黃淼文 陳進渠
[摘要] 目的 探討腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)與開腹胃穿孔修補術(shù)的臨床療效。 方法 回顧分析我院160例胃穿孔患者資料,其中80例采取腹腔鏡手術(shù),80例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù),比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)療效、并發(fā)癥、術(shù)后胃腸動力的差異。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6 h 視覺模擬量表(VAS)疼痛評分、住院時間明顯低于開腹組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),腹腔鏡組術(shù)后胃泌素水平均高于開腹組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 結(jié)論 腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行,手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕,可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間,術(shù)后恢復快,值得臨床推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 胃穿孔;修補;腹腔鏡;開腹
[中圖分類號] R573.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2016)32-0056-03
胃穿孔是消化性潰瘍常見的并發(fā)癥,因其發(fā)病急、病情進展快,治療不及時常造成嚴重后果。治療胃穿孔有保守治療和外科手術(shù)治療,但是保守治療由于治療時間長,腹腔粘連、腹腔膿腫可能性大,保守治療失敗率高,目前外科手術(shù)治療成為主要的治療手段。手術(shù)方式有經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改善、成熟,因其微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少,腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補術(shù)逐步得到應(yīng)用,并得到廣泛推廣[1]。為對比腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)與開腹手術(shù)的療效,本文回顧性研究我院2014年1月~2015年12月因胃穿孔在我院行胃潰瘍穿孔修補手術(shù)患者160例,分析其術(shù)中、術(shù)后情況,以期進一步了解腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性,現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
回顧性分析2014 年1月~2015年12月因胃穿孔在我院行腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)患者80例作為研究組,隨機選取80例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者作為對照組,共160例患者納入本研究。納入標準:(1)因急腹癥入院;(2)腹部平片提示膈下游離氣體,考慮消化道穿孔。排除標準:排除術(shù)中冰凍證實為胃癌穿孔而行擴大手術(shù)患者。其中腹腔鏡組80例,其中女32例,男48例,年齡20~68歲,平均(37.6±10.1)歲,開腹組80例,其中女35例,男45例,平均年齡(40.5±12.3)歲,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法
兩組患者均采用氣管插管全麻,術(shù)后均持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣、及給予抗感染、抑酸治療等綜合治療。腹腔鏡手術(shù)組:常規(guī)以二氧化碳建立氣腹,采取四個Trocar孔建立各操作通道,氣腹壓力維持在(10~12)mm Hg,使用大量生理鹽水進行腹腔清洗,小心進行胃腸探查,找到胃穿孔的部位,采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術(shù),留置穿孔旁及盆腔引流管兩根,觀察引流量性質(zhì)及情況,術(shù)后3 d拔除。開腹手術(shù)組:于上腹部正中行探查切口,使用大量生理鹽水進行腹腔清洗,進行胃腸探查,找到胃穿孔的部位,采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術(shù),留置穿孔旁及盆腔引流管兩根,觀察引流量性質(zhì)及情況,術(shù)后3 d拔除[2]。
1.3 觀察指標[3]
觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6 h 視覺模擬量表疼痛評分(VAS評分)[4]、術(shù)后胃泌素(GAS)水平及術(shù)后并發(fā)癥等。
1.4 統(tǒng)計學方法
運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件分析,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗及方差分析,計數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后 6 h VAS評分均短于開腹組,術(shù)后胃泌素水平均高于開腹組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較,腹腔鏡組出現(xiàn) 6 例,其中出血 3 例,感染 2 例,吻合口瘺 1 例,開腹組出現(xiàn) 15 例,其中出血 5 例,感染 8 例,吻合口瘺 2 例,腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
3 討論
胃穿孔是是外科常見的急腹癥之一,如不及時發(fā)現(xiàn),可出現(xiàn)嚴重的腹腔感染,引起中毒、腸麻痹、腸梗阻,甚至危害患者生命。目前治療胃穿孔主要以外科手術(shù)治療為主,包括單純修補術(shù)、胃大部切除術(shù)以及高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種[5]。侯建彬[6]對 108 例胃穿孔患者進行研究,分為修補組和胃大部分切除組,結(jié)果顯示修補組的有效率高于胃大部分切除術(shù)組,分別為98.15%和87.04%,而且由于修補組手術(shù)范圍小,術(shù)后的并發(fā)癥明顯較低,其治療創(chuàng)傷小,效果佳,已成為胃穿孔的經(jīng)典術(shù)式。單純修補術(shù)可采取傳統(tǒng)開腹手術(shù),亦可采取腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡修補術(shù)[7]。
自1987 年法國里昂醫(yī)生Mouret 完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)后,腹腔鏡技術(shù)成為外科最具活力的領(lǐng)域[8]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù),雖然手術(shù)觸覺效果好,但由于經(jīng)常視野暴露欠佳、手術(shù)時間長、切口大、術(shù)中出血多等,導致下床活動時間晚、胃腸功能恢復較慢,而腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復快,減少了纖維蛋白的沉淀,減少了手術(shù)粘連及嚴重程度,逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5, 9]。
鄭志祥等[10]、張明山[11]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療胃穿孔與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,腹腔鏡出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間均顯著減少。在本研究中,腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、術(shù)后 6 h VAS評分分別為(62.58±8.23) min、(52.50±13.45)mL、(13.48±3.03)h、(42.59±12.49)h、(1.78±0.69)分、(5.13±0.88)d,而傳統(tǒng)開腹組則分別為(81.00±10.07)min、(105.25±30.48)mL、(20.48±6.43)h、(56.24±10.81)h、(3.31±0.69)分、(7.73±1.21)d,兩者進行比較差異均有統(tǒng)計學意義。在術(shù)后并發(fā)癥方面,腹腔鏡組只出現(xiàn) 6 例,其中出血 3 例,感染 2 例,吻合口瘺 1 例,占7.50%(6/80),而傳統(tǒng)開腹組出現(xiàn) 15 例,其中出血 5 例,感染 8 例,吻合口瘺 2 例,占18.75%(15/80),兩者比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.44,P<0.05)。由此可見,腹腔鏡手術(shù)在胃穿孔手術(shù)方面效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。
VAS評分[4]用于評判疼痛強度,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,疼痛強度越高,得分越高。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后6 h VAS 評分為(1.78±0.69)分,而開腹手術(shù)患者VAS評分為(3.31±0.69)分,兩者差異有統(tǒng)計學意義,腹腔鏡組VAS 評分低,減少了術(shù)后添加麻醉藥物的幾率,增加了患者術(shù)后早下床活動的時間,加快了胃腸功能的恢復。
胃泌素(gastrin, GAS)是由 G 細胞分泌的一種胃腸激素,具有刺激胃酸分泌、促進胃腸蠕動的作用[12]。趙青等[13]研究發(fā)現(xiàn) GAS 與消化功能相關(guān),消化不良患者其GAS明顯低于正常值,因此若GAS 較低,其術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均會相應(yīng)延長。在本研究中開腹組的術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h GAS分別為(33.83±2.92)pg/mL、(38.83±2.95)pg/mL、(43.93±3.01)pg/mL、(51.75±2.96)pg/mL,而腹腔鏡組分別為(35.92±2.83)pg/mL、(45.82±3.02)pg/mL、(55.76±3.16)pg/mL、(58.67±3.17)pg/mL,開腹組明顯低于腹腔組,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。開腹組胃腸功能恢復較腹腔鏡組慢,考慮與以下幾點有關(guān):(1)術(shù)后血清胃泌素表達同術(shù)前相比明顯下調(diào),且以開腹手術(shù)下降最多,考慮不僅與全身麻醉后胃腸道蠕動功能減低有關(guān),還與術(shù)后交感神經(jīng)興奮,副交感神經(jīng)抑制有關(guān)系,迷走神經(jīng)抑制導致胃竇G細胞合成釋放胃泌素減少,由此影響胃腸道蠕動[14];(2)開腹手術(shù)由于剖腹探查改變了腹腔內(nèi)環(huán)境,術(shù)中探查需要良好的視野,常牽拉胃腸道,激惹了胃腸道,加之術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),使 GAS 分泌功能受到抑制,而腹腔鏡手術(shù)由于借助氣腹后,不需要牽拉胃腸道即能獲得良好的視野,胃腸道激惹少,影響小,因此腹腔鏡組術(shù)后72 h 內(nèi)其 GAS 值均高于傳統(tǒng)開腹組,這也是腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間短的重要原因[12,15]。陶琴琴等[16]的研究也證實了腹腔鏡修補術(shù)干預胃穿孔患者術(shù)后胃腸動力效果確切、可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復正常、肛門排氣時間。
綜上所述,腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行,手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕,患者術(shù)后恢復快,值得臨床推廣應(yīng)用。
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(收稿日期:2016-08-01)