陳輝，陳森

(天津市兒童醫(yī)院血液科，天津 300134)

AA-PNH綜合征一例并文獻復習

陳輝，陳森

(天津市兒童醫(yī)院血液科，天津 300134)

再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿綜合征；兒童；流式細胞學；診斷

再生障礙性貧血-陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(AA-PNH)綜合征在兒科比較罕見，尤其是10歲以下兒童。天津市兒童醫(yī)院于2015年7月收治1例該病患者，報道如下：

1 病例簡介

患兒，男，9歲，乏力半月，發(fā)現面色蒼白半天入院。既往體健，父母及兩個姐姐均體健，家族史陰性。入院查體：體溫37.3℃，脈搏90次/min，呼吸20次/min，血壓：100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，神清，反應好，呼吸平穩(wěn)，面色蒼白，四肢散在針尖大小出血點，雙下肢可見瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺(-)，腹軟，肝脾無腫大，四肢活動自如。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)39 g/L，白細胞(WBC)2.88×109/L，中性粒細胞(N)0.35，淋巴細胞(L)0.60，單核細胞(M)0.05，血小板(PLT)6×109/L，網織紅細胞(RET)3.19%。尿常規(guī)(-)。入院后行肝腎功能，自身抗體相關檢查無明顯異常，結合貧血、出血、肝脾淋巴結無腫大，血常規(guī)示三系明顯減低，不除外再生障礙性貧血，行髂骨骨髓檢查：增生減低，G=16.5%，E=19.5%，G/E=0.85/1，全片未見巨核細胞，骨髓小粒細胞面積20%，以非造血細胞為主。不除外再生障礙性貧血(AA)。胸骨骨髓：增生活躍，G=33.5%，E=15.5%，G/E=2.16/1，全片共見巨核細胞12個，部分骨髓小?？仗?，細胞面積20%～40%，以非造血細胞為主，不除外AA。骨髓活檢：HE及PAS染色示骨髓增生極度低下(＜20%)，少量偏成熟階段粒紅系細胞散在分布，未見巨核細胞，成熟淋巴細胞比例增高，網狀纖維染色(MF-0級)。骨髓活檢診斷結果：骨髓增生極度低下，造血細胞少見，考慮再生障礙性貧血。骨髓染色體核型分析：46，XY。骨髓免疫分型(-)。絲裂霉素、彗星實驗(-)。因患兒網織紅細胞升高，完善以下檢查：庫姆試驗(-)；酸溶血試驗示極弱陽性；流式細胞儀檢測提示存在PNH克?。杭t細胞PNH克隆30.30%(CD59部分缺失4.3%，CD59完全缺失26%)，粒細胞PNH克隆31.8%。診斷AA-PNH綜合征。住院后予洗滌紅細胞、血小板輸注及對癥治療，向家屬交待病情，家屬要求行骨髓移植治療，因與兩個姐姐基因配型失敗，最后選擇加用環(huán)孢素、康力龍治療。

2 討論

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)是一種表現復雜多樣的臨床綜合征。其典型的臨床表現包括三種血液系統改變，即溶血性貧血，骨髓衰竭和易栓癥。其名稱只能涵蓋這種疾病的一個特點，雖然這往往是此病患者的主要臨床證據，但確實不能揭示該病臨床及病生理的復雜性。PNH是一種罕見病，全球發(fā)病率為1/1 000 000～5/1 000 000[1]，好發(fā)于中年人，青少年兒童及老年人較少見。PNH患者的全部或部分血細胞膜表面的一種糖酯結構，即糖基磷酯酰肌醇(GPI)錨的缺失及由此導致的細胞滅活補體能力的下降是其發(fā)病的病理生理學基礎。GPI蛋白是由定位于X染色體短臂22區(qū)1帶的稱為PIG-A的管家基因編碼的一組蛋白。雖然女性有一對PIG-A等位基因，但只有發(fā)生于有功能的X基因的突變才表現臨床癥狀，所以男女發(fā)病率無統計學差異。PIG-A突變是臨床發(fā)生PNH的必要條件，但并非足夠條件。研究表明，PIG-A突變非常常見，但發(fā)生PNH者只占其中的很小部分，而對于正常人而言，PNH克隆并無理由具備擴增優(yōu)勢，應該同時存在使PNH克隆成為優(yōu)勢克隆的其他機制才能發(fā)生臨床上的PNH。目前最廣為接受的理論是PNH克隆可以逃避免疫介導的造血系統破壞[2]；而最近也有越來越多的學者認為PIG-A突變的干細胞的克隆擴增僅僅是隨機現象，稱其為＂中立選擇(neutral evolution)＂理論，并通過建立的數學模型模擬了PIG-A突變基因隨機的在骨髓干細胞池中成為優(yōu)勢克隆的過程，而這恰好可以解釋PNH較罕見而PIG-A突變很常見的現象[3]。

PNH雖然是一組以血管內溶血，全血細胞減少和血栓形成為特點的三聯征，但對于個體而言其主要臨床表現可能是大相徑庭的，并由此分為以下三類：(1)經典的PNH，即以溶血為表現而無其他的骨髓異常；(2)伴有其他骨髓異常的PNH，經常合并再生障礙性貧血或骨髓增生異常綜合征；(3)亞臨床PNH，即有PNH細胞而無臨床的溶血等表現，比如伴有GPI缺陷細胞的再生障礙性貧血或骨髓增生異常綜合征[4]。間歇性發(fā)生的急性血管內溶血是PNH最經典的臨床表現，對于個體而言其嚴重程度不同與PNH克隆的數量規(guī)模及補體活性水平均有關。骨髓衰竭雖然是第二常見癥狀，但事實上PNH患者或遲或早會發(fā)展成為真正意義的再生障礙性貧血(AA)[5]；相應的，再障患者約40%可以發(fā)現PNH克隆[6]。由此可見，再生障礙性貧血和PNH也許就是臨床表現不同的同一疾病，即所謂的AA-PNH綜合征。故有學者進一步指出，由于其造血細胞質和量均與其他溶血性疾病不同，PNH必須被理解為一種骨髓造血異常性疾病[7]。從某種角度看PNH可能是再生障礙性貧血患者機體對該病進展的代償性反應，即通過PNH克隆制造一定數量的成熟血細胞，即便這種克隆可能導致其他的問題。

國內的專家共識指出，以下情況需進行PNH克隆初篩：(1)以血紅蛋白尿、尿含鐵血黃素陽性和(或)血清游離血紅蛋白增高為主要表現的血管內溶血。(2)無法解釋的溶血伴有鐵缺乏、腹痛或食管痙攣、血栓栓塞、血小板減少和(或)白細胞減少。(3)庫姆試驗陰性、無明顯肝脾腫大、極少見紅細胞碎片、非感染性溶血性貧血。(4)骨髓衰竭癥：①懷疑或確診的AA或低增生性貧血，②難治性血細胞減少伴一系發(fā)育異常，③不明原因的血細胞減少癥。(5)不同尋常的血栓形成：①非常見部位血栓形成；肝靜脈(Budd-Chiari綜合征)、其他腹腔內靜脈(門靜脈、脾靜脈等)、海綿竇、皮膚靜脈，②伴有溶血征象的血栓形成；③伴有全血少的血栓形成[8]。由于Ham試驗作為確診試驗其敏感度和特異度均低于流式細胞術，通過流式細胞術檢測是否存在GPI錨蛋白異常的細胞，特別是測定紅細胞CD55與CD59缺失已幾乎成為PNH診斷的“金標準”[9]。流式細胞術熒光檢測氣單胞菌溶素(FLAER)可以特異性結合GPI錨，對于較少的PNH克隆細胞檢測的敏感度更高，但由于需要白細胞表面表達的蛋白水解酶作用，所以不能用于檢測紅細胞和血小板的PNH克隆[10]。

PNH的治療除支持治療外尚有抗補體治療藥物(艾庫組單抗)，但抗補體治療從機制上有保護PNH克隆的作用[11]，故目前認為骨髓移植是唯一的根治方法[12]。本病兒科較罕見，且以溶血為首發(fā)癥狀者較少，客觀上增加了誤診率。但大齡組兒童及青春期者發(fā)病率遠高于小年齡組，以及GPI缺陷者要多于臨床PNH患者等因素都提示兒科醫(yī)生應警惕本病。

[1]Gulbis B,Eleftheriou A,Angastiniotis M,et al.Epidemiology of rare anaemias in Europe[J].Adv Exp Med Biol,2010,686:375-396.

[2]Parker CJ.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Curr Opin Hematol,2012,19(3):141-148.

[3]Dingli D,Luzzatto L,Pacheco JM.Neutral evolution in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Proc Natl Acad Sci USA,2008,105(47):18496-18500.

[4]Parker C,Omine M,Richards S,et al.Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Blood,2005,106(12):3699-3709.

[5]Risitano AM.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Immunobiology,2012,217(11):1080-1087.

[6]DeZern AE,Symons HJ,Resar LS,et al.Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes[J].Eur J Haematol,2014,92(6):467-470.

[7] Scheinberg P,Steensma DP.Acquired marrow failure syndromes:aplastic anemia,paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,and myelodysplastic syndromes[J].American Society of Hematology Self-Assessment Program,2013,2013:451-480.

[8]付蓉,李麗燕.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥診斷及治療專家共識解讀[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(20):1521-1523.

[9]Preis M,Lowrey CH.Laboratory tests for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Am J Hematol,2014,89(3):339-341.

[10]Sachdeva MU,Varma N,Chandra D,et al.Multiparameter FLAER-based flow cytometry for screening of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria enhances detection rates in patients with aplastic anemia[J].Ann Hematol,2014,94(5):721-728.

[11]Marti-Carvajal AJ,Anand V,Cardona AF,et al.Eculizumab for treating patients with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,10:CD010340.

[12]Vieira RPG,Alencar LP,Mendes GNN,et al.Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria:report of suboptimal response to the use of eculizumab[J].IntArch Med,2015:8.

R442.8

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1003—6350（2017）21—3599—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.052

陳輝。E-mail：10811763@qq.com

2017-05-06)