楊玉成++丁睿++張桂琴

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.093

[摘要] 目的 探討聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石治療效果。方法 整群選取該院2013年11月—2015年2月該院收治的復雜性輸尿管結石患者107例為研究對象，隨機分為聯(lián)合組（55例）和常規(guī)組（52例），兩組均采用輸尿管鏡和鈥激光碎石術。聯(lián)合組術中聯(lián)合應用口徑6.5/8.5 F和8.0/9.8 F輸尿管鏡，常規(guī)組術中僅用8.0/9.8 F輸尿管鏡治療，比較兩組碎石成功率、血尿時間。結果 術中聯(lián)合組和常規(guī)組碎石成功率分別為98.18%（54/55）和82.69%（43/52），聯(lián)合組術后血尿時間（10.0±2.0）d，常規(guī)組（16.0±4.0）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。結論 聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石，使得結石碎石成功率明顯提高。

[關鍵詞] 聯(lián)合應用 輸尿管鏡； 復雜性輸尿管結石；碎石成功率

[中圖分類號] R693 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（b）-0093-03

Clinical Study on Treatment Effect in Complex Ureteral Calculi with Two Kinds of Ureteroscopic with Different Sizes of Diameters

YANG Yu-cheng，DING Rui，ZHANG Gui-qin

Department of Urology， 5A Ward， Wuxi Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxi， Jiangsu Province，214001 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of two kinds of ureteroscopic with different sizes of diameters in complex ureteral calculi. Methods Group selection 107 patients with complicated ureteral calculi in our hospital from December 2013 to April 2014 were randomly divided into the combined group （55 cases） and the conventional group （52 cases）. The two groups were treated with holmium laser lithotripsy. Two kinds of ureteroscopic 8.0/9.8 F and 6.5/8.5 F were used in the combination group， and 8.0/9.8 F was used in the treatment of the conventional group，the success rate of lithotripsy and hematuria time in the two groups were compared. Results The success rate of the combined group and conventional group was 98.18% （54/55） and 82.69% （43/52）， the time of postoperative hematuria with the combined group was（10.0±2.0）d， and the normal group （ 16.0±4.0）d， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion Combined two kinds of different diameter of ureteroscopic in the treatment of complex ureteral calculi， the success rate of stone lithotripsy is obviously improved.

[Key words] Combined application； Ureteroscopic； Complex ureteral calculi； Lithotripsy success rate of ureteral calculi

隨著泌尿外科腔內技術的發(fā)展，輸尿管鏡碎石術已逐漸成為治療輸尿管結石的首選方法.然而，時間較長的輸尿管結石嵌頓常常伴有輸尿管梗阻病變（狹窄、息肉、肉芽增生、輸尿管囊腫等），相對較粗的輸尿管鏡因上鏡困難，致輸尿管嵌頓結石治療單次成功率不高，

回顧性分析該院2013年11月—2015年2月，聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石55例，比較同期采用常規(guī)輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石52例治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的患者107例，男57例，女50例；年齡25～70 歲。左側50 例，右側57 例。結石長徑1.2～2.5 cm，平均1.6 cm，橫徑0.6～1.8 cm，平均1.2 cm。病程6個月～3 年，平均16 個月。術前均經(jīng)彩超、尿路平片、CTU 檢查確診，腎盂中度積水32例，重度積水26例，23例有輸尿管鏡下鈥激光碎石手術或ESWL 史。隨機分為聯(lián)合組和常規(guī)組（表1），聯(lián)合組男28例，女27例；年齡24～68歲，平均（41.3±12.5）歲；結石長徑大小0.8～2.4 cm，平均（1.50±0.61）cm，常規(guī)組男29例，女23例；年齡26～66歲，平均（41.2±12.3）歲；結石長徑大小0.6～2.3 cm，平均（1.41±0.72）cm，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。病例選擇標準[1-2]：①結石在輸尿管內停留時間 > 3 個月，橫徑 > 1 cm；②超聲顯示患側腎存在中度以上積水；③結石遠端輸尿管扭曲或狹窄；④結石被息肉包裹嵌頓，與輸尿管緊密粘連。符合上述2 項或以上者診斷為復雜性輸尿管結石。

1.2 主要儀器

Wolf 8.0/9.8 F及6.5/8.5 F兩種硬性輸尿管鏡。鈥激光機（45 W）。

1.3 方法

均采用氣管插管全身麻醉。患者取截石位，導絲引導下經(jīng)輸尿管開口置入輸尿管鏡。聯(lián)合組置入小口徑6.5/8.5 F輸尿管鏡置入，窺見結石后退出導絲，置入330 μm 或550 μm激光傳導光纖碎石，碎石過程中若發(fā)現(xiàn)結石較大，小口徑管腔水流小，沖洗無法達到視野清晰的需要，換用8.0/9.8 F輸尿管鏡，此時鈥激光碎石輔以吸引器皮管引流，視野往往可以達到滿意的效果。常規(guī)組術中Wolf 8.0/9.8 F輸尿管鏡置入鈥激光碎石，全程未換用其他口徑輸尿管鏡。兩組術中應用鈥激光機沿結石邊緣，“蠶食”樣直視下將結石粉碎至2 mm以下，2～3 mm 左右的較大碎塊用取石鉗或套石籃取出放入膀胱。合并輸尿管息肉者鈥激光切除。術后常規(guī)放置F5～6雙J管2～4周。拔除雙J管術后門診隨診6個月。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術中聯(lián)合組和常規(guī)組碎石成功率分別為98.18%（54/55）和82.69%（43/52），聯(lián)合組1例患者均因為結石位于輸尿管上段，碎石過程中結石漂移入腎盂腎盞，放置雙J管予體外沖擊波碎石；常規(guī)組1例因為輸尿管開口在置鏡擴張過程中黏膜內向剝脫，為預防黏膜撕脫僅放置雙J管，1個月后二期手術輸尿管鏡鈥激光碎石，6例置鏡過程中結石漂移入腎盂，2例由于碎石過程中較大碎石漂移入腎盂腎盞，均予放置雙J管予體外沖擊波碎石。兩組碎石成功患者拔除雙J管后2周復查B超和或CT，結石全部清除或殘留結石碎片< 4 mm 為結石清除。聯(lián)合組結石清除率96.30%（52/54），常規(guī)組95.35%（41/43），隨訪6個月均未見輸尿管結石殘留，未見輸尿管梗阻導致腎功能受損并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合組在碎石成功率，術后出血時間上P<0.05，優(yōu)于常規(guī)組，手術時間及碎石成功后的結石清除率差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，見表2、表3。

3 討論

近10 年來，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石手術損傷小、患者恢復快，是目前治療泌尿系結石的重要方法。鈥激光為固態(tài)的脈沖激光，波長2 100 nm，可通過軟光纖傳遞。鈥激光碎石的主要機制為熱效應，同時還有繼發(fā)性沖擊波效應和成腔效應。鈥激光瞬間激光的高峰值能安全有效地粉碎所有泌尿系結石。另外鈥激光組織熱作用深度為0.5～1.0 mm，碎石過程中沖洗的生理鹽水能迅速吸收光纖及結石周圍的大量能量，從而大大減少了對周圍組織的熱損傷，因而很少發(fā)生組織穿孔[3]。臨床中經(jīng)常碰見復雜性輸尿管結石，常由于病程較長，導致結石嵌頓，息肉包裹，腎盂積水，損害腎功能，位于輸尿管上段復雜性嵌頓輸尿管結石，可以通過經(jīng)皮腎鏡碎石[4-5]，及后腹腔鏡切開取石[6]治療，因常見腎穿刺創(chuàng)傷及出血漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石仍然是臨床中復雜性輸尿管結石治療首選[7]。

筆者在復雜性輸尿管結石治療中，使用小口徑6.5/8.5 F輸尿管鏡置入，使手術的安全性提高，輸尿管鏡進入到輸尿管的難度明顯減小，可以輕松置入細小輸尿管口及扭曲狹窄輸尿管路徑，使對輸尿管口、輸尿管壁造成的損傷明顯減少。碎石過程中若由于小口徑輸尿管鏡沖水水流較小，影響視野及碎石效果，可以及時換用8.0/9.8 F輸尿管鏡，輔助以吸引皮管，及時吸出碎石過程中產(chǎn)生的渾濁沖洗液，上段輸尿管結石碎石同時應用封堵阻石籃[7]，可以有效的防止較大碎石漂移入腎盂，增加碎石成功率，嚴兵等[8]觀察了輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術（采用9/9.8F輸尿管硬鏡）治療復雜性輸尿管結石的臨床效果，結果顯示觀察組手術時間、住院時間顯著低于對照組，觀察組結石排凈率94.1%較對照組76.5%高，而其并發(fā)癥發(fā)生率2.9%低于對照組17.6%，該文數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合組碎石成功率98.18%與常規(guī)組比較P<0.05，術后出血時間短，表明對組織損傷優(yōu)于常規(guī)8.0/9.8 F輸尿管鏡組，這與上述研究結果相似。兩組手術時間及碎石成功后的結石清除率96.30%（2周后）無差別，表明經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石臨床效果明顯，在手術技術熟練的基礎上，術中兩種輸尿管鏡的換用并沒有增加患者的手術時間。

由于輸尿管鏡日臻成熟的開展應用，聯(lián)合兩種不同口徑輸尿管鏡治療復雜性輸尿管結石，使得結石碎石成功率明顯提高，減少了并發(fā)癥更多的經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡等手術的應用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-08-15）