但腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期AEG其安全性及長(zhǎng)期預(yù)后尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)于Ⅱ/Ⅲ型AEG，手術(shù)方式和入路并不影響患者長(zhǎng)期預(yù)后，而TNM分期、輔助及新輔助治療以及多學(xué)科綜合治療等是影響長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素。

食管胃結(jié)合部腺癌；外科手術(shù)；微創(chuàng)治療

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是發(fā)生于食管和胃(esophagogastric junction，EGJ)交界處的腺癌。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，AEG在東西方國(guó)家發(fā)病率均呈明顯上升[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)AEG可能與胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)、肥胖、飲酒、吸煙、飲食因素及幽門螺旋桿菌根治情況等多種因素相關(guān)[2]。西方一回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)80%的AEG發(fā)現(xiàn)時(shí)已為進(jìn)展期，5年生存率約為30%[3]。Siewert分型[4]是目前被廣泛認(rèn)可的分型方法，依據(jù)腫瘤的發(fā)生部位，將AEG分為三型：Ⅰ型，遠(yuǎn)端食管癌，腫瘤中心位于EGJ上1～5 cm處；Ⅱ型，賁門癌，腫瘤中心位于EGJ上1 cm至下2 cm范圍，侵犯EGJ；Ⅲ型：賁門下癌，腫瘤位于EGJ下2～5 cm范圍，侵犯EGJ。Siewert分型為AEG的手術(shù)治療方案提供良好的依據(jù)。關(guān)于AEG手術(shù)入路、術(shù)式、切除及淋巴清掃范圍，以及微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，目前仍存在一些爭(zhēng)議。因此，關(guān)于AEG的外科手術(shù)治療方案仍需進(jìn)一步研究。

1 外科手術(shù)治療

目前認(rèn)為以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療是進(jìn)展期AEG的有效治療手段[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Ⅰ型AEG其腫瘤生物學(xué)行為及淋巴轉(zhuǎn)移方式接近于食管癌，治療應(yīng)依據(jù)食管癌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，Ⅱ、Ⅲ型AEG腫瘤生物學(xué)行為及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式接近于胃癌，治療依照胃癌的原則進(jìn)行[6]。然而對(duì)于Ⅱ/Ⅲ型AEG手術(shù)入路、手術(shù)方式及淋巴結(jié)清掃范圍，目前尚存在一定爭(zhēng)議。

1.1 手術(shù)入路 Ⅱ/Ⅲ型AEG經(jīng)胸手術(shù)或經(jīng)腹手術(shù)存在一定爭(zhēng)議。2002年發(fā)表的一項(xiàng)單中心前瞻性臨床研究，納入220例中下段食管癌和食管胃結(jié)合部腺癌患者，中位隨訪時(shí)間4.7年，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔手術(shù)較經(jīng)胸入路手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低[7]。2012年的一項(xiàng)薈萃分析[8]通過(guò)比較經(jīng)胸手術(shù)與非經(jīng)胸手術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩種入路患者5年生存率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Siewert分型分層比較時(shí)，兩種入路預(yù)后生存、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是經(jīng)胸手術(shù)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)。由于納入的研究包括隨機(jī)對(duì)照研究和非隨機(jī)對(duì)照研究，因此作者認(rèn)為該研究結(jié)論應(yīng)慎重解讀。2015年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，通過(guò)比較Ⅱ、Ⅲ型AEG經(jīng)胸手術(shù)與經(jīng)腹食管裂孔手術(shù)短期及長(zhǎng)期預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩組間長(zhǎng)期預(yù)后、淋巴清掃數(shù)目等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但經(jīng)胸手術(shù)更容易發(fā)生呼吸、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，且早期術(shù)后死亡率較高，因此該研究認(rèn)為對(duì)于年齡較大、心肺功能較差的患者建議經(jīng)腹手術(shù)[9]。2015年日本發(fā)表的一項(xiàng)多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究，隨訪10年結(jié)果，明確SiewertⅡ/Ⅲ型腺癌(侵犯食管≤3 cm)應(yīng)該經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔手術(shù)，即能避免開胸手術(shù)的高手術(shù)并發(fā)癥，又能提高患者的遠(yuǎn)期生存率[10]。因此，目前對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型AEG多建議經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔手術(shù)。

1.2 切除范圍 目前關(guān)于AEG手術(shù)方式東西方專家基本達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為Ⅰ型AEG按照食管癌的標(biāo)準(zhǔn)行食管次全切除術(shù)，Ⅲ型AEG經(jīng)腹經(jīng)食管裂孔行全胃切除術(shù)，而Ⅱ型AEG手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議[11-13]。2015年美國(guó)的一項(xiàng)大型回顧性研究[14]通過(guò)比較Ⅱ型AEG食管次全切除術(shù)和全胃切除術(shù)后患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式并不影響患者長(zhǎng)期預(yù)后，而腫瘤的生物學(xué)行為及多學(xué)科治療是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，而且該研究數(shù)據(jù)中食管次全切除術(shù)后患者較全胃切除后多接受放射治療，且預(yù)后較好，因此該研究認(rèn)為Ⅱ型AEG手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于多學(xué)科討論結(jié)果及腫瘤向近端和遠(yuǎn)端的侵犯程度。對(duì)于Ⅲ型AEG，可以行近端胃切除或全胃切除術(shù)，但是目前臨床上普遍認(rèn)為近端胃切除術(shù)后，患者出現(xiàn)嚴(yán)重反流，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，越來(lái)越多的學(xué)者主張行全胃切除術(shù)。對(duì)于早期Ⅱ/Ⅲ型AEG可以行近端胃癌根治術(shù)[13]。中國(guó)2016年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究，通過(guò)比較早期胃上部癌行近端和全胃切除后預(yù)后生存情況，發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式治療效果相當(dāng)。全胃切除后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但是營(yíng)養(yǎng)狀況較差[15]。中國(guó)2015年一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)過(guò)去25年中，全胃切除術(shù)比例呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]，一定程度上反映出目前全胃切除術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ型AEG被越來(lái)越多臨床醫(yī)生認(rèn)可。

1.3 淋巴清掃范圍 關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍，目前認(rèn)為D2清掃是標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍。日本胃癌診療指南關(guān)于直徑小于4 cm進(jìn)展期AEG淋巴清掃范圍做了暫行規(guī)定，建議行D2+裂孔周圍及下縱膈淋巴結(jié)清掃[11]。關(guān)于Ⅱ型AEG預(yù)防行脾門淋巴結(jié)清掃及胰尾和脾臟切除術(shù)，多數(shù)研究認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)較大，且對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后益處不大。Goto等[16]在2012年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在42例Ⅱ型AEG患者中，4.8%出現(xiàn)脾門淋巴結(jié)浸潤(rùn)，行脾臟切除及脾門淋巴結(jié)清掃的患者手術(shù)相關(guān)死亡率及并發(fā)癥達(dá)到59.5%，胰尾切除后引起腹腔感染及吻合口瘺等并發(fā)癥達(dá)28.5%，而脾門淋巴結(jié)浸潤(rùn)患者5年生存率幾乎為0，因此該研究認(rèn)為對(duì)于Ⅱ型AEG脾門淋巴結(jié)清掃對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后無(wú)明顯益處。Yamashita等[17]研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型AEG患者脾門及脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)浸潤(rùn)率為8%，脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)浸潤(rùn)率為11%，均明顯小于賁門左側(cè)、小彎側(cè)、賁門右側(cè)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(分別為23.1%、35.1%、38.2%、20.9%)，該研究認(rèn)為Ⅱ型AEG清掃賁門左側(cè)、小彎側(cè)、賁門右側(cè)、胃左動(dòng)脈旁等淋巴結(jié)對(duì)患者預(yù)后最為重要，然而，關(guān)于是否進(jìn)行脾門淋巴結(jié)以及脾臟胰尾部切除，該研究并未做出明確結(jié)論。因?yàn)槠⑴K及脾門淋巴結(jié)浸潤(rùn)率相對(duì)較少，行脾門及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)清掃并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Ⅱ型AEG患者，腫瘤一旦發(fā)生脾門淋巴結(jié)浸潤(rùn)，預(yù)后較差。因此，對(duì)于Ⅱ型AEG不建議預(yù)防行脾門淋巴結(jié)清掃及胰尾和脾臟切除術(shù)，對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾門及脾動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)浸潤(rùn)者，可以行保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃，必要時(shí)行脾臟及胰尾部切除術(shù)。

2 微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用

2.1 內(nèi)鏡下治療 隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于臨床診斷明確的早期AEG，可以行內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)。多項(xiàng)研究結(jié)果表明ESD在治療早期AEG中，效果是可靠的[18-21]。2015年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期胃癌ESD整塊切除率及完全切除率分別達(dá)到98.6%和87%，治療后狹窄率為6.9%，260例治愈性切除患者中無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例發(fā)生，90例非治愈性切除患者中，5例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，研究結(jié)果認(rèn)為ESD治療早期胃食管結(jié)合部腺癌是可靠的[20]。2016年一項(xiàng)有關(guān)ESD治療早期AEG的臨床預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，整塊切除、完全切除、治愈性切除率分別為88.6%、83.0%、60.2%，分化程度較差及隆起性病變是非治愈性切除的相關(guān)影響因素。隨訪5年后，局部復(fù)發(fā)率為2.4%，總體生存率及疾病特異性生存率分別為96.6%和100%[21]。

2015年日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》推薦的早期胃癌內(nèi)鏡下治療的絕對(duì)適應(yīng)證是：直徑≤2 cm分化型黏膜內(nèi)癌(pTla)不伴有潰瘍(ulcer，UL)或潰瘍瘢痕。擴(kuò)大適應(yīng)征則包括：(1)直徑＞2 cm，分化型，pTla，UL(-)；(2)直徑≤2 cm，分化型，pTla，UL(+)；(3)直徑 ≤2 cm，未分化型，pTla，UL(-)。當(dāng)包括淋巴管和血管在內(nèi)的脈管浸潤(rùn)為陰性，而同時(shí)又符合上述3點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)非常低。指南指出，由于ESD預(yù)后評(píng)估尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前針對(duì)擴(kuò)大適應(yīng)證病灶的標(biāo)準(zhǔn)治療方式仍然為外科手術(shù)[22]。因此，對(duì)于早期AEG，應(yīng)依據(jù)內(nèi)鏡、消化道造影、超聲胃鏡及病理檢查結(jié)果綜合評(píng)估腫瘤大小、分化程度及浸潤(rùn)深度，可先行ESD治療。

2.2 腹腔鏡技術(shù) 腹腔鏡技術(shù)日漸成熟，日本胃癌治療指南指出Ⅰ期遠(yuǎn)端胃癌行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全有效的[11]。多種研究認(rèn)為，早期胃癌患者腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到甚至優(yōu)于開腹手術(shù)的效果[23]。2007年Cristiano回顧性分析100例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者長(zhǎng)期預(yù)后，研究發(fā)現(xiàn)89例可以達(dá)到R0切除，清掃的淋巴結(jié)平均數(shù)目是(35±18)個(gè)，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%和13%，5年總體生存率和無(wú)病生存率分別為59%和57%。該研究結(jié)果認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在早期胃癌及進(jìn)展期胃癌根治術(shù)中治療結(jié)果是可信的[24]。KLASS Group(The Korean Laparoendoscopic Gastrointestinal Surgery Study)[25]進(jìn)行的大型多中心前瞻性臨床研究，比較腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率及切口感染率均較低。中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性臨床研究(CLASS)，1 056例分期為T2-4aN0-3M0患者隨機(jī)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，兩組患者均進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃，發(fā)現(xiàn)兩組間圍手術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。但是以上兩個(gè)前瞻性研究均未納入早期AEG患者。目前國(guó)內(nèi)有專家學(xué)者[27]認(rèn)為，腹腔鏡可以應(yīng)用于早期Ⅱ、Ⅲ型患者，漿膜未受侵犯的SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者可以行腹腔鏡手術(shù)，而對(duì)于進(jìn)展期AEG，漿膜受侵犯且面積小于10 cm2的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG病例，可行腹腔鏡下D2淋巴結(jié)清掃作探索性研究，對(duì)于漿膜受侵犯面積大于10 cm2則不宜行腹腔鏡下手術(shù)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)，規(guī)定胃癌腫瘤浸潤(rùn)深度小于T4a，并可達(dá)到D2根治性切除術(shù)及胃癌術(shù)前分期為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期均為手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)對(duì)AEG規(guī)定切緣應(yīng)距食管端＞3 cm[28]。

2.3 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng) 近年來(lái)興起的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在胃癌中的應(yīng)用逐漸增多，其適應(yīng)證與腹腔鏡技術(shù)基本相同。機(jī)器人操作系統(tǒng)以其精準(zhǔn)的手術(shù)操作被認(rèn)為較腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小。有研究報(bào)道稱機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血更少、術(shù)后住院時(shí)間更短，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，術(shù)后并發(fā)證及恢復(fù)方面兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)創(chuàng)傷更小且安全可靠[29]。Meta分析結(jié)果顯示：機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在保留脾臟的全胃切除加D2淋巴結(jié)清掃術(shù)中，沿脾動(dòng)脈及脾門淋巴結(jié)清掃數(shù)目較腹腔鏡更多，兩者并發(fā)癥及術(shù)后生存之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。然而，近期日本發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在早期胃癌中(腫瘤位置包含胃上部、胃中部、胃下部及多發(fā)部位)，機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相比，兩者在淋巴結(jié)清掃情況、出血量、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，技術(shù)方面并未表現(xiàn)出極其明顯的優(yōu)勢(shì)[31]。但是，目前腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于AEG，仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，仍需進(jìn)一步前瞻性臨床研究。

3 綜合治療

盡管手術(shù)治療是AEG治療的主要手段，然而僅依靠手術(shù)治療，患者生存獲益有限。文獻(xiàn)報(bào)道稱40%～60%胃癌患者根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[32]，因此，術(shù)后輔助化療、新輔助治療、靶向治療及多學(xué)科綜合治療等在改善患者預(yù)后方面有重要作用。研究報(bào)道稱手術(shù)后輔以S-1口服化療與單純手術(shù)治療相比，長(zhǎng)期預(yù)后較好，3年生存率較高，且復(fù)發(fā)率低，具有明顯優(yōu)勢(shì)[33]。最近發(fā)表的一項(xiàng)研究[34]，通過(guò)比較老年胃癌患者替吉奧+奧沙利鉑與5氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣兩種方案治療前后血管黏附因子及腫瘤標(biāo)志物水平變化情況，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑化療可有效降低血管粘附因子(sVCAM-1、sICAM-1、Survivin)及腫瘤標(biāo)志物水平，且安全性較高。新輔助治療可以明顯提高進(jìn)展期AEG患者預(yù)后。2015年荷蘭一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究表明，接受新輔助放化療的AEG患者，較單純手術(shù)治療組預(yù)后明顯提高(中位生存時(shí)間：43.2個(gè)月vs27.1個(gè)月)[35]。目前臨床上應(yīng)用的針對(duì)胃癌的靶向治療藥物主要包括：EGFR抑制劑、抗血管生成藥物等等。報(bào)道稱約7%～34%的胃癌患者呈HER2陽(yáng)性表達(dá)[36]，對(duì)于HER-2陽(yáng)性的AEG患者，靶向治療聯(lián)合化療與單純化療相比，呈現(xiàn)一定的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)曲妥昔單抗聯(lián)合化療與單純化療組相比，長(zhǎng)期預(yù)后較好(18.6個(gè)月vs17.1個(gè)月)[37]。2015年美國(guó)的NSQIP/SEER研究數(shù)據(jù)中，食管次全切除術(shù)后患者較全胃切除后更多接受放射治療，且預(yù)后較好(26個(gè)月vs21個(gè)月，P=0.025)，因此該研究認(rèn)為Ⅱ型AEG手術(shù)方式的選擇應(yīng)基于多學(xué)科討論結(jié)果及腫瘤向近端和遠(yuǎn)端的侵犯程度，找到一個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率低且多學(xué)科治療完成率高的手術(shù)方式[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)AEG早期診斷率低，大部分患者診斷時(shí)已為進(jìn)展期，預(yù)后較差。由于缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及指南，目前AEG在切除范圍及淋巴清掃等方面尚存在一定爭(zhēng)議，且在新輔助治療、多學(xué)科綜合治療等方面各醫(yī)院、國(guó)家地區(qū)之間參差不齊。研究影響AEG患者預(yù)后生存等方面的因素，發(fā)現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后及生存質(zhì)量較好的手術(shù)治療方法是我們所面臨的重要問(wèn)題。

[1]Liu K,Yang K,Zhang W,et al.Changes of esophagogastric junctional adenocarcinoma and gastroesophageal reflux disease among surgical patients during 1988-2012:a single-institution,high-volume experience in China[J].Ann Surg,2016,263(1):88-95.

[2] Buas MF,Vaughan TL.Epidemiology and risk factors for gastroesophageal junction tumors:understanding the rising incidence of this disease[J].Semin Radiat Oncol,2013,23(1):3-9.

[3]Siewert JR,Feith M,Stein HJ.Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophago-gastric junction:relevance of a topographic-anatomic subclassification[J].J Surg Oncol,2005,90(3):139-146.

[4]Siewert JR,Stein HJ.Classif i cation of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction[J].Br J Surg,1998,85(11):1457-1459.

[5]季加孚,季鑫.重視食管胃結(jié)合部腺癌的規(guī)范綜合治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(4):264-266.

[6]Mariette C,Piessen G,Briez N,et al.Oesophagogastric junction adenocarcinoma:which therapeutic approach[J].Lancet Oncol,2011,12(3):296-305.

[7]Hulscher JB,van Sandick JW,de Boer AG,et al.Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus[J].N Engl J Med,2002,347(21):1662-1669.

[8]Yang K,Chen HN,Chen XZ,et al.Transthoracic resection versus non-transthoracic resection for gastroesophageal junction cancer:a meta-analysis[J].PLoS One,2012,7(6):e37698.

[9]Zheng Z,Cai J,Yin J,et al.Transthoracic versus abdominal-transhiatal resection for treating Siewert typeⅡ/Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction:a meta-analysis[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(10):17167-17182.

[10]Kurokawa Y,Sasako M,Sano T,et al.Ten-year follow-up results of a randomized clinical trial comparing left thoracoabdominal and abdominal transhiatal approaches to total gastrectomy for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction or gastric cardia[J].Br J Surg,2015,102(4):341-348.

[11]胡祥.2014年第4版日本《胃癌治療指南》更新要旨[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(1):16-19.

[12]Giacopuzzi S,Bencivenga M,Weindelmayer J,et al.Western strategy for EGJ carcinoma[J].Gastric Cancer,2017,20(Suppl 1):60-68.

[13]Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014(ver.4)[J].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[14]Martin JT,Mahan A,Zwischenberger JB,et al.Should gastric cardia cancers be treated with esophagectomy or total gastrectomy?A comprehensive analysis of 4 996 NSQIP/SEER patients[J].J Am Coll Surg,2015,220(4):510-520.

[15]劉云宏,肖勇,雷平光.全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)治療早期胃上部癌療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2016,27(22):3742-3743.

[16]Goto H,Tokunaga M,Sugisawa N,et al.Value of splenectomy in patients with Siewert typeⅡadenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].Gastric Cancer,2013,16(4):590-595.

[17]Yamashita H,Katai H,Morita S,et al.Optimal extent of lymph node dissection for Siewert typeⅡesophagogastric junction carcinoma[J].Ann Surg,2011,254(2):274-280.

[18]Yamada M,Oda I,Nonaka S,et al.Long-term outcome of endoscopic resection of superficial adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].Endoscopy,2013,45(12):992-996.

[19]Nagami Y,Machida H,Shiba M,et al.Clinical efficacy of endoscopic submucosal dissection for adenocarcinomas of the esophagogastric junction[J].Endosc Int Open,2014,2(1):E15-E20.

[20]Park CH,Kim EH,Kim HY,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for early stage esophagogastric junction cancer:a systematic review and meta-analysis[J].Dig Liver Dis,2015,47(1):37-44

[21]Gong EJ,Kim do H,So H,et al.Clinical outcomes of endoscopic submucosal dissection for adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].Dig Dis Sci,2016,61(9):2666-2673.

[22]趙恩昊,李曉波,曹暉.2015年日本消化器內(nèi)視鏡學(xué)會(huì)《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和黏膜下剝離術(shù)治療指南》解讀[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(1):79-83.

[23]Zeng YK,Yang ZL,Peng JS,et al.Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for early gastric cancer:evidence from randomized and nonrandomized clinical trials[J].Ann Surg,2012,256(1):39-52.

[24]Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Totally laparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for early and advanced gastric cancer:early and long-term results of a 100-patient series[J].Am J Surg,2007,194(6):839-844.

[25]Kim W,Kim HH,Han SU,et al.Decreased morbidity of laparoscopic distal gastrectomy compared with open distal gastrectomy for stage I gastric cancer:short-term outcomes from a multicenter randomized controlled trial(KLASS-01)[J].Ann Surg,2016,263(1):28-35.

[26]Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic versus open D2 distal gastrectomy for advanced gastric cancer:a randomized controlled trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.

[27]黃昌明,林建賢.腹腔鏡技術(shù)在食管胃結(jié)合部腺癌診治中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2012,32(4):290-292.

[28]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì).腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南(2016版)[J].中華消化外科雜志,2016,15(9):851-857.

[29]劉馳,唐波,郝迎學(xué),等.達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)近期療效的對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(11):1164-1166.

[30]李政焰,石彥,余佩武.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡胃癌根治術(shù)近期療效的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2015,14(3):200-206.

[31]Kim HI,Han SU,Yang HK,et al.Multicenter prospective comparative study of robotic versus laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma[J].Ann Surg,2016,263(1):103-109.

[32]D'Angelica M,Gonen M,Brennan MF,et al.Patterns of initial recurrence in completely resected gastric adenocarcinoma[J].Ann Surg,2004,240(5):808-816.

[33]Sakuramoto S,Sasako M,Yamaguchi T,et al.Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1,an oral fluoropyrimidine[J].N Engl J Med,2007,357(18):1810-1820.

[34]林勇,李榮洲,宋勝江,等.替吉奧膠囊治療老年胃癌患者對(duì)血清sICAM-1、Survivin及腫瘤標(biāo)志物水平的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué),2017,15(6):971-973.

[35]Shapiro J,van Lanschot JJ,Hulshof MC,et al.Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer(CROSS):long-term results of a randomised controlled trial[J].Lancet Oncol,2015,16(9):1090-1098.

[36]Fox SB,Kumarasinghe MP,Armes JE,et al.Gastric HER2 Testing Study(GaTHER):an evaluation of gastric/gastroesophageal junction cancer testing accuracy in Australia[J].Am J Surg Pathol,2012,36(4):577-582.

[37]Bang YJ,Van Cutsem E,FeyereislovaA,et al.Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer(ToGA):a phase 3,open-label,randomised controlled trial[J].Lancet,2010,376(9742):687-697.

Progress of operative treatment for adenocarcinoma of the esophagogastric junction.

HU Chun-hua,ZHANG Wen-jie.Department of General Surgery,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092,CHINA

The incidence of adenocarcinoma of the esophagogastric junction(AEG)is rapidly growing in recent years.Gastroesophageal reflux disease(GERD)and some relative factors associated with GRED promote and even result in the genesis of AEG.Presently multiple comprehensive treatment based on surgery for advanced stage diseases is supposed to be an effective method.While,it is still controversial about surgery of AEG,especially in Siewert typeⅡ.endoscopical therapy can be the treatment for patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal AEG,and laparoscopic gastrectomy is effective and safe for the treatment of early esophagogastric junction(EGJ)cancer.However,minimally invasive techniques such as laparoscopic gastrectomy and robotic surgery systems for advanced AEG are still lack of evidence-based medicine evidences for safety and long-term prognosis.At present,most studies indicated that,for type Ⅱ/Ⅲ type AEG,it is not operative approach or extent of resection but factors such as clinical and pathological tumor,nodes,metastasis(TNM)stages,adjuvant chemotherapy,neoadjuvant therapy and multidisciplinary treatment that have an influence on the long-term outcome.

Adenocarcinoma of the esophagogastric junction(AEG);Surgery;Minimally invasive treatment

R735

A

1003—6350(2017)21—3528—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.028

張文杰。E-mail：zhangwenjie88@126.com

2017-03-13)