陳彥名　謝松林　許云華

[摘要] 目的 探討應(yīng)用靜脈皮瓣動(dòng)脈化急診一期修復(fù)離斷手指伴皮膚軟組織缺損的臨床效果。 方法 選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例手指離斷并伴有皮膚軟組織缺損的患者，采用手指再植同時(shí)切取同側(cè)前臂游離靜脈皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損：根據(jù)缺損部位吻合血管選擇動(dòng)脈-靜脈-動(dòng)脈吻合方式，將皮瓣內(nèi)靜脈干的遠(yuǎn)端與離斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合。出院后隨訪全部患者，間隔3個(gè)月/次，共12個(gè)月，并進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 出院時(shí)12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無(wú)臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；出院后隨訪全部患者12個(gè)月：患指未見(jiàn)明顯萎縮，基本感覺(jué)均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)各指均為優(yōu)。 結(jié)論 應(yīng)用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣一期修復(fù)手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實(shí)用、有效的術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 靜脈皮瓣動(dòng)脈化；斷指；再植修復(fù)；皮膚軟組織缺損

[中圖分類號(hào)] R658.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0059-03

手指離斷在我國(guó)普遍發(fā)生，常見(jiàn)于機(jī)械傷、刀砍傷、車禍傷等。手指離斷一般伴有不同程度的皮膚軟組織損傷，除此之外，神經(jīng)、肌腱的損傷也十分常見(jiàn)。為保證手指離斷患者手指成活率及其后續(xù)功能恢復(fù)，我們多采用急診一期修復(fù)即在6～10 h內(nèi)使離斷手指恢復(fù)完整性，同時(shí)給予皮膚軟組織損傷、神經(jīng)及肌腱修復(fù)[1，2]。隨著人們生活水平的提高及醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，我們均不再滿足于手指的完整，對(duì)手指的粗略運(yùn)動(dòng)功能甚至精細(xì)度有了更深的要求。斷指再植術(shù)不再是簡(jiǎn)單地將完全或不完全離斷的兩節(jié)指節(jié)拼合在一起，對(duì)肌腱、神經(jīng)的連接修復(fù)、皮膚損傷軟組織的補(bǔ)充預(yù)后有了更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度[3，4]。目前，離斷手指再植術(shù)研究較以前有很大的進(jìn)步，在手指的存活率及功能上有質(zhì)的飛躍，其中靜脈皮瓣動(dòng)脈化是研究的熱點(diǎn)與重點(diǎn)，具體是指將靜脈血供應(yīng)的非生理性皮瓣與動(dòng)脈相連，使其功能不斷加強(qiáng)，最后能夠承受動(dòng)脈血的供應(yīng)，但因血液不是遵循正常途徑的血液循環(huán)，對(duì)存活組織的質(zhì)量和成活率有一定的影響，盡管如此，其仍然解決了離斷手指的血液供應(yīng)問(wèn)題，在離斷手指的血液供應(yīng)上占有一定的地位，并獲得患者及醫(yī)護(hù)人員的一致好評(píng)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[5，6]。本文選擇2014年9月～2015年8月我科收治的12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損的患者應(yīng)用靜脈皮瓣動(dòng)脈化急診一期修復(fù)，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年9月～2015年8月收治離斷手指伴皮膚軟組織缺損患者12例，其中男9例，女3例；年齡16～45歲，平均（25.16±7.88）歲；病因：機(jī)械傷6例，刀砍傷4例，車禍傷2例；患指部位：中指指節(jié)3例，小指指節(jié)4例，食指指節(jié)3例，拇指指節(jié)2例；皮膚軟組織缺損面部位：掌側(cè)為主7例，背側(cè)為主5例；皮膚軟組織缺損面積：0.5 cm×2.5 cm～2.0 cm×3.5 cm。全部患者均有骨折及不同程度的神經(jīng)、肌腱損傷；缺血時(shí)間2～6 h，平均（3.32±1.04）h；且全部患者斷指均及時(shí)用干凈布料包裹并置于冰塊中保持在4℃左右完成轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)麻醉 患者進(jìn)入手術(shù)室后，立即開(kāi)放靜脈通路同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，囑患者去枕仰臥于手術(shù)臺(tái)，患肢外展90°，屈肢90°，手背貼床且靠近頭部行軍禮狀置于平板上，完全顯露腋窩。麻醉方法為腋路臂叢神經(jīng)阻滯，在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)，取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)穿刺；藥物為利多卡因聯(lián)合布托啡諾。

1.2.2 手術(shù)方法 ①清創(chuàng)：在預(yù)期麻醉效果達(dá)到后，用雙氧水、生理鹽水、洗必泰依次沖洗傷口后，在顯微鏡下快速但不乏仔細(xì)地完成清創(chuàng)術(shù)，最大程度保留更多的組織，以利于患指再植后表觀及功能的恢復(fù)。②復(fù)位并固定：完成患指遠(yuǎn)、近端骨折的復(fù)位，必要時(shí)可用克氏針縱向進(jìn)入幫助其固定，盡量一期修復(fù)肌腱與血管。③皮損、血管及神經(jīng)的修復(fù)：再次回到顯微鏡下，測(cè)量皮損面積及動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度，根據(jù)皮損面積、形狀及動(dòng)靜脈位置在同側(cè)前臂設(shè)計(jì)靜脈皮瓣區(qū)，設(shè)計(jì)的皮瓣區(qū)須保證面積大于皮瓣缺損區(qū)10%～20%且不倒置，即皮瓣內(nèi)靜脈干的遠(yuǎn)端與離斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合（其中靜脈干遠(yuǎn)端相對(duì)較細(xì)，近端相對(duì)較粗）；此外，盡量保證靜脈皮瓣內(nèi)含2條及以上管徑與受損區(qū)動(dòng)靜脈相近的靜脈血管，使其中1條靜脈血管與受損區(qū)動(dòng)脈吻合，另1條與受損區(qū)靜脈吻合，以提高患指成功率；在同側(cè)前臂靜脈瓣的取材過(guò)程中，動(dòng)作需要輕柔，避免損傷完好的靜脈支，影響修復(fù)區(qū)患指的血供，最終不利于存活或恢復(fù)；在血管的吻合修復(fù)時(shí)，多采用10-0縫線；在神經(jīng)的吻合修復(fù)時(shí)，多采用8-0縫線；此過(guò)程均在顯微鏡下進(jìn)行。止血后，直接閉合創(chuàng)口。④術(shù)后處理：術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床，并常規(guī)擴(kuò)容、解痙，預(yù)防感染；此外，還須積極換藥，清除創(chuàng)面滲血，促進(jìn)血液回流。整個(gè)治療期間囑護(hù)理人員密切觀察皮瓣及斷指血供情況做到及時(shí)匯報(bào)，若出現(xiàn)血管危象等不良情況及時(shí)實(shí)施對(duì)癥治療，使其盡快恢復(fù)正常血供。

1.2.3評(píng)定方法 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[7]總評(píng)分100分，主要分為6項(xiàng)：①運(yùn)動(dòng)功能（20分）；②日常生活活動(dòng)（20分）；③感覺(jué)恢復(fù)（20分）；④血液循環(huán)狀態(tài)（10分）；⑤外觀（20分）；⑥恢復(fù)工作情況（10分）。根據(jù)以上評(píng)分細(xì)則，手指恢復(fù)分為優(yōu)（80～100分）、良（60～79分）、差（40～59分）、劣（<40分）四個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

12例手術(shù)均成功完成，期間1例患指出現(xiàn)動(dòng)脈危象，1例患者出現(xiàn)靜脈危象，5～10 min內(nèi)及時(shí)進(jìn)行局部按摩、肌注或罌粟堿濕敷患指等對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。出院時(shí)12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無(wú)臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；出院后全部患者隨訪12個(gè)月：患指未見(jiàn)明顯萎縮，基本感覺(jué)均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)各指均為優(yōu)。

3 討論

以往對(duì)于離斷手指臨床斷指再植還不通用，大部分醫(yī)院通常僅及時(shí)對(duì)斷指創(chuàng)面缺損進(jìn)行簡(jiǎn)單的修復(fù)處理以避免感染造成危及生命的嚴(yán)重后果，但對(duì)于指體的完整性、美觀與功能無(wú)明顯要求，對(duì)患者的工作與生活造成一定的影響，特別是對(duì)心理素質(zhì)和價(jià)值觀不正確的患者是致命性的打擊，對(duì)生活失去興趣，嚴(yán)重時(shí)想結(jié)束自己的生命獲得解脫[8，9]。目前，我國(guó)斷指再植術(shù)已相當(dāng)成熟，獲得患者及家屬的一致好評(píng)，在世界處于領(lǐng)先水平，國(guó)內(nèi)學(xué)者完成了世界首例雙手10指完全離斷再植術(shù)，且全部成活，手指皮膚外觀、功能尚可，基本與正常無(wú)異[10，11]。

本研究在斷指再植的同時(shí)采用精細(xì)的靜脈皮瓣動(dòng)脈化完成12例離斷手指伴皮膚軟組織缺損急診一期修復(fù)術(shù)，期間仍有1例患指出現(xiàn)動(dòng)脈危象，1例患者出現(xiàn)靜脈危象，但經(jīng)過(guò)及時(shí)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，在出院時(shí)12例患指術(shù)后皮瓣及手指均成活，皮瓣質(zhì)地、色澤與手指正常皮膚相似，皮瓣無(wú)臃腫，供區(qū)傷口Ⅰ期愈合；在出院后隨訪全部患者12個(gè)月：患指未見(jiàn)明顯萎縮，基本感覺(jué)均已恢復(fù)，能正常持物，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)各指均為優(yōu)，說(shuō)明皮瓣的選擇和血管危象的處理對(duì)于斷指的存活十分重要。

皮瓣移植術(shù)是修復(fù)和重建各種皮膚軟組織的重要手段之一，在臨床上應(yīng)用廣泛，龐水發(fā)等[12]認(rèn)為皮瓣移植須遵循以下幾點(diǎn)原則：①以患者傷情為原則，根據(jù)醫(yī)生的建議及患者的意見(jiàn)選擇合適的皮瓣移植類型；②先筒后繁原則，優(yōu)先選用帶蒂的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，而盡量避免采用吻合血管的皮瓣；③就近不就遠(yuǎn)原則，就近選用合適的皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)；④選擇損傷小的原則，供區(qū)相對(duì)隱蔽，遺留瘢痕小，不影響供區(qū)功能及外觀；⑤選擇成活率高的原則，選擇血管條件好、解剖恒定、在管徑大小及長(zhǎng)度上保證與受區(qū)血管基本相匹配；⑥缺多少補(bǔ)多少原則，我們一般選擇比缺損區(qū)域大10%～20%的皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)。不僅如此，本研究要求的是靜脈皮瓣動(dòng)脈化的移植。張敬良等[13]認(rèn)為提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性的關(guān)鍵是：①不須做倒置吻合；②避免動(dòng)靜脈血流短路；③選擇口徑較細(xì)的靜脈動(dòng)脈化，孔徑粗的靜脈吻合受區(qū)靜脈作為回流。本研究選擇前臂靜脈皮瓣，具有皮瓣薄、血管條件好、手部瘢痕小且易恢復(fù)、操作方便等特點(diǎn)，與龐水發(fā)等[12]學(xué)者的皮瓣移植原則基本一致。此外，本研究保證皮瓣內(nèi)靜脈干的遠(yuǎn)端與離斷指遠(yuǎn)端動(dòng)脈吻合，靜脈干的近端與離斷指近端吻合，未使靜脈瓣倒置，且其中靜脈干遠(yuǎn)端相對(duì)較細(xì)，近端相對(duì)較粗，保證盡量多的血液回流，與張敬良等[13]學(xué)者的意見(jiàn)基本一致。

血管危象也是影響斷指成活率的關(guān)鍵因素之一，術(shù)后24 h、夜間均為血管危象高發(fā)期，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該引起高度重視，并給予及時(shí)的對(duì)癥處理，處理的時(shí)間是其重要影響因素[14，15]。本研究在發(fā)現(xiàn)2例血管危象后，在5～10 mim內(nèi)進(jìn)行對(duì)癥處理，且恢復(fù)正常。

綜上，應(yīng)用游離動(dòng)脈化靜脈皮瓣一期修復(fù)手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損是一種實(shí)用、有效的術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 林大木，宋永煥，楊景全，等.微小雙干靜脈皮瓣在Ishikawa Ⅲ/Ⅳ區(qū)末節(jié)斷指合并皮膚缺損的應(yīng)用[J]. 中華顯微外科雜志，2014，37（5）：509-510.

[2] 蔡正強(qiáng)，彭蘭林，陳政，等. 末節(jié)斷指再植92例臨床體會(huì)[J]. 中華顯微外科雜志，2015，38（6）：607-608.

[3] 何凌鋒，章偉文. 斷指再植的發(fā)展與現(xiàn)狀[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，9：1613-1615.

[4] 侯橋，曾林如，王利祥，等. 兩種皮瓣在皮膚缺損型斷指再植修復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，2012，28（5）：267-269.

[5] 鄭大偉，黎章?tīng)N，許立，等. Flow-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形缺損斷指再植中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，8（11）：977-980.

[6] 朱振標(biāo)，倪江東. 斷指再植術(shù)新進(jìn)展[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2011，22（11）：130-132.

[7] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[8] 王春渤，馬世偉，于堯，等. 兩種修復(fù)方法用于伴掌側(cè)皮膚動(dòng)脈缺損斷指再植術(shù)的效果分析[J]. 山東醫(yī)藥，2011， 51（23）：59-60.

[9] 張嫻. 斷指再植病患的臨床護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)（上旬刊），2013，23（3）：1276-1277.

[10] 聶柔佳. 斷指患者再植成活的影響因素分析[D]. 吉林大學(xué)，2013.

[11] 何雨生，石武祥，翁雨雄，等. 斷指再植成活率影響因素的Logistic回歸分析[J]. 中華手外科雜志，2015，31（5）：369-372.

[12] 龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等. 皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則[J]. 中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1-2.

[13] 張敬良，謝振榮，肖軍波，等. 提高動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活穩(wěn)定性的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題分析[C]. 第四屆國(guó)際創(chuàng)傷骨科高峰論壇、首屆全國(guó)顯微創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)會(huì)議、穿支皮瓣命名原則專題研討會(huì)論文集，2011：98-100.

[14] 彭俊才，馬傳亮. 斷指再植成活率的影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2013，24（24）：3693-3695.

[15] 熊強(qiáng)，鐘銀鵬，宋云彩，等. 16例斷指再植術(shù)后10～14d血管危象原因分析及治療[J]. 西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23（7）：760-761.

（收稿日期：2016-09-16）