付書(shū)彩　游錦　劉丹

[摘要] 目的 探討安脫達(dá)脫敏治療過(guò)敏性鼻炎（AR）對(duì)鼻阻力、嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）與嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）的影響。 方法 收集65例行安脫達(dá)脫敏治療的AR患者（病例組）進(jìn)行為期1年的追蹤，分別記錄治療前及治療后6個(gè)月、12個(gè)月的鼻癥狀評(píng)分、鼻阻力大小及鼻灌洗液中EOS、ECP水平，并與同期60例健康者（對(duì)照組）作比較。 結(jié)果 病例組治療后6個(gè)月、12個(gè)月鼻癥狀評(píng)分均明顯較治療前改善（P<0.05），且EOS陽(yáng)性率明顯較治療前降低（P<0.05）。病例組治療前及治療6個(gè)月的鼻阻力、ECP含量均明顯大于對(duì)照組（P<0.05），而治療12個(gè)月后與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。相關(guān)性分析：病例組治療12個(gè)月的鼻癥狀評(píng)分與鼻阻力、ECP含量均無(wú)相關(guān)性（P>0.05）。 結(jié)論 在AR脫敏治療中，鼻阻力、EOS及ECP呈動(dòng)態(tài)改善的過(guò)程，可作為獨(dú)立于鼻癥狀評(píng)分之外的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 過(guò)敏性鼻炎；脫敏治療；鼻阻力；嗜酸性粒細(xì)胞

[中圖分類號(hào)] R765.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）30-0013-03

過(guò)敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是現(xiàn)代人常見(jiàn)的鼻黏膜炎性疾病，具有嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）浸潤(rùn)、鼻黏膜的慢性炎性反應(yīng)與高反應(yīng)性的重要特征[1]。臨床治療AR主要通過(guò)氯雷他定等全身抗組胺藥物及布地奈德等局部抗變態(tài)反應(yīng)抗炎藥進(jìn)行雙途徑治療，但往往在停藥后難以維持療效。特異性免疫治療通過(guò)對(duì)易感機(jī)體漸進(jìn)性地增加某一種變應(yīng)原產(chǎn)品的用量來(lái)誘導(dǎo)臨床與免疫耐受，從而長(zhǎng)期改善患者在這種致敏變應(yīng)原環(huán)境中的癥狀，并可有效阻斷變應(yīng)性疾病的進(jìn)展。安脫達(dá)是當(dāng)前全球應(yīng)用最多的免疫治療制劑[2]。但是目前臨床判斷AR的療效仍主要依據(jù)患者的主訴，癥狀分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)生普遍采用的療效評(píng)定方法，尚缺乏客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文研究了鼻阻力和鼻細(xì)胞學(xué)檢查與AR療效的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月～2015年5月脫敏治療的AR患者（病例組）65例，均符合2004年蘭州會(huì)議提出的AR診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男24例，女41例，年齡21～52歲，平均（31.6±5.3）歲。另選同期60例健康者（對(duì)照組）：男26例，女34例，年齡19～48歲，平均（29.5±6.3）歲。兩組的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 脫敏治療

按ALUTARD SO標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗特異性免疫治療的方法，變應(yīng)原疫苗安脫達(dá)由丹麥AL K-Abello公司提供，每盒 4 瓶（1號(hào)、2號(hào)、3號(hào)、4號(hào)），濃度不同，起始階段：從1號(hào)瓶開(kāi)始注射0.2 mL/次，2號(hào)瓶0.4 mL/次，3號(hào)瓶0.8 mL/次，均為1次/周，每 3 周增加一次濃度，之后注射4號(hào)瓶，首次為0.1 mL/次，每周增加0.1 mL至最大1.0 mL。之后進(jìn)入維持階段：4號(hào)瓶1.0 mL/次，第1針隔2周注射，第2針隔4周注射，之后每隔4～8周注射1次，大約維持3年時(shí)間。

1.3 檢查方法

1.3.1 鼻阻力檢測(cè) 英國(guó)GM公司NR6型號(hào)鼻阻力儀，在25℃的檢測(cè)環(huán)境中，患者取坐位，先在非測(cè)量側(cè)的鼻孔內(nèi)塞入連接有壓力傳感器的鼻塞，檢測(cè)鼻咽部壓力，然后再于測(cè)量側(cè)的鼻孔內(nèi)置入通氣管，計(jì)算鼻側(cè)的流速，最后由計(jì)算機(jī)繪制出壓力-流速曲線，獲得測(cè)量側(cè)的鼻阻力大小。

1.3.2 鼻灌洗液中EOS計(jì)數(shù)檢測(cè) 采集鼻灌洗液，常規(guī)制備鼻灌洗液嗜酸性粒細(xì)胞涂片，每次涂片2～3張即刻干燥固定，伊紅-美藍(lán)染色，顯微鏡40倍高倍視野下可觀察到EOS的胞質(zhì)內(nèi)有大量橘紅色顆粒，取5個(gè)視野的平均數(shù)。EOS計(jì)數(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0：無(wú)細(xì)胞；+：少量散在細(xì)胞或小團(tuán)塊；++：較多量或大團(tuán)塊；+++：大團(tuán)塊但視野未全被覆蓋；++++：大團(tuán)塊且視野全被覆蓋。++及以上為陽(yáng)性。

1.3.3 嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（acidic granulocyte cationic protein，ECP）檢測(cè) 瑞典Pharmacia公司2100型自動(dòng)分析儀，酶標(biāo)抗ECP抗體由上海潤(rùn)裕生物科技有限公司提供，采用熒光免疫法進(jìn)行測(cè)定。將采集到的鼻腔灌洗液（0.5 mL）加入到抗 ECP結(jié)合的Immuno-CAP中，經(jīng)37℃孵育后形成抗 ECP化合物，然后加入酶標(biāo)抗ECP抗體并再次進(jìn)行孵育，形成酶標(biāo)抗ECP抗體結(jié)合患者ECP復(fù)合物，加入具有熒光機(jī)制的發(fā)光液（底物），最后形成酶催化熒光產(chǎn)物，測(cè)定熒光值，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算ECP濃度。

1.4 鼻癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]

按AR診治原則及推薦方案：1分：一次性連續(xù)打噴嚏3～5個(gè)，每日擤鼻4次以下，有意識(shí)吸氣時(shí)感覺(jué)鼻塞，間斷鼻癢；2分：一次性連續(xù)打噴嚏6～10個(gè)，每日擤鼻5～9次，間歇性、交互性鼻塞，鼻癢如螞蟻爬行，但可耐受；3分：一次性連續(xù)打噴嚏11次及以上，每日擤鼻10次及以上，鼻塞嚴(yán)重，多靠口呼吸，鼻癢如螞蟻爬行，不耐受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，等級(jí)資料采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用簡(jiǎn)單相關(guān)或偏相關(guān)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病例組治療前后鼻癥狀評(píng)分比較

病例組治療后6個(gè)月、12個(gè)月鼻塞 、鼻癢、噴嚏、流涕評(píng)分均較治療前明顯改善（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后鼻阻力比較

病例組治療前鼻阻力明顯大于對(duì)照組（P<0.05）；治療6個(gè)月仍明顯大于對(duì)照組（P<0.05），治療12個(gè)月后與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3病例組治療前后鼻灌洗液中EOS陽(yáng)性率比較

病例組治療后6個(gè)月、12個(gè)月EOS陽(yáng)性率明顯較治療前降低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組治療前后ECP含量比較

病例組治療前ECP含量明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；治療6個(gè)月仍明顯高于對(duì)照組（P<0.05），治療12個(gè)月后與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表4。

2.5相關(guān)性分析

病例組治療12個(gè)月的鼻癥狀評(píng)分與鼻阻力、ECP含量均無(wú)相關(guān)性（r=-0.77、-0.02，P>0.05）。

3 討論

AR是一種變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，臨床治療[4]主要包括避免接觸過(guò)敏原、藥物與免疫治療、外科治療等幾種方法；外科治療屬有創(chuàng)治療[5]，藥物對(duì)癥治療對(duì)近40% 的患者療效不明顯。自Noo首次通過(guò)皮下注射變應(yīng)原浸出液成功治療花粉癥以來(lái)[6]，臨床將更多的關(guān)注轉(zhuǎn)移到了特異性免疫治療，近些年對(duì)其的研究主要集中在[7，8]：①特異性免疫治療的長(zhǎng)期療效；②能夠阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展；③能夠防止新的過(guò)敏癥狀?？梢哉f(shuō)，近年的研究在努力挖掘特異性免疫治療的優(yōu)勢(shì)。采用安脫達(dá)特異性[9，10]免疫治療AR，隨訪12個(gè)月的有效率為95.8%，18個(gè)月的有效率為90.0%，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量十分有幫助。目前雖有研究證實(shí)了特異性免疫治療AR、過(guò)敏性哮喘、結(jié)膜炎的良好療效，但對(duì)療效評(píng)價(jià)常依賴于癥狀分級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)、視覺(jué)模擬量表或血清IGE、EOS、ECP等，少見(jiàn)鼻阻力與鼻甲黏膜病理檢查在療效評(píng)定中的應(yīng)用[11]。為此，本研究探討了鼻阻力、鼻灌洗液中EOS、ECP水平與AR療效的關(guān)系，評(píng)價(jià)其是否有價(jià)值成為客觀的療效判斷指標(biāo)[12]。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)鼻阻力的大小已被認(rèn)為是變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)的一種客觀檢測(cè)手段。鼻阻力變化[13，14]能夠反映手術(shù)治療的效果，一般將雙側(cè)鼻腔總阻力減小20%視為療效顯著。陳建平等[6]研究顯示鼻阻力測(cè)定具有很好的重復(fù)性。本研究結(jié)果顯示，病例組經(jīng)安脫達(dá)脫敏治療12個(gè)月后的鼻阻力顯著減小，且與對(duì)照組無(wú)明顯差異，說(shuō)明脫敏治療能夠明顯改善AR患者的鼻阻力。相關(guān)性分析示鼻阻力與鼻癥狀評(píng)分無(wú)相關(guān)性，提示鼻阻力可作為AR鼻癥狀評(píng)分的補(bǔ)充。此外多個(gè)研究也顯示AR患者的主訴癥狀與鼻阻力測(cè)定的客觀結(jié)果有差異，其中的原因是較復(fù)雜的。以鼻塞為例，鼻塞的感覺(jué)可能與多方面原因有關(guān)，如黏膜感覺(jué)、上呼吸道其他部分黏膜充血腫脹以及心理因素等，而鼻阻力則主要由鼻瓣區(qū)所決定；再如當(dāng)患者的主要癥狀為噴嚏、鼻癢、流清涕而無(wú)鼻塞時(shí)，檢測(cè)鼻通氣功能可能為正常。因此在臨床診治過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的主觀癥狀與客觀檢測(cè)進(jìn)行全面綜合的分析，以提高臨床診治的可靠性。

EOS被人們當(dāng)作是AR的特征性細(xì)胞，可以說(shuō)在鼻細(xì)胞學(xué)檢查中占有舉足輕重的地位。鼻灌洗液中的EOS計(jì)數(shù)增多不僅已被納為AR的診斷依據(jù)，而且還與疾病的嚴(yán)重程度呈一致性。ECP是EOS的胞質(zhì)顆粒內(nèi)的高度活化蛋白之一，其生物活性包括細(xì)胞毒性與非細(xì)胞毒性兩種，前者對(duì)細(xì)胞起破壞作用，而后者能夠促使EOS釋放組胺而加大黏膜黏液的分泌，對(duì)臨床診斷與EOS相關(guān)的變態(tài)性疾病及判斷療效起到很大的作用。研究表明[15]，IgE與ECP在鼻灌洗液中特異性產(chǎn)生的時(shí)間要先于血清，即鼻灌洗液中的ECP對(duì)AR的發(fā)生很敏感，其濃度變化是疾病嚴(yán)重性的反映，濃度越高說(shuō)明病情越嚴(yán)重。相關(guān)研究認(rèn)為，特異性免疫治療AR的機(jī)制可能與抑制EOS活化、降低ECP產(chǎn)生的途徑有關(guān)，而其這種能力較激素更顯著。

Kenneth K等[7]研究指出ECP能夠反映EOS的活化程度，在輔助診治哮喘氣道炎癥方面可發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果提示，病例組經(jīng)特異性免疫治療12個(gè)月后的ECP濃度明顯下降，說(shuō)明特異性免疫治療能夠抑制EOS活化[8]，減少ECP含量。相關(guān)性分析顯示，ECP變化與鼻癥狀評(píng)分無(wú)相關(guān)性，提示檢測(cè)ECP濃度可作為AR鼻癥狀評(píng)分的補(bǔ)充，能夠提高AR療效評(píng)價(jià)的客觀性，而且灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單微創(chuàng)，可行性高。

綜上所述，在AR脫敏治療中，鼻阻力、EOS及ECP呈動(dòng)態(tài)改善的過(guò)程，可作為獨(dú)立于鼻癥狀評(píng)分之外的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王敏，楊軍，尚軍，等. 腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)蛋白2在過(guò)敏性鼻炎小鼠模型中的表達(dá)及與血管生成的關(guān)系[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（6）：790-794.

[2] 趙延明，張羅. 過(guò)敏性鼻炎的遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，6（20）：808-813.

[3] 張媛，劉承耀，張羅. 過(guò)敏性鼻炎血清特異性IgE與皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)的關(guān)聯(lián)性分析[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009， 30（6）：733-736.

[4] 祝戎飛，黃南，張威，等. 花粉濃度對(duì)過(guò)敏性鼻炎臨床癥狀及抗過(guò)敏治療效果的影響[J]. 華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2010，5（6）：708-711.

[5] Kuo CH.Sublingual immmunotherapy in children：An update reeview[J]. Pediatr Neonatol，2011，50（2）：44-49.

[6] 陳建平，王剛，汪萬(wàn)軍，等. 皮膚點(diǎn)刺、總IgE和EOS對(duì)兒童哮喘的診斷價(jià)值[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，7（26）：682-685.

[7] Kenneth K，Gordon S，Jacques H，et al. Desloratadine therapy for symptoms associated with perennial allergic rhinitis[J]. Ann Allergy Asthma Immunol，2013，96（6）：460-465.

[8] Dizier M H，Bouzigon E，Guilloud-Bataille M，et al. Genome screen in the French EGEA study：Detection of linked regions shared or not shared by allergic rhinitis and asthma[J].Genes Immun，2010，6（2）：95-102.

[9] 田建軍. 過(guò)敏性鼻炎脫敏治療前后鼻阻力﹑EOS及ECP相關(guān)性研究[J]. 臨床心身疾病雜志，2016，22（z2）：223.

[10] 張家鵬，文忠，徐慶文，等. 變應(yīng)性鼻炎脫敏治療前后鼻阻力變化[J]. 分子影像學(xué)雜志，2014，37（3）：146-147.

[11] 金禹彤，宣麗華. 穴位貼敷治療過(guò)敏性鼻炎作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[J]. 吉林中醫(yī)藥， 2015，35（1）：84-87.

[12] 彭麗麗，朱婉萍，孔繁智，等. 麻黃連翹赤小豆湯治療過(guò)敏性鼻炎[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014， 29（5）：759-760.

[13] 王穎. 穴位敷貼結(jié)合烏梅蒼耳子散加減治療小兒過(guò)敏性鼻炎的療效觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，（4）：129-131.

[14] 吳新春，馮斌. 中西醫(yī)結(jié)合治療肺脾氣虛型兒童過(guò)敏性鼻炎56例[J]. 河南中醫(yī)，2014，34（7）：1390-1391.

[15] 野栩梅，倪松石. 過(guò)敏性鼻炎與支氣管哮喘患者的Fe NO比較研究[J]. 臨床肺科雜志，2014，43（10）：1764-1767.

（收稿日期：2016-08-21）