姚志紅　易凱　劉文廣

[摘要] 目的 為AECOPD患者合理使用抗菌藥物提供參考。 方法 收集2014年1月～2015年12月某院呼吸內(nèi)科病房檢測出病原菌的235例AECOPD患者的臨床資料，對患者性別、年齡、住院時(shí)間、病原菌分布及耐藥率、抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 共有235例陽性菌株，包括革蘭陰性菌（70.21%）、革蘭陽性菌（2.13%）、真菌（27.66%）；應(yīng)用頻率排名前五位的抗菌藥物分別為哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、頭孢地嗪鈉、氟康唑注射液；抗菌藥物應(yīng)用指征合理率較高（96.17%），但仍存在單次劑量過大不合理現(xiàn)象。 結(jié)論 AECOPD患者抗感染治療應(yīng)重視病原學(xué)檢查，盡早做病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從而使抗菌藥物的使用更加合理、規(guī)范。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；急性加重期；感染；病原菌；抗菌藥物

[中圖分類號] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0068-04

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康且常見和多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，因病情呈進(jìn)行性發(fā)展，病死率較高。除吸煙、空氣污染、化學(xué)因素等因素外，感染是促使慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的主要原因[1]。合理抗感染治療對于AECOPD的治療至關(guān)重要。慢性阻塞性肺疾病全球策略對符合指征的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥資料選擇抗生素。本文通過對某院呼吸內(nèi)科AECOPD住院患者的病原學(xué)分布及抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以促進(jìn)臨床抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12 月入住我院呼吸內(nèi)科確診為AECOPD的患者，診斷符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識》標(biāo)準(zhǔn)[2]，以培養(yǎng)出細(xì)菌并排除重復(fù)株的235例患者為研究對象，采取回顧性分析的方法制定調(diào)查表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、住院時(shí)間、病原菌分布及耐藥率、抗菌藥物使用情況。

1.2 藥敏分析方法

采集患者痰液、血液、肺泡灌洗液、體液等樣本，于2 h內(nèi)送檢。標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[3]進(jìn)行操作，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)采用法國生物梅里埃公司全自動微生物鑒定/藥敏分析儀，藥敏結(jié)果判定參照2013年美國臨床試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（defined daily dose，DDD值）、用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（drug utilization index，DUI）作為客觀指標(biāo)，參考《新編藥物學(xué)》（17版）。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 患者資料

235例患者中，男177例，女58例，男∶女為3.05∶1；年齡35～92歲，平均（71.20±10.69）歲；住院天數(shù)2～59 d，平均（13.90±5.37）d。

2.2 病原菌分布

235例中有痰標(biāo)本230例（97.87%），血液標(biāo)本4例（1.70%），肺泡灌洗液1例（0.43%）。其中革蘭陰性菌（G-）165株（70.21%），革蘭陽性菌（G+）5株（2.13%），真菌65株（27.66%）；最常見病原菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌等。見表1。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

分離的主要為革蘭陰性菌，對頭孢唑啉、氨芐西林、氨曲南、頭孢曲松等耐藥率較高，對亞胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率較低，具體藥敏結(jié)果見表2。另外白色念珠菌有56株，氟康唑、伊曲康唑耐藥率分別為5.34%（3/56）、7.14%（4/56），對伏立康唑、兩性霉素B、米卡芬凈、卡泊芬凈敏感率均100.00%。

2.4抗菌藥物應(yīng)用情況

本組病例中使用的抗菌藥物主要包括頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類、喹諾酮類、碳青霉烯類和抗真菌藥，具體藥品見表3。應(yīng)用頻率排名前五位的抗菌藥物分別為哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、左氧氟沙星、頭孢地嗪鈉、氟康唑注射液；抗菌藥物應(yīng)用指征合理率較高（96.17%），但仍存在單次劑量過大不合理現(xiàn)象。

3 討論

3.1 病原學(xué)分析

本文235例AECOPD患者檢出革蘭陰性菌165株，占70.21%，依次為銅綠假單胞菌（24.25%）、鮑曼不動桿菌（13.62%）、肺炎克雷伯菌（12.77%），與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[5-7]。真菌感染占27.66%，主要是白色念珠菌（占真菌86.15%），高于徐靈彬[8]、張俊紅[9]的報(bào)道，這在臨床治療AECOPD上應(yīng)引起高度重視。革蘭陽性球菌所占比例較少。

AECOPD分離出細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，對多種抗菌藥物耐藥率較高[10]，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌[11，12]。本文患者多為老年人，其中141例患者合并有高血壓、糖尿病、腦梗死、陳舊性肺結(jié)核等基礎(chǔ)疾病，病程長，另外G-菌對呼吸道黏膜上皮黏附性較強(qiáng)，易定植于下呼吸道，在抵抗力低下等誘因下易引起細(xì)菌感染[13]。由表2可見，銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦鈉耐藥率在0～13.2%，與易凱等[14]報(bào)道的相對一致，說明本院的這幾類抗菌藥物耐藥率低，可以作為目前臨床上治療銅綠假單胞菌感染的首選抗生素。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮/舒巴坦、美羅培南、阿米卡星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素耐藥率低于40%；對其他藥物耐藥率均超過40%，可能與鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制多樣[15]、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室鮑曼不動桿菌分離的耐藥株較多、我院呼吸內(nèi)科越來越多的使用含酶抑制劑抗菌藥物及碳青霉烯類抗菌藥物有關(guān)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的關(guān)注，防止全耐藥鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素有較好的敏感性。肺炎克雷伯桿菌除對氨芐西林耐藥率較高外，其他抗菌藥物仍有較好的敏感性。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦及亞胺培南敏感率高。另外，真菌分離率較高，反復(fù)感染、反復(fù)住院，頻繁使用廣譜抗生素[16]、糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)真菌感染[17]，除此，纖支鏡、吸痰、氣道霧化、家庭氧療、應(yīng)用呼吸機(jī)、靜脈置管等侵襲性操作和治療均增加真菌感染機(jī)會。

3.2抗菌藥物應(yīng)用分析

盡管細(xì)菌感染是COPD急性加重的重要誘因，但AECOPD治療中抗菌藥的作用仍存在爭議，關(guān)鍵是何種慢性阻塞性肺疾病急性加重患者需要使用抗菌藥物，使用何種藥以及用多久。在所調(diào)查的235例患者中，共有229例應(yīng)用抗菌藥物，使用率為97.45%，220例患者有咳嗽咳痰加重，多為白色黏痰或膿性痰[18]；所有患者胸悶氣喘加重；70例患者出現(xiàn)呼吸困難、神志不清、下肢水腫等癥狀；96.17%（226/235）患者雙肺可聞及干濕啰音；白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞百分比及C反應(yīng)蛋白（CRP）均升高者占56.60%（133/235）；約15%患者入院前體溫異常；38.30%（90/235）患者入院前使用抗菌藥物；這些指標(biāo)均具有使用抗菌藥物的指征?？咕幬锏膽?yīng)用指征合理率達(dá)到96.17%（226/235）。

AECOPD住院患者在獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，應(yīng)主要針對G-菌[19-23]，本組患者選擇三代、四代頭孢，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類及喹諾酮類作為經(jīng)驗(yàn)性用藥基本合理。DUI為評價(jià)臨床用藥的合理率標(biāo)準(zhǔn)，由表3可看出頭孢吡肟鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢唑肟鈉、美羅培南及左氧氟沙星的DUI均大于1.0，說明醫(yī)生處方日劑量大于限定日劑量，存在用藥不合理的情況。但培養(yǎng)顯示存在混合感染的患者，抗生素耐藥率高，因此藥物用藥劑量加大，頻次增加（如頭孢哌酮舒巴坦3g，Q8h）。另外氟康唑的DDDs排名第五位，可見AECOPD患者應(yīng)及時(shí)做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，鑒定菌種和確定最佳治療藥物，避免因菌群失調(diào)導(dǎo)致真菌感染。

綜上所述，我院呼吸內(nèi)科AECOPD的致病菌以革蘭陰性菌為主，抗菌藥物應(yīng)用指征合理率較高，但仍存在一些問題，建議臨床醫(yī)師在重視療效的同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物，同時(shí)在用藥過程中，根據(jù)患者情況及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物，避免過度使用及濫用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[2] 蔡柏薔. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（草案）[J]. 中華哮喘雜志（電子版），2013， 18（1）：1-13.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司. 全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）[M]. 南京：東南大學(xué)出版社，2006：1.

[4] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. Twenty-Three Informational Supplement，2013：M100-S23.

[5] 吳合林，汪文玉. 2008年度某醫(yī)院成人下呼吸道感染藥敏結(jié)果及分析[J]. 中南藥學(xué)，2009，5（5）：395-398.

[6] 梁新梅，梁克誠，盧翠梅，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌分布及耐藥性研究[J]. 臨床肺科雜志，2015， 20（3）：446-449.

[7] 郭治國，常春，陳亞紅，等. 因慢性阻塞性肺疾病急性加重頻繁住院患者的病原學(xué)特征[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2014， 94（10）：729-732.

[8] 徐靈彬，熊潔，孫莉，等. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（3）：529-531.

[9] 張俊紅，周慶偉，崔青榮. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者肺部真菌感染的相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（14）：3332-3334.

[10] 黃承龍，于鋒，葛衛(wèi)紅，等. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期的病原菌分布與抗菌藥物的應(yīng)用分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2015，19（6）：1199-1201.

[11] 劉文廣. 耐喹諾酮類銅綠假單胞菌gyrA基因及parC基因突變研究[D]. 昆明醫(yī)學(xué)院，2006.

[12] 陳佰義，何禮賢，胡必杰，等. 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（8）：3-8.

[13] PAB Wark，M Tooze，H Powell，et al. Viral and bacterial infection in acute asthma and chronic obstructive pulmonary disease increases the risk of readmission[J]. Respirology，2013，18（6）：996-1002.

[14] 易凱，王新華. 194株銅綠假單胞菌耐藥性分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7（19）：2054-2055.

[15] 陳代杰，郭蓓寧，楊信怡，等. 鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制[J].中國感染與化療雜志，2015，20（15）：286-288.

[16] 鮑志堅(jiān)，徐儉樸，陳愛鳳. 慢性阻塞性肺疾病患者繼發(fā)肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（17）：4245-4247.

[17] 黃玉蓉，王曉園，張海濤. COPD患者肺部真菌感染菌株分布及相關(guān)危險(xiǎn)分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18（1）：51-52.

[18] 李釗，姚婉貞. 慢性阻塞性肺疾病與細(xì)菌感染及抗感染治療[J]. 中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志，2014，13（4）：414-418.

[19] 唐剛，張國祥，沈亞紅，等. 社區(qū)慢性阻塞性肺疾病高危人群的患病狀況及危險(xiǎn)因素分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2014， 18（1）：97-100.

[20] 梁新梅，梁克誠. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2014，（13）：2389-2391.

[21] 盧健聰. 降鈣素原對指導(dǎo)慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素使用的意義[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2014，（20）：1-3.

[22] 余江清，盧志軍，馬亮. 2009～2011年AE-COPD患者病原菌分布及耐藥分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，（17）：81-82.

[23] 蘇玉芬. 135例老年慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染病原菌耐藥性探討[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2016，（9）：1680-1681.

（收稿日期：2016-08-13）