劉丹 王佳賀

老年人內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關發(fā)熱的診治進展

劉丹 王佳賀

王佳賀 教授

發(fā)熱是指機體在內(nèi)、外源性致熱源的作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時,體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高,是機體對各種刺激性因素做出的一個非特異性反應[1]。發(fā)熱是臨床常見的癥狀之一,病因多樣,病情復雜,常缺乏特異性,涉及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng),臨床上以感染性發(fā)熱多見[2],包括各種細菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲、真菌等導致的感染。此外,非感染性疾病亦可引起一定程度的發(fā)熱[3],如機械性損傷引起的體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起的各種激素分泌異常、廣泛性皮炎引起的皮膚散熱減少等。

發(fā)熱是老年病人常見的臨床癥狀,也是老年病人住院治療的常見原因。病人常常表現(xiàn)為體溫升高不明顯,發(fā)熱反應遲緩,容易漏診[4-5]。老年人因基礎代謝率低,基礎體溫相對來說低于青壯年,發(fā)熱表現(xiàn)常不典型[6]。然而,如果一旦出現(xiàn)發(fā)熱,常常提示機體有嚴重的感染,必須盡快明確病因,對癥治療,否則會加重病情,增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。老年病人出現(xiàn)的發(fā)熱常常由感染性疾病引起,其中以呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)以及腸道、膽道感染多見,同時合并多種基礎疾病,如冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病、各種腦血管病以及膽石癥等[7]。

正常人體通過神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的協(xié)同調(diào)節(jié)來維持機體內(nèi)、外環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。而隨著年齡的增長,老年人身體各方面機能不斷下降,其中內(nèi)分泌器官如甲狀腺、腎上腺、垂體等出現(xiàn)腺體萎縮,質(zhì)量下降尤為明顯。同時,老年人機體中多種激素合成逐漸減少,與其特異性結(jié)合的受體亦不斷減少,導致內(nèi)分泌系統(tǒng)反饋過程遲緩,對藥物的反應性降低。另一方面,隨著年齡的增長,神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)亦會發(fā)生一系列的改變,如腦組織萎縮、腦回縮小、神經(jīng)細胞脫落導致腦重量減輕、老年斑與脂褐質(zhì)形成、神經(jīng)纖維纏結(jié)、顆粒細胞變性、腦血管粥樣硬化等導致腦供血不足而影響腦代謝等。這些改變不僅會影響老年人神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能,而且會使血-腦屏障功能減弱,易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。因而,在老年人中,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率高、病情復雜、預后不良,應該引起廣泛重視。

發(fā)熱在神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中較多見,但常常因不是主要臨床癥狀或被基礎疾病癥狀所覆蓋,容易漏診而延誤治療,但是如果不及時明確診斷并采取相應措施,極易出現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥,危及心、肺、腦、腎等重要器官,嚴重者甚至危及老年人的生命健康。因此,對于醫(yī)務人員來說,重視內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關發(fā)熱顯得尤為重要。

1 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1.1 老年人糖尿病 老年人糖尿病是指發(fā)生在>60歲老年人中的糖尿病,常常起病隱匿,臨床癥狀不典型,大多數(shù)老年糖尿病病人因出現(xiàn)并發(fā)癥就診而確診。感染是老年糖尿病病人常見的并發(fā)癥之一,由感染引起的發(fā)熱是老年糖尿病病人住院的常見原因,其中以呼吸系統(tǒng)感染最常見,最常引起肺炎,容易發(fā)展成中毒性休克[8];其次為在老年女性糖尿病病人中常見的泌尿系統(tǒng)感染,多為革蘭陰性桿菌引起,以發(fā)熱和血尿為主要特點[9-10];皮膚軟組織感染亦較多見,多由金黃色葡萄球菌引起;嚴重者可引起敗血癥,病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、常伴有休克,死亡率較高。糖尿病足的病變基礎是神經(jīng)和血管病變,但感染會加重其病變,當感染嚴重時可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀[11]。此外,少數(shù)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人可出現(xiàn)體溫升高,甚至高達40℃[12]。老年人糖尿病的另一常見并發(fā)癥為糖尿病性神經(jīng)病變,導致自主神經(jīng)功能紊亂,可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)和泌汗異常[13]。

對于老年糖尿病人來說,發(fā)熱比普通人病情嚴重,更難控制,預后差,治療時應該在嚴格控制血糖的基礎上,及時、足量、足療程應用廣譜、高效的新一代抗生素,同時還應重視保護心、肝、肺、腎等重要臟器的功能。

1.2 甲狀腺功能亢進癥(甲亢) 老年甲亢病人在臨床表現(xiàn)等方面與青壯年病人存在較明顯的差異,有些老年病人表現(xiàn)為嗜睡、寡言、抑郁等“淡漠型甲亢”[14]。由于甲狀腺激素分泌增加,機體的基礎代謝率增高,病人常有高代謝癥候群的表現(xiàn),臨床上常表現(xiàn)為發(fā)熱。同時,急性感染易誘發(fā)甲亢危象,臨床表現(xiàn)為高熱或過高熱[15]。老年甲亢病人發(fā)熱反應亦不明顯,尤其是“淡漠型甲亢”病人,發(fā)熱反應容易被忽視。

在治療上應重視基礎疾病的治療,同時加強營養(yǎng)支持、提高免疫力。對老年甲亢病人尤其應注意甲亢危象的預防,避免感染等誘發(fā)因素,一旦出現(xiàn)甲亢高熱,立即給予物理降溫,必要時應用中樞性解熱藥,如對乙酰氨基酚等,但應避免使用乙酰水楊酸類解熱劑,因其可競爭性與甲狀腺激素結(jié)合球蛋白結(jié)合。

1.3 其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 Cushing綜合征是由于腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所引起,典型病例除表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)外貌外,長期皮質(zhì)醇分泌過多可導致病人免疫功能下降,對感染的抵抗力減弱,但病人的發(fā)熱反應往往不明顯,容易漏診[16]。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥亦會出現(xiàn)對感染的抵抗力下降,容易誘發(fā)腎上腺危象,臨床表現(xiàn)為高熱、嚴重脫水;此外,如病因為腎上腺結(jié)核時,可有低熱表現(xiàn)[17]。嗜鉻細胞瘤在老年病人中較少見,可引起基礎代謝增高,表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦。

對這些病人來說,全面詳細地詢問病史,認真仔細的體格檢查和相關輔助檢查,必要時反復多次復查對早期作出準確的判斷具有重要意義。同時,及時有效的治療,避免病情惡化導致多器官功能衰竭,可降低病死率,延長病人生命,提高生活質(zhì)量。

2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 有報道顯示,老年人較年輕人更容易患中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,且預后差,與老年人身體功能減退有關[18]。近年來,老年中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的發(fā)病率不斷增加,通常以發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn),行腰椎穿刺腦脊液檢查可明確致病菌。

2.1.1 腦膜炎:腦膜炎是指軟腦膜的彌散性炎癥性改變,可由病毒、細菌、真菌、原蟲、螺旋體等各種病原菌引起。其中細菌性腦膜炎急性起病,病情嚴重,病死率隨年齡的增大而增高,較年輕人有更大的危險性,經(jīng)常發(fā)生在衰弱的老年病人中,以發(fā)熱和神經(jīng)精神癥狀為主要臨床表現(xiàn),缺乏特異性,容易被誤診,及時行腰椎穿刺腦脊液檢查對明確診斷具有重要意義[19]。老年人結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核病死亡最主要的原因,通常慢性或亞急性起病,臨床表現(xiàn)不典型,最常見的臨床表現(xiàn)為低熱、盜汗、頸項強直,少數(shù)病人可表現(xiàn)為中、高熱起病,腦脊液檢查不典型[20-21]。老年結(jié)核性腦膜炎病人常并發(fā)腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦積水等疾病,加之結(jié)核桿菌在老年病人中不易清除,病情常遷延不愈,導致病人出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,甚至累及其他臟器出現(xiàn)多器官功能衰竭。隱球菌性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染,通常起病隱匿,易發(fā)生在艾滋病、惡性腫瘤和自身免疫性疾病等免疫力低下的老年病人中,臨床表現(xiàn)多不典型,早期可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱和間歇性頭痛,伴惡心、嘔吐,腦膜刺激征陽性,后逐漸加重;在免疫力低下病人中常急性起病,以發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀,體溫一般在38 ℃左右,少數(shù)病人可達40 ℃以上。

腦膜炎的治療需要應用大劑量的抗菌藥物以保證腦脊液中有較高的血藥濃度。對于細菌性腦膜炎病人的治療,一般需在明確病原菌之前即開始經(jīng)驗性使用抗菌藥物,建議開始應用青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素控制感染,對青霉素耐藥者可選用萬古霉素,若感染得不到及時控制,容易造成永久性腦損傷。結(jié)核性腦膜炎以抗結(jié)核治療為主,同時需加強營養(yǎng)支持,提高免疫力,預后與診斷早晚以及是否及時治療密切相關。隱球菌性腦膜炎在降顱壓對癥治療的同時需選用兩性霉素B與5-氟尿嘧啶聯(lián)合抗真菌治療[22]。

2.1.2 腦膿腫:腦膿腫常由化膿性細菌侵入腦內(nèi)引起,典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛及局部神經(jīng)癥狀,但在老年病人中表現(xiàn)不典型,與老年病人生理性腦萎縮使高顱壓的表現(xiàn)不明顯有關。腰椎穿刺腦脊液檢查陽性率較低。

腦膿腫的治療包括開顱膿腫切除術、穿刺引流和藥物治療。趙叢海等[23]的報道顯示，膿液清除聯(lián)合引流術的效果明顯優(yōu)于一次性切除術,且前者侵襲性小,遠期后遺癥少,是臨床上治療老年腦膿腫的首選方法,同時,應早期開始經(jīng)驗性抗感染治療[24]。

2.1.3 病毒性腦炎:病毒性腦炎以單純皰疹病毒引起最常見,典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐及意識障礙等神經(jīng)精神癥狀,部分老年病人臨床表現(xiàn)不典型,發(fā)病初期可無明顯的發(fā)熱,可通過腦電圖、頭顱磁共振成像(MRI)和腰椎穿刺腦脊液病原學檢查確診[25-26]。

早期治療病毒性腦炎對預后具有重要意義,臨床上首選阿昔洛韋抗病毒治療。

2.2 顱腦損傷及開顱手術 開顱手術后老年病人會出現(xiàn)一定比例的顱腦損傷,包括軟組織、顱骨以及腦部的損傷,這些開放性顱腦損傷可導致硬腦膜破裂,容易合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[27]。開顱手術亦可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的損壞,引起病原菌入侵并引發(fā)感染[28],常見臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、頸項強直等。對于此類發(fā)熱病人可根據(jù)腦脊液細菌培養(yǎng)鑒定以及藥敏結(jié)果選擇抗生素。

2.3 腦橋出血 腦出血病人一般很少出現(xiàn)發(fā)熱,而腦橋作為生命中樞,少量出血即可引起嚴重后果,部分病人出現(xiàn)高燒,體溫可達40 ℃以上[29]。曾倩等[30]報道顯示,腦橋基底被蓋部出血常伴有高熱及應激性消化道出血,預后極差,病死率高。目前臨床上對腦橋出血病人早期進行側(cè)腦室穿刺術治療,可在一定程度上降低死亡率。

對老年人來說,隨著年齡的增大,各器官系統(tǒng)退行性變、功能下降、免疫力降低,使得基礎疾病逐漸增多,營養(yǎng)狀況越來越差,身體各方面功能不斷下降,對病原菌侵入后的反應性亦下降,從而導致老年人易患感染性疾病,并且對各種疾病的治療反應差。老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關發(fā)熱在臨床上雖然不是主要臨床表現(xiàn),臨床癥狀常常表現(xiàn)不典型,容易被漏診或誤診,但是一旦診斷不明確而延誤治療,將會導致嚴重后果,甚至危及病人生命。因此,醫(yī)務人員應該重視該類疾病,盡量避免不良后果的發(fā)生。

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2016-12-14)