薛赟資+白玉龍

摘 要 復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為發(fā)生、發(fā)展過程復(fù)雜的慢性神經(jīng)病理性疼痛，常有復(fù)雜癥狀和體征。由于長(zhǎng)久的痛苦體驗(yàn)給患者帶來很大的負(fù)擔(dān)，是康復(fù)治療中的一大難題。本文就其流行病學(xué)、發(fā)病影響因素、可能的發(fā)病機(jī)制以及治療手段的最新進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞 腦卒中 復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征 康復(fù)

中圖分類號(hào)：R743.3； R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）01-0012-07

Rehabilitation intervention of complex regional pain syndrome in post-stroke patients

XUE Yunzi1， 2*， BAI Yulong1，2（1. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， North Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201901， China）

ABSTRACT Clinical manifestation of complex regional pain syndrome after stroke is a developing and complicated chronic neurological pain and it often has complex signs and symptoms. The persistent pain brings great burden to patients， and has become a big challenge in rehabilitation field. In this paper， the epidemiology， the influencing factors， the possible pathogenesis and the latest therapeutic methods are discussed.

KEY WORDS stroke； complex regional pain syndrome； rehabilitation

1 概述

復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）是在組織損傷后繼發(fā)的以肢體疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，有血管運(yùn)動(dòng)因素參與，可涉及關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、皮膚等組織，其典型疼痛常發(fā)生于受累的肢體。CRPS分為兩種類型：Ⅰ型與組織損傷有關(guān)，但無(wú)神經(jīng)損傷的證據(jù)；Ⅱ型則有明確的神經(jīng)損傷表現(xiàn)[1]。

1946年Evans首先介紹了“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”這一術(shù)語(yǔ)，來描述持續(xù)性肢體疼痛，常需要通過神經(jīng)阻滯的方法減輕疼痛。反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良這個(gè)術(shù)語(yǔ)曾得到廣泛應(yīng)用，但沒有明確的關(guān)于灼性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)法進(jìn)行復(fù)制性的臨床研究[2]。除了反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良和灼性神經(jīng)痛，以往內(nèi)科醫(yī)生常用許多其他術(shù)語(yǔ)來描述同樣的臨床現(xiàn)象，例如創(chuàng)傷后骨萎縮，肩-手綜合征和創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)不良等。為了重新定義這些不清楚、容易經(jīng)常混淆的疼痛綜合征，1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（The International Association for the Study of Pain， IASP）采用了一個(gè)新的命名，即用復(fù)雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型和Ⅱ型來代替反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良以及灼性神經(jīng)痛[2]。關(guān)于該疾病發(fā)病率的報(bào)道并不一致，既往以人群為基礎(chǔ)的研究，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果有很大差異，如美國(guó)研究的結(jié)果是5.5例/100 000人年，而荷蘭是26.2例/100 000人年。人群年齡高于70歲者發(fā)病率隨著年齡增加而增加，其中上肢受累約占40%，而且女性比男性發(fā)病率高3～4倍[3]。

腦卒中是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率和死亡率均較高。疼痛是患者腦卒中后一種常見的癥狀，但針對(duì)腦卒中后疼痛性質(zhì)和影響的研究較少，也許是緣由腦卒中后疼痛的復(fù)雜性[4]。CRPS多繼發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)[5]，但目前在臨床上發(fā)現(xiàn)腦卒中后CRPS患者有逐步增多的趨勢(shì)。由于偏癱患者CRPS常發(fā)生在上肢，它可能會(huì)阻礙康復(fù)的進(jìn)程，導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾。

2 發(fā)病機(jī)制

遺傳流行病學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室研究表明腦卒中后CRPS是一種多因素疾病，它的病理生理學(xué)特點(diǎn)是個(gè)體異常地響應(yīng)組織損傷。絕大多數(shù)CRPS的臨床癥狀可解釋為神經(jīng)源性炎癥，如疼痛的敏化作用、血管舒縮功能障礙、適應(yīng)不良的神經(jīng)可塑性?；謴?fù)階段早期、肌肉張力下降、偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣狀態(tài)和視力缺損等為CRPS的可能誘發(fā)因素[6]，個(gè)體間的差異也影響臨床異質(zhì)性表現(xiàn)[3]。發(fā)生CRPS的病理生理學(xué)機(jī)制還不明確，大概可以分為以下幾類：①傳出機(jī)制，如自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂；②傳入機(jī)制，如炎癥；③中央機(jī)制，如皮質(zhì)重組。但目前三種機(jī)制間的關(guān)系并不明確[7]。以下就目前研究較多的相關(guān)發(fā)病機(jī)制加以闡述。

2.1 異常免疫調(diào)控

有研究發(fā)現(xiàn)在CRPS患者體內(nèi)炎癥因子與免疫相關(guān)的分子水平發(fā)生了改變[8-9]。Tékus等[8]將慢性CRPS患者的血清IgG注入創(chuàng)傷后的小鼠體內(nèi)制作模擬臨床患者的動(dòng)物模型，與對(duì)照組小鼠比較，模型組小鼠的傷口水腫、疼痛、冷熱過敏和運(yùn)動(dòng)功能損傷等均更嚴(yán)重，說明自身抗體可能對(duì)CRPS的病理生理過程有促進(jìn)作用，自身抗體移除治療也許對(duì)慢性CRPS患者有效。Li等[10]建立大鼠脛骨骨折后CRPS模型，發(fā)現(xiàn)從交感神經(jīng)末端釋放的去甲腎上腺素刺激角質(zhì)細(xì)胞表面的β2腎上腺素能受體表達(dá)，導(dǎo)致了局域性的IL-6的產(chǎn)生，最終引起痛覺過敏。上述實(shí)驗(yàn)證實(shí)在CRPS中均有異常免疫調(diào)控過程參與。

2.2 微血管功能損害

CRPS患者血管功能失調(diào)影響受累肢體遠(yuǎn)端微循環(huán)。在早期階段血管舒張的主要機(jī)制是抑制了交感縮血管作用并加強(qiáng)了中樞和外周的神經(jīng)免疫的機(jī)制。在疾病的慢性階段，雖然交感縮血管活性在恢復(fù)以及神經(jīng)源性炎癥變輕，但微循環(huán)的變化如內(nèi)皮功能紊亂或者血管高敏性也會(huì)引起相關(guān)的臨床癥狀[11]。血管功能紊亂表現(xiàn)為皮膚溫度和顏色的改變。CRPS患者患肢發(fā)冷，血流減少，可引起組織灌注不足和組織中酸堆積，進(jìn)而引起缺血性疼痛[7]。但Gorodkin等[12]研究發(fā)現(xiàn)患者皮膚微血管舒張功能是正常的。他們的研究包括實(shí)驗(yàn)組22名和對(duì)照組23名患者，局部加熱后利用超聲多普勒確定微血管功能，包括皮膚深部血管和淺表的營(yíng)養(yǎng)血管。以確定實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間是否有不同的功能表現(xiàn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部加熱后在健側(cè)和患側(cè)、實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的血管擴(kuò)張反應(yīng)沒有明顯差異。

2.3 神經(jīng)功能障礙

有觀點(diǎn)[13]認(rèn)為CRPS患者交感神經(jīng)與傳出神經(jīng)間建立了交互聯(lián)系，因此交感神經(jīng)傳出可放大初級(jí)傷害感受器傳入活動(dòng)。交感神經(jīng)元和傳入神經(jīng)元間的偶聯(lián)可發(fā)生在周圍神經(jīng)中，也可發(fā)生在脊髓背根神經(jīng)節(jié)處。周圍神經(jīng)功能障礙與失去周圍神經(jīng)和/或交感神經(jīng)支配相關(guān)[13]。起初，失神經(jīng)支配區(qū)血管擴(kuò)張，隨后由于腎上腺素受體上調(diào)血管對(duì)血液循環(huán)中的兒茶酚氨敏感性增強(qiáng)。中樞神經(jīng)障礙與受累肢體高水平的感覺信號(hào)的傳入有關(guān)，這些傳入可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)自主神經(jīng)支配區(qū)域的改變[13]。

3 臨床表現(xiàn)

常見的CRPS癥狀有疼痛、血管舒縮異常、汗液分泌異常、肢體腫脹、營(yíng)養(yǎng)性改變、運(yùn)動(dòng)功能改變等，Bean等[14]對(duì)18項(xiàng)研究共3 991例患者形成系統(tǒng)分析并結(jié)合前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，CRPS患者發(fā)病后6到13個(gè)月癥狀恢復(fù)最顯著；回顧性研究的結(jié)果差異性很大，很多患者癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；結(jié)合橫斷面研究發(fā)現(xiàn)慢性CRPS患者疼痛和感覺系統(tǒng)癥狀最多，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的癥狀（如僵硬和功能障礙）最容易持續(xù)。具有汗液分泌與血管舒縮性癥狀的患者最容易改善。除了上述癥狀之外，CRPS患者常有精神心理障礙，焦慮抑郁量表和多倫多述情障礙量表得分CRPS組均高于對(duì)照組（下腰痛），得分越高，疼痛程度越明顯[15]。CRPS分為三個(gè)階段：階段Ⅰ，與損傷不成比例的灼痛在治療后仍持續(xù)存在，這與痛覺過敏、感覺遲鈍、感覺過敏或感覺障礙有關(guān)，皮膚可能先變暖、發(fā)紅和干燥，然后變冷、發(fā)紺、出汗、壓迫部位發(fā)紅以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低；階段Ⅱ，持續(xù)3～6個(gè)月，疼痛向受傷區(qū)域以外的肢體遠(yuǎn)、近端擴(kuò)散，毛發(fā)生長(zhǎng)緩慢、指甲變形、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度下降，并開始出現(xiàn)骨質(zhì)疏松；階段Ⅲ，皮膚和骨骼不可逆改變，疼痛非常嚴(yán)重，可能波及整個(gè)肢體，萎縮明顯，受累關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并可能伴肢體畸形。

3.1 感覺系統(tǒng)癥狀和體征

CRPS常伴有感覺系統(tǒng)癥狀和體征，表現(xiàn)為疼痛、痛覺過敏、感覺缺失、感覺異常等。疼痛為燒灼樣、鉆心樣、針刺樣或放射性并定位于深部組織。痛覺過敏常由機(jī)械刺激、關(guān)節(jié)活動(dòng)和暴露于冷環(huán)境而誘發(fā)，異常疼痛由非傷害性觸覺刺激誘發(fā)。位置覺在日常功能活動(dòng)中起著重要作用，受復(fù)雜的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控。Lewis等[16]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，CRPS組不能夠準(zhǔn)確地說出健肢和患肢的位置，且患者對(duì)患肢的主觀心理認(rèn)識(shí)被扭曲。大腦皮層與身體有關(guān)區(qū)域（即初級(jí)軀體感覺區(qū)和頂葉皮層）的重組可作為一種解釋。也有探索本體感覺障礙與運(yùn)動(dòng)功能之間聯(lián)系的研究，Bank等[17]發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能損傷程度大的患者本體感覺障礙更明顯。此外，他們通過感官檢查發(fā)現(xiàn)，在這個(gè)失真的“身體模式”里，本體感覺表現(xiàn)的失調(diào)可能由于傳入信息和隨后對(duì)信息處理的改變所致。橡膠手幻覺（the rubber hand illusion）是一種用來評(píng)定患者的高級(jí)多感覺整合功能的方法。試驗(yàn)方法是：被試者左臂放在桌面上，左臂內(nèi)側(cè)放置一個(gè)隔板用來阻擋被試者的視線，然后將一個(gè)同被試者手相同大小的橡膠手模型放置在隔板右側(cè)；要求被試者的目光集中在橡膠手上，主試者使用兩支小畫筆同步地輕刷橡膠手和被試者的左手，結(jié)果表明被試者似乎感受到的觸摸不是來自被試的左手而是來自橡膠手上，似乎橡膠手感受到了觸摸[18]。Reinersmann等[19]通過橡膠手幻覺刺激評(píng)價(jià)CRPS患者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CRPS患者為左側(cè)偏癱時(shí)，左側(cè)橡膠手幻覺現(xiàn)象更明顯。CRPS患者具備完整的身體感知錯(cuò)覺的能力，證實(shí)了盡管其本體感受的觸覺輸入的過程受損，但更高級(jí)的多感覺整合是沒有受到影響的。這一結(jié)果也證實(shí)人體是自上而下來調(diào)整身體感知能力。此外，錯(cuò)覺越弱的CRPS患者常有更明顯的忽略樣癥狀（neglect-like symptoms）。

3.2 自主系統(tǒng)癥狀和體征

CRPS患者可出現(xiàn)患肢水腫、汗液分泌異常、皮溫和皮膚顏色異常等自主系統(tǒng)癥狀和體征。水腫可由負(fù)重、疼痛刺激、溫度改變和流體靜水壓改變而加重。患側(cè)皮膚區(qū)域顏色可為藍(lán)色、紫色或蒼白，患肢與對(duì)側(cè)正常肢體的溫差超過1 ℃。有研究證實(shí)患側(cè)和健側(cè)肢體的皮膚表面溫度差可以作為一項(xiàng)輔助診斷CRPS患者的方法，且測(cè)量患者皮膚溫度的動(dòng)態(tài)改變可以提高這一診斷的靈敏度和特異性[11]。

3.3 運(yùn)動(dòng)功能障礙

CRPS患者運(yùn)動(dòng)功能障礙常表現(xiàn)為虛弱、活動(dòng)度降低、震顫、肌張力異常和肌震攣，肌力常常降低。CRPS患者運(yùn)動(dòng)功能損傷與雙側(cè)的中樞運(yùn)動(dòng)處理有關(guān)，患側(cè)與健側(cè)的異常常同時(shí)發(fā)生。在隨意運(yùn)動(dòng)中的不隨意肌運(yùn)動(dòng)的發(fā)生可以提示有去抑制運(yùn)動(dòng)存在，Bank等[20]提出用鏡像活動(dòng)（mirror activity）來說明在目的導(dǎo)向性單手運(yùn)動(dòng)中可能存在中樞對(duì)健側(cè)手有去抑制作用。肌電圖發(fā)現(xiàn)，CRPS組雙側(cè)和患側(cè)的鏡像結(jié)果與對(duì)照組相比沒有明顯差異，但健側(cè)與對(duì)照組相比活動(dòng)性更差，他們認(rèn)為兩側(cè)大腦半球?qū)?cè)肢體相應(yīng)肌肉的去抑制保護(hù)作用這一機(jī)制值得懷疑。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

IASP于1994年建立了Orlando標(biāo)準(zhǔn)作為CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]，包括：①疼痛出現(xiàn)在有害刺激（如軟組織損傷，神經(jīng)損傷，骨折等）或肢體失用以后；②自發(fā)性疼痛和痛覺過敏，疼痛的程度和有害刺激不成比例；③在疼痛區(qū)域具有組織水腫，皮溫改變（溫差>1℃），皮膚顏色異常，皮膚潮濕或異常干燥等；④排除其它原因引起的上述臨床表現(xiàn)；⑤Ⅰ型沒有外周神經(jīng)損傷的證據(jù)，Ⅱ型有外周神經(jīng)損傷的證據(jù)。

隨著對(duì)CRPS病理生理學(xué)研究的深入，CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷完善中。2005年，IASP對(duì)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)作了改進(jìn)，建立了Budapest標(biāo)準(zhǔn)[22]：①持續(xù)的自發(fā)的疼痛與有害刺激不成比例；②必須具備下列四項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的三項(xiàng)才能建立臨床診斷：a. 感覺 痛覺過敏和/或痛覺異常；b. 血管運(yùn)動(dòng) 皮膚溫度或顏色的改變或不對(duì)稱；c.出汗 出汗異?；蛩[；d. 運(yùn)動(dòng) 肢體或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，運(yùn)動(dòng)異?；虬橛杏衅つw、毛發(fā)、指甲的萎縮。③在體格檢查中必須具備上述臨床表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)體征；④沒有其它診斷更好地解釋患者的臨床表現(xiàn)。

與Orlando標(biāo)準(zhǔn)相較，Budapest標(biāo)準(zhǔn)特異性更好，且在診斷里加入了更多的臨床癥狀[23]。有隊(duì)列研究證據(jù)證實(shí)了Budapest標(biāo)準(zhǔn)的有效性[22]。

5 影響預(yù)后的因素

有研究發(fā)現(xiàn)可以將一些診斷或者治療指標(biāo)作為臨床疾病發(fā)生或治療效果的預(yù)測(cè)因子，如：Simons等[24]納入慢性CPRS的患兒，利用MRI等影像學(xué)等相關(guān)技術(shù)，在治療前和治療后評(píng)估了患兒杏仁核與皮質(zhì)、皮質(zhì)下區(qū)域的靜息態(tài)功能連通性（resting state functional connectivity），發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過傳統(tǒng)物理與行為學(xué)療法積極治療后，患兒腦杏仁核的纖維連接有很明顯改變，研究者認(rèn)為靜息功能連接性可作為潛在治療的預(yù)測(cè)因子。在腦卒中亞急性期，肩關(guān)節(jié)半脫位與正中神經(jīng)體感覺誘發(fā)電位的測(cè)試可作為腦卒中后發(fā)生CRPS的主要預(yù)測(cè)因子[25]。

6 康復(fù)治療手段

由于腦卒中后CRPS病程長(zhǎng)，早期診斷與治療是非常重要的。臨床經(jīng)常使用的藥物，如非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗痙攣藥、降鈣素等，常不能從根本上治療CRPS。在一些病例中，利用外科手術(shù)松解受壓神經(jīng)來消除疼痛的刺激可以有很好的效果[26]，此外也有相關(guān)心理和精神療法的研究報(bào)道[27]。目前臨床上多采用多學(xué)科綜合治療，包括康復(fù)治療、藥物治療、行為矯正、心理治療、手術(shù)及其它輔助治療措施等。

6.1 物理治療

對(duì)腦卒中后CRPS除了要進(jìn)行常規(guī)腦卒中康復(fù)治療以外，還要針對(duì)性地進(jìn)行疼痛的治療，其主要目的在于改善和恢復(fù)受累肢體功能，可通過減輕疼痛和運(yùn)動(dòng)損傷、促進(jìn)淋巴回流、減輕水腫，最終提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能。物理治療是CRPS的一線治療和基礎(chǔ)。具體方法包括局部脫敏、冷療和熱療、水浴療法、柔韌性訓(xùn)練、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、等張肌力訓(xùn)練以及有氧訓(xùn)練等。早期的物理治療對(duì)預(yù)防肢體萎縮和攣縮非常重要。有個(gè)案報(bào)道[28]，對(duì)1位診斷符合Budapest標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后Ⅰ型CRPS患者進(jìn)行為期7周的多方位的康復(fù)物理治療，包括針對(duì)改善疼痛神經(jīng)生理的物理治療，輔以肌內(nèi)效貼布、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和運(yùn)動(dòng)療法，在之后隨訪的6月里患者癥狀完全改善。

6.2 交感神經(jīng)阻斷法

腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療主要用于下肢CRPS患者。顧麗麗等[29]對(duì)20例CRPS患者采用連續(xù)射頻熱凝治療，設(shè)置射頻溫度為70 ℃、75 ℃及80 ℃，治療時(shí)間各60 s，每點(diǎn)射頻熱凝2次。觀察治療前、治療后第1、7、14及30天疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analog score， VAS）、下肢皮膚溫度變化及并發(fā)癥等情況。20例患者治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，下肢皮膚溫度也明顯高于治療前，說明腰交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療CRPS患者療效確切。胸交感神經(jīng)阻斷（thoracic sympathetic block， TBS）常用于上肢癥狀明顯的CRPS患者，Rocha等[30]用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估TBS對(duì)CRPS患者的止痛效果，36名Ⅰ型CRPS患者納入到實(shí)驗(yàn)中，治療前、治療后1個(gè)月及12個(gè)月時(shí)評(píng)估臨床數(shù)據(jù)、疼痛分級(jí)和疼痛量表、情緒、上肢運(yùn)動(dòng)功能、生命質(zhì)量等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在治療后第1個(gè)月、第12個(gè)月時(shí)，治療組的疼痛評(píng)分和抑郁評(píng)分都明顯好于對(duì)照組。Yoo等[31]將42位患者隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)組和盲法組，結(jié)果是在第2周、第4周時(shí)2組的VAS得分和手腫脹程度均有明顯的降低，患手水腫程度組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，VAS評(píng)分組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，超聲引導(dǎo)組患者VAS有明顯改善，說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯法對(duì)于CRPS是有效的，且超聲引導(dǎo)下行阻滯法對(duì)于疼痛癥狀的改善有更大的意義。Kastler等[32]研究發(fā)現(xiàn)在慢性Ⅰ型CRPS上肢受累的患者中，CT引導(dǎo)的射頻神經(jīng)松解術(shù)比局部星狀神經(jīng)節(jié)封閉更有效率、安全性更好。

6.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)對(duì)慢性疼痛常用的治療手段有中藥藥浴、針灸治療等。針灸是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要治療手段，廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。針灸能提高機(jī)體痛閾，諸穴配合，達(dá)到通絡(luò)止痛、活血散寒之功[33]。劉寶國(guó)等[34]選擇CRPS患者57例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為2組，均用向心性纏繞壓迫手指、主被動(dòng)活動(dòng)、冰水浸泡法等治療，治療組加用中藥和針灸治療，用藥為：生黃芪、紅花、伸筋草、桃仁、桑枝、威靈仙，白芍、絡(luò)石藤，烏藥、全蝎、尋骨風(fēng)、蜈蚣等，水煎2次，由肩至手部洗浴，每日3次。選穴：患側(cè)肩髃、肩貞、肩井、曲池、合谷、陽(yáng)陵泉，配用阿是穴。10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后評(píng)估療效，發(fā)現(xiàn)治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。楊小峰等[35]采用益氣活血、通絡(luò)止痛類中藥內(nèi)服配合伸筋草、透骨草、路路通、威靈仙等中藥外洗治療CRPS患者32例，療效滿意。殷章圣[36]通過骨折制動(dòng)來建立Ⅰ型CRPS大鼠模型，研究發(fā)現(xiàn)花邊蓮對(duì)癥狀改善的效果顯著，其機(jī)制可能為花邊蓮具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用，可消除巨噬細(xì)胞游走抑制因子對(duì)激素的拮抗作用，提高Ⅰ型CRPS對(duì)激素的敏感性，從而改善Ⅰ型CRPS大鼠肢體疼痛癥狀。

6.4 超聲波治療

超聲波緩解患者癥狀的機(jī)理在于以下幾方面：①超聲波對(duì)人體可產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)，超聲振動(dòng)可使人體內(nèi)的組織細(xì)胞受到交替變化的壓縮和伸張，旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)也可因之而發(fā)生流動(dòng)；②超聲波的溫?zé)嵝?yīng)是由超聲波的機(jī)械能在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿倪^程中產(chǎn)生的。此外，超聲作用可使組織pH向堿性變化，并把它看成是急性炎癥所伴有的局部酸中毒及疼痛癥狀緩解的根據(jù)。張園園等[37]研究在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，增加超聲波和扶他林痛點(diǎn)導(dǎo)入治療的作用，結(jié)果顯示經(jīng)過3周的治療，疼痛、水腫及運(yùn)動(dòng)功能均有明顯改善，且超聲波治療組在疼痛緩解和顯效率上明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明超聲藥物透入療法具有超聲波及藥物治療的雙重效能，能有效緩解CRPS患者的疼痛和水腫。

6.5 經(jīng)顱磁刺激

以往有很多證據(jù)說明對(duì)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS）可以改善慢性疼痛[38-39]。1985年，TMS首次被證實(shí)電磁感應(yīng)能夠引起周圍細(xì)胞的電效應(yīng)。一定強(qiáng)度的TMS作用可以充分地使神經(jīng)細(xì)胞去極化并產(chǎn)生動(dòng)作電位。低強(qiáng)度的TMS可以降低抑制性中間神經(jīng)元的閾值，而更高強(qiáng)度的刺激則興奮神經(jīng)元。許驚飛[40]研究rTMS治療神經(jīng)病理性疼痛的作用機(jī)理，認(rèn)為其與神經(jīng)型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase， nNOS）和脊髓內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物膠質(zhì)酸性纖維蛋白（glial fibrillary acidic protein， GFAP）的表達(dá)有關(guān)，結(jié)果證實(shí)外周神經(jīng)損傷后引起的神經(jīng)病理性疼痛伴有大鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)nNOS的表達(dá)增加和脊髓背角內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞的增殖和功能活性的增強(qiáng)；高頻rTMS可降低大鼠背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)nNOS的表達(dá)、抑制脊髓內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞的活性和增殖從而緩解神經(jīng)病理性疼痛，而低頻rTMS則無(wú)明顯效果。

6.6 脊髓電刺激

脊髓刺激器是一個(gè)可以被置入于皮下的電子裝置，通過它控制脊神經(jīng)損傷時(shí)產(chǎn)生的疼痛。這個(gè)系統(tǒng)包括一個(gè)放置在脊髓之上的刺激電極，由它發(fā)出電脈沖干擾來自外周神經(jīng)或脊髓水平的疼痛信號(hào)。打開刺激器時(shí)，患者往往會(huì)在疼痛區(qū)域內(nèi)感到某種弱電流通過并產(chǎn)生刺激感覺。脊髓電刺激具有創(chuàng)傷小、可逆、可調(diào)節(jié)、不造成永久性神經(jīng)功能缺失等諸多優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用較高、需定期更換刺激發(fā)生器是其主要缺點(diǎn)。有病例報(bào)道[41]對(duì)入院診斷為Ⅰ型CRPS患者行脊髓電刺激：將刺激電極送入硬膜外間隙，接體外脈沖發(fā)生器全程方波刺激，誘發(fā)出麻木的范圍為雙下肢。接體外刺激發(fā)生器測(cè)試1周后，疼痛緩解約40%，后植入脈沖發(fā)生器。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者主訴VAS評(píng)分約5分，疼痛緩解約50%，自訴癥狀改善較滿意。高陽(yáng)等[41]也報(bào)道了一例脊髓電刺激術(shù)治療CRPS病例，證明這種治療手段是安全的，且不會(huì)帶來明顯的機(jī)體功能障礙。舒?zhèn)サ萚42]回顧性分析4例CRPS病例，其均經(jīng)脊髓電刺激術(shù)治療并隨訪1年以上，病人術(shù)后VAS評(píng)分平均降低5.4分，3例病人疼痛緩解大于50%，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，證實(shí)了脊髓電刺激或可安全有效地治療CRPS。

6.7 注射肉毒素

肉毒桿菌毒素（botulinum toxin A，BTX-A）是由革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢梭菌產(chǎn)生的細(xì)菌外毒素，是一種大分子蛋白毒素，其選擇性作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，抑制刺激性以及自發(fā)性乙酰膽堿的量子性釋放，但不影響乙酰膽堿的合成或貯存。BTX-A在神經(jīng)肌肉接頭處作用最大，并能抑制自主神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后膽堿能神經(jīng)末梢的遞質(zhì)釋放，其一般不能通過血腦屏障.故不影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的乙酰膽堿或其他神經(jīng)遞質(zhì)。BTX-A減輕疼痛機(jī)制是通過抑制乙酰膽堿釋放進(jìn)而放松張力異常的肌肉（肌張力的異常會(huì)減少敏感化的A-delta和C纖維對(duì)傳入疼痛的屏障作用）。肌電圖（electromyography，EMG）引導(dǎo)下注入BTX-A到上肢和頸部肌肉，一般是患者主訴部位或觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)的過度肥大、有痙攣、痛覺敏感的部位。BTX-A注射的總劑量為100 U/人，治療后幾乎所有的患者都有明顯的疼痛減輕，疼痛評(píng)分平均值減少43%（8.2±0.8至4.5±1.1，P<0.001）[43]。1例病例報(bào)道[44]的患者接受了在其左手手背的20處注射點(diǎn)注射100 U BTX-A（5 U/注射點(diǎn)）的治療，注射治療后疼痛緩解持續(xù)了3個(gè)月之久，且第3個(gè)月時(shí)其腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加了15°，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加30°。

6.8 鏡像治療

運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)已推廣用于腦卒中后的I型CRPS患者[45-48]，鏡像治療（mirror therapy，MT）[48-50]是其中之一。鏡像療法是1995年由Ramachandran等[51]學(xué)者首次提出，并應(yīng)用在幻肢痛患者疼痛治療中。鏡像療法是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動(dòng)的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運(yùn)動(dòng)，通過視錯(cuò)覺、視覺反饋以及虛擬現(xiàn)實(shí)，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目而形成的治療手段。Pervane[52]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)納入30例腦卒中后上肢Ⅰ型CRPS患者，鏡像治療組除了傳統(tǒng)腦卒中康復(fù)治療之外增加30 min/d的鏡像治療，4周后評(píng)定Brunnstrom分期、上肢Fugl-Meyer評(píng)分（Fugl-Myere motor assessment， FMA）、功能獨(dú)立性評(píng)分（functional independence assessment， FIM）和VAS，結(jié)果表明鏡像治療組均明顯優(yōu)于對(duì)照組。Cacchio等[50]將24例腦卒中后上肢受累的CRPS患者納入隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將其分為積極鏡像組（患者可以在鏡子中通過反射看到健側(cè)上肢）、覆蓋鏡像組（患者看不到鏡子里的圖像）和傳統(tǒng)想象組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)積極鏡像組疼痛評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度均好于其他2組。研究者在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)之后還進(jìn)行了交叉實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)交換到積極鏡像組的患者均有明顯的癥狀改善。

6.9 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（constraint-induced movement therapy， CIMT）依據(jù)腦的可塑性與大腦功能重組理論，即卒中后強(qiáng)制重復(fù)使用患肢可改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，實(shí)現(xiàn)腦功能重組，提高患肢功能。研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)腦卒中偏癱的動(dòng)物，如果不對(duì)其健側(cè)肢體進(jìn)行限制，則動(dòng)物不能使用患側(cè)肢體。在恢復(fù)的過程中，如果試圖使用患側(cè)肢體導(dǎo)致失敗，最終將使動(dòng)物不能繼續(xù)嘗試使用患側(cè)肢體，研究者稱這種現(xiàn)象為“習(xí)得性廢用”[53]。強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)基于“習(xí)得性廢用”原理，通過限制健肢使用，強(qiáng)制患者使用患肢，集中強(qiáng)化在日常生活中的訓(xùn)練，從而提高腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，具有實(shí)際的康復(fù)應(yīng)用價(jià)值。但由于CRPS患者患側(cè)有明顯的疼痛的癥狀，治療師應(yīng)用CIMT時(shí)一般不納入此類患者。而目前有研究說明部分CRPS患者通過CIMT改善運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，并沒有加重其疼痛的感受[53]。CIMT是否能在CRPS中應(yīng)用目前仍然具有爭(zhēng)議。目前，物理治療師在臨床上已經(jīng)在鼓勵(lì)讓CRPS患者有意識(shí)地在一定程度上“強(qiáng)制”使用其患肢，所以筆者認(rèn)為CIMT應(yīng)用并不一定要排除CRPS患者，這仍有待進(jìn)一步的研究。

7 不足與展望

目前腦卒中后CRPS的發(fā)生發(fā)展機(jī)制仍需要更進(jìn)一步的研究，包括對(duì)不同類型CRPS的影響。近年來，許多學(xué)者開始探索這方面的研究工作并取得新的進(jìn)展，了解這些新進(jìn)展或?qū)?duì)我們的臨床治療工作有所幫助。但由于CRPS病程長(zhǎng)、治療難度大，目前涉及到的治療方法在臨床上的療效均不理想，CRPS的規(guī)范化治療手段還需要積極探討和進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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