姚磊 宋樂明 劉泰榮 陳華 劉生鋒

可吸引輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療老年病人2～3 cm腎結(jié)石的療效

姚磊 宋樂明 劉泰榮 陳華 劉生鋒

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病,而老年腎結(jié)石病人在臨床上也不少見。老年病人身體條件較年輕病人差,手術(shù)耐受能力也較差,容易出現(xiàn)病情變化,因此,手術(shù)需要講究安全性及有效性[1]。我科將自主研發(fā)的輸尿管軟鏡鞘應(yīng)用于>60歲的老年病人行可吸引輸尿管軟鏡碎石術(shù),治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月至2015年3月在我院就診的老年腎結(jié)石病人進(jìn)行研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲;(2)經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT或靜脈腎盂造影明確診斷,結(jié)石直徑介于2～3 cm之間;(3)腎功能良好,具有手術(shù)價(jià)值。排除標(biāo)準(zhǔn):病人合并有凝血功能障礙或者有嚴(yán)重心肺疾病而不宜手術(shù)。共67例符合要求的病人納入此次研究,其中38例行可吸引輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為觀察組, 28例接受微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為對(duì)照組。觀察組男24例,女14例,年齡60～77歲,平均(68.4±8.3)歲;對(duì)照組男16例,女12例,年齡61～76歲,平均(68.6±7.3)歲;2組病人的年齡、性別等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。觀察組病人術(shù)前2周左右留置雙J管被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管,2組病人術(shù)前均行尿培養(yǎng)及抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法 觀察組:全身麻醉下,取完全側(cè)臥位,先拔出留置雙J管,再用F8.0/9.8輸尿管硬鏡逆行至腎盂,留置導(dǎo)絲后退鏡。然后沿導(dǎo)絲放置自主研發(fā)的14F輸尿管軟鏡吸引取石鞘(圖1),推入深度與之前硬鏡進(jìn)鏡深度相一致,退出內(nèi)芯和導(dǎo)絲,沿軟鏡鞘置入F 7.5 Storz輸尿管軟鏡。觀察鏡鞘位置良好,無輸尿管、腎盂穿孔等損傷后,觀察腎臟集合系統(tǒng)形態(tài),尋找結(jié)石位置,然后連接鈥激光碎石機(jī),置入200 μm光纖碎石,碎石功率<20 W(0.6～1.0 J/10～20 Hz)。術(shù)中使用自動(dòng)控制腎盂內(nèi)壓的灌注水泵,灌注流量為80～100 ml/min。碎石過程中負(fù)壓吸引功能可將<1 mm的結(jié)石碎塊直接從輸尿管軟鏡鞘與輸尿管軟鏡體之間的間隙吸出。手術(shù)結(jié)束后退出輸尿管軟鏡和軟鏡鞘,常規(guī)留置雙J管4周。對(duì)照組:腰硬聯(lián)合麻醉下,先行截石位常規(guī)患側(cè)逆行留置輸尿管導(dǎo)管,外接生理鹽水致患側(cè)人工腎積水。改俯臥位,B超引導(dǎo)下穿刺擴(kuò)張,建立碎石通道后行鈥激光碎石取石術(shù),術(shù)畢同樣常規(guī)留置雙J管4周。

比較2組病人的一期結(jié)石清除率,手術(shù)時(shí)間,術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 輸尿管軟鏡吸引取石鞘

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)。觀察組與對(duì)照組一期結(jié)石清除率、平均手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后住院天數(shù)與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥有發(fā)熱及術(shù)后疼痛,而對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥則有發(fā)熱、疼痛及輸血,觀察組術(shù)后發(fā)熱及疼痛的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組病人治療后臨床數(shù)據(jù)比較

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科發(fā)病率最高的疾病,其治療方法隨著醫(yī)療水平的提高有了日新月異的改變,而對(duì)于一些單純性腎結(jié)石的治療,已隨著輸尿管軟鏡的出現(xiàn)從“微創(chuàng)治療”轉(zhuǎn)變成為“無創(chuàng)治療”。輸尿管軟鏡碎石術(shù)常被用于<2 cm的上尿路結(jié)石的治療,而對(duì)于更大直徑的結(jié)石治療,尚存在爭議。

Hyams等[2]研究顯示,使用輸尿管軟鏡治療120例2.0～3.2 cm腎結(jié)石病人,其單次手術(shù)結(jié)石清除率為63.0%;但是二次手術(shù)后清除率可提高至98.0%,并認(rèn)為隨著結(jié)石增大,碎石成功率明顯降低,多次手術(shù)可顯著提高碎石療效。Mariani等[3]則報(bào)道使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間會(huì)較微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更長。年齡>60歲老年病人,手術(shù)耐受能力相對(duì)較差,術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也較大，故要求手術(shù)時(shí)間短。我科將自主研發(fā)的可吸引輸尿管軟鏡鞘用于老年病人，治療2～3 cm腎結(jié)石,并與微造瘺經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析,結(jié)果顯示,在手術(shù)時(shí)間及一期清石率上2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我科使用自制輸尿管軟鏡鞘行輸尿管軟鏡碎石術(shù),其一期清石率可高達(dá)92.3%,遠(yuǎn)高于國外文獻(xiàn)報(bào)道水平,而且手術(shù)時(shí)間也較國外文獻(xiàn)報(bào)道的更短[4],其原因考慮為在行可吸引碎石時(shí),我們給予較平常更大流量的灌注,在保證腎盂內(nèi)低壓的情況下有較好的手術(shù)視野,可以持續(xù)碎石。而可吸引碎石術(shù),在碎石的同時(shí)可直接將小結(jié)石吸出,減少了碎石過程中“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象,這些都可以大大節(jié)約手術(shù)時(shí)間及提高清石率。在住院時(shí)間上,因微造瘺經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎臟有創(chuàng)傷,需要臥床休息,會(huì)增加住院周期;而輸尿管軟鏡碎石術(shù)則在術(shù)后第2天病人即可下床活動(dòng),住院周期短。同時(shí),在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況上,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于可吸引輸尿管軟鏡。有文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡碎石術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與腎盂內(nèi)壓力的高低呈明顯的正相關(guān)關(guān)系[1,5]?？晌斈蚬苘涚R碎石術(shù)直接吸取腎盂內(nèi)灌注液體,將腎盂內(nèi)壓力控制在較安全的低壓水平,明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)中無嚴(yán)重周圍器官損傷,術(shù)后小部分病人出現(xiàn)發(fā)熱及疼痛情況,給予對(duì)癥治療后均治愈,而且無輸血病人。

由此可見,可吸引輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)均可有效治療老年2～3 cm腎結(jié)石的病人,而可吸引輸尿管軟鏡碎石術(shù)以其無創(chuàng),可控制腎盂壓力及可吸引取石的優(yōu)點(diǎn)相較于微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)更安全,可顯著減輕病人身體負(fù)擔(dān)，縮短老年病人的住院時(shí)間。

[1] 宋樂明, 劉泰榮, 杜傳策,等.經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(6):440-443.

[2] Hyams ES, Munver R, Bird VG, et al. Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3 cm: a multi-institutional experience[J]. J Endoroul, 2010, 24(10): 1583-1588.

[3] Mariani AJ. Combined electrohydraulic and holmium: YAG laser ureteroscopic nephrolithotripsy of large (greater than 4 cm) renal calculi[J]. J Urol, 2007, 177(1): 168-173.

[4] Auge BK, Munver R, Kourambas J, et al. Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula: a retrospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and ureteroscopy[J]. J Endourol, 2002, 16(8): 557-563.

[5] 杜傳策, 宋樂明, 秦文, 等. 有、無負(fù)壓裝置微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石腎盂內(nèi)壓變化對(duì)比研究[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版, 2010,4(1): 32-35.

341000 江西省贛州市，贛州市人民醫(yī)院泌尿外科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.02.020

2016-03-07)