孫福金　陳波

[摘要] 目的 研究分析肺穿活檢同時(shí)做射頻消融治療。 方法 在CT導(dǎo)引下，將特制穿刺針穿入病灶，經(jīng)特制穿刺針將活檢槍穿入病灶取活檢組織，然后再經(jīng)特制穿刺針將射頻消融電極穿入病灶，進(jìn)行腫瘤消融。 結(jié)果 一次穿刺得到了活檢所需的病灶組織，做快速病理，如病理結(jié)果顯示惡性，則可繼續(xù)沿用此特制穿刺針穿入射頻消融電極進(jìn)行射頻消融治療。結(jié)論 CT導(dǎo)引下穿入特制穿刺針可一次性解決病灶活檢及射頻消融治療的雙重目的。

[關(guān)鍵詞] CT；特制穿刺針；活檢；射頻消融治療

[中圖分類號] R734 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0187-03

[Abstract] Objective To study percutaneous lung biopsy combined with radiofrequency ablation therapy. Methods Special puncture needle was penetrate into the lesions under CT guidance， through the special needle the biopsy gun was penetrated into the lesion to collect biopsy samples， and then the radiofrequency ablation electrodes was penetrated into the lesions through the same way to conduct tumor ablation. Results Through special needle puncture， we received the lesion group biopsy required and high-speed pathology diagnosis was conducted， if malignant result was showed， radiofrequency ablation therapy could be conducted by needle puncture. Conclusion Through special puncture needle under CT guidance can realize the dual purpose of lesion biopsy and radiofrequency ablation treatment.

[Key words] CT； Special puncture needle； Biopsy； Radiofrequency ablation therapy （ RFA）

肺癌已成為我國首位惡性腫瘤病人的死亡原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率57.63/10萬，年死亡率48.8/10萬[1]。因此，肺癌的診斷及治療成為我們的重要課題。手術(shù)治療無疑為多數(shù)人所追逐，但其對身體的損傷較大，并發(fā)癥較多，整葉的肺葉切除，嚴(yán)重的影響了肺組織的功能。射頻消融治療肺癌，可以說是較為精準(zhǔn)的靶向治療，它只是局部消融或減積，不會影響肺組織功能，射頻消融尚有激活、增強(qiáng)宿主的抗腫瘤免疫功能，這可能是患者療效好的重要因素[2-3]。并且并發(fā)癥很少，幾乎沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，只是目前在做射頻消融治療之前明確診斷較困難，以往的經(jīng)驗(yàn)是先用活檢槍局部穿刺活檢，待病理結(jié)果確定后再行局部穿刺，將射頻消融電極穿入病灶進(jìn)行消融治療。這樣就需要經(jīng)過穿刺、活檢、等待、再穿刺、消融，這種方法最少要多進(jìn)行一次穿刺，這無疑會大大增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。該研究采用特制穿刺針，只需一次穿刺，既將特制穿刺針穿入病灶組織，然后經(jīng)特制穿刺針穿入活檢槍，如果取出活檢證實(shí)為惡性，則再經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極進(jìn)行消融治療。

1 方法

1.1 采用CT定位

CT能夠準(zhǔn)確將病灶定位，必要時(shí)可行二維重建仔細(xì)觀察病灶的位置及其與鄰近臟器的毗鄰關(guān)系，比如病灶與心臟大血管的關(guān)系、病灶與胸膜的關(guān)系，評估可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，積極做好預(yù)防措施及處理并發(fā)癥的措施。

1.2 穿刺點(diǎn)選擇

縮短穿刺路徑，避開重要器官及骨骼。

1.3 特制穿刺針及穿入病灶位置

特制穿刺針為特殊特制穿刺針，硬度及韌性好、并且絕緣。穿刺位置一般為其針尖部距病灶中心0.5 cm為宜。

1.4 取活檢及射頻消融治療

將活檢槍經(jīng)特制穿刺針穿入病灶，以活檢槍超過特制穿刺針0.5～1.0 cm為宜。從CT圖像上觀察，盡量避免穿入壞死組織，拔出活檢槍，封堵特制穿刺針口，將活檢組織送病理快速急檢。如病理結(jié)果顯示為良性病變，則拔出特制穿刺針，活檢過程結(jié)束；如果病理結(jié)果顯示為惡性，則經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，立即進(jìn)行射頻消融治療。

1.5 射頻消融治療的適應(yīng)癥

肺原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、不能手術(shù)切除的晚期腫瘤、手術(shù)中探查不能完全切除的腫瘤、不能承受放化療的腫瘤患者均可接受射頻消融治療。

1.6 射頻消融治療過程

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械準(zhǔn)備：內(nèi)裝有彎盤、1條一孔巾、2把鑷子、2個(gè)試管、3～4片載玻片、2個(gè)小標(biāo)本瓶和5～8塊紗布的1個(gè)胸穿包，2副手套，內(nèi)裝有棉簽缸、碘伏棉球缸和彎盤的1個(gè)無菌盤，特制穿刺針1套，膠布，5 mL和20 mL各2個(gè)注射器，1個(gè)定位器。藥品準(zhǔn)備：10 mL 2%鹽酸利多卡因，100 mg鹽酸布桂嗪注射液?；颊邷?zhǔn)備：為患者抽取血液標(biāo)本做血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝功能等必要的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目；檢測患者的心電圖以了解其心功能情況；常規(guī)為患者監(jiān)測生命體征；術(shù)前禁食4 h。并且做好呼吸配合。

1.6.2 操作過程 ①手術(shù)醫(yī)生必須按常規(guī)仔細(xì)詢問患者的病史、為其進(jìn)行體格檢查，根據(jù)閱讀CT片所顯示的病變部位選擇仰臥、側(cè)臥或俯臥位等相對舒適的體位，測量病灶最大直徑后，將定位器放置在病變對應(yīng)的體表穿刺點(diǎn)區(qū)，根據(jù)病灶直徑的不同確定層厚（直徑3 cm以上者層厚5 mm，直徑3 cm以下者2.5 mm）并行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描。②根據(jù)掃描結(jié)果合理確定穿刺點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度及深度。③術(shù)前肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg。常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)，用2%鹽酸利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留針頭再次按照上述方法局部掃描，并根據(jù)掃描結(jié)果確認(rèn)進(jìn)針深度和角度。④根據(jù)設(shè)定的穿刺計(jì)劃，為確定針尖在病灶內(nèi)的位置，患者屏氣時(shí)快速進(jìn)針至病灶后再次掃描病灶。掃描結(jié)果顯示穿刺針尖達(dá)到預(yù)定位置后，使用活檢槍取材。待病理結(jié)果出來后，決定是否進(jìn)行消融治療。如果病變?yōu)榱夹裕纬鎏刂拼┐提?，活檢過程結(jié)束；如果病變?yōu)閻盒?，則經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，繼續(xù)行射頻消融治療，消融治療結(jié)束后，拔出消融電極，治療過程結(jié)束。

1.7 并發(fā)癥預(yù)防及處理

1.7.1 氣胸 這是該術(shù)式最為常見的并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施。為預(yù)防氣胸的發(fā)生，醫(yī)生在行肺穿刺活檢操作時(shí)要盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，不必要重復(fù)穿刺應(yīng)盡量避免；醫(yī)務(wù)人員通過健康教育使患者掌握屏氣要領(lǐng)和術(shù)中配合技巧；在術(shù)后24 h尤其是1 h內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員要密切觀察患者是否出現(xiàn)明顯氣急、胸悶等胸部不適之異常改變，聽診穿刺部位呼吸音是否發(fā)生異常變化。如確診為氣胸應(yīng)立即取半臥位，低流量吸氧，盡快通過透視確定氣胸的嚴(yán)重程度，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行對癥處理。

1.7.2 肺出血或血胸 為穿刺術(shù)傷及肺或胸廓內(nèi)動(dòng)脈時(shí)所致。為預(yù)防肺出血或血胸的發(fā)生，術(shù)前準(zhǔn)備必須充分，穿刺應(yīng)避開大血管，不得重復(fù)穿刺，術(shù)后必須臥床休息，嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)大咯血和內(nèi)出血的前兆改變，不得劇烈運(yùn)動(dòng)和咳嗽。出血發(fā)生，主要表現(xiàn)為咯血。少量咯血無需處理或口服2～3 d止血藥可吸收；一旦出現(xiàn)較為少見的大量咯血應(yīng)立即采取急救措施：將患者頭偏向一側(cè)，取頭低腳高位，高濃度吸氧，將口鼻內(nèi)血液迅速清除，保持呼吸道通暢；穿刺活檢引起窒息，配合醫(yī)生使用止血?jiǎng)┗蚪槿雽?dǎo)管栓塞治療。

1.7.3 術(shù)后感染 根據(jù)病原學(xué)檢查和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，使用敏感抗菌素即可。

2 討論

由于環(huán)境污染、生活不規(guī)律、吸煙以及遺傳、免疫缺陷等各種內(nèi)外環(huán)境因素[4]的影響下，我國患肺部腫瘤的患者絕對數(shù)量和患病率水平在持續(xù)增加，手術(shù)切除是早期患者的一種有效治療手段[5]。肺癌主要包括小細(xì)胞肺癌（SCLC）以及非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）兩種類型[6]，其治療方式差異性極大，在肺癌患者治療過程中需要準(zhǔn)確判別[7]。中晚期肺癌患者的肺功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，降低了機(jī)體免疫力和抗病毒能力，病死率較高。但當(dāng)患者的病情持續(xù)發(fā)展惡化后，受到多種限制可能無法開展手術(shù)治療。盡管化療是治療轉(zhuǎn)移性肺癌患者的常見方法，但并沒有顯著延長其生存時(shí)間。隨著臨床對肺癌治療技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，以微創(chuàng)治療為主的綜合治療方法提高了療效，延長了患者的生存時(shí)間。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，射頻消融術(shù)逐漸在治療腫瘤的領(lǐng)域得到了廣泛運(yùn)用[8]。該方法將電極針直接插入到腫瘤組織內(nèi)，通過發(fā)射高頻射頻波產(chǎn)生的高熱能而凝固破壞局部病灶，通過電極產(chǎn)生的射頻波讓組織中的極性分子和離子摩擦并將溫度升至一定范圍內(nèi)在短時(shí)間內(nèi)殺死腫瘤細(xì)胞和組織，且能夠重復(fù)對同一部位實(shí)施同一治療。在治療過程中，要嚴(yán)密控制溫度，無論是在消融靶區(qū)中央還是周邊區(qū)域都達(dá)到要求而徹底消融腫瘤，當(dāng)消融高出70%腫瘤靶區(qū)以上時(shí)才能真正發(fā)揮治療效果。該技術(shù)不僅療效理想，而且創(chuàng)傷小，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，有助于改善患者的預(yù)后效果。在CT導(dǎo)引下使用特制穿刺針穿刺，穿刺位置精準(zhǔn)，取出的活檢組織具有代表性，能夠減少錯(cuò)誤治療，從而提高精準(zhǔn)率，為下一步治療提供可靠依據(jù)。當(dāng)肺癌為惡性腫瘤時(shí)，有的患者受到某些條件的限制可能無法接受手術(shù)，此時(shí)可采用射頻消融術(shù)[9]。射頻消融作為一種微創(chuàng)治療手段，能治療實(shí)體腫瘤，對于不適合手術(shù)、不能耐受、身體狀況差的患者均適用，具有療效快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[10]，已顯示出良好的療效和安全性，目前被廣泛公認(rèn)為是最具前景的靶向性極高的微創(chuàng)治療，受到肺癌研究者的重視。消融區(qū)直徑在3 mm以下的血管往往被毀損，治療時(shí)不僅可以預(yù)防局部出血的發(fā)生，而且可使局部組織缺氧達(dá)到徹底消融腫瘤組織之目的[11-15]。3個(gè)月復(fù)查時(shí)病灶明顯縮小或消失。定位準(zhǔn)確，直觀觀察治療效果是CT引導(dǎo)下肺癌射頻消融治療方法的主要特點(diǎn)。局麻下通過CT三維重建圖像，射頻電極在腫瘤內(nèi)的位置可以得到精細(xì)調(diào)整，獲得的治療效果最佳，治療后重復(fù)CT掃描不僅能及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥，還能對療效進(jìn)行初步評估。經(jīng)特制穿刺針穿刺活檢及行射頻消融治療，可以至少減少一次穿刺過程，這樣可以減少患者痛苦，同時(shí)盡可能地減少了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，尤其是針道種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會。使用一次性特制穿刺針穿刺，既可以取得活檢病理結(jié)果，又可以同時(shí)進(jìn)行消融治療，取得了非常滿意的效果，此方法目前尚未見報(bào)道，屬首創(chuàng)。臨床實(shí)踐中，在CT導(dǎo)引下將特制穿刺針穿入病灶，經(jīng)特制穿刺針將活檢槍穿入病灶取活檢組織，然后再經(jīng)特制穿刺針將射頻消融電極穿入病灶，進(jìn)行腫瘤消融。一次穿刺得到了活檢所需的病灶組織，做快速病理，如病理結(jié)果顯示惡性，則可繼續(xù)沿用此特制穿刺針穿入射頻消融電極進(jìn)行射頻消融治療。所以，CT導(dǎo)引下穿入特制穿刺針可一次性解決病灶活檢及射頻消融治療的雙重目的。

綜上所述，CT導(dǎo)引下的特制穿刺針肺穿刺活檢及射頻消融治療值得廣泛推廣應(yīng)用，也可以向其他臟器推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jemal A， Bray F， Cente MM， et al. Global cencer statistics[J].CA Cancer J Clin， 2011，61（2）：69-90.

[2] 王洪武，楊仁杰.腫瘤微創(chuàng)治療術(shù)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：285-311.

[3] 胡牧，支修益，劉寶東，等.CT引導(dǎo)下三維重建經(jīng)皮穿刺射頻消融治療晚期肺癌近期療效評價(jià)[J].腫瘤研究與臨床，2010，22（1）：26-28.

[4] 張玉娥，李京華，邢秀亞.CT引導(dǎo)下肺癌射頻消融治療術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（9）：905-906.

[5] 楊賢衛(wèi)，周偉生，何蓉.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢對肺部病變的診斷價(jià)值[J].中國介入影像與治療學(xué)，2012，3（3）：161-164.

[6] 貢桔，陸志俊，王忠敏，等.CT引導(dǎo)下射頻治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的臨床應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2009，18（5）：344-347.

[7] 孫彬錄，闕丹.非小細(xì)胞肺癌的介入治療進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志：電子版，2011，4（2）：129-131.

[8] 周榮林，齊立偉，賈曉蕊，等.螺旋CT導(dǎo)引下肺部腫瘤射頻熱消融治療的應(yīng)用研究[J].中華放射學(xué)雜志，2013，40（3）：310-314.

[9] 程慶書，趙正源，劉錕，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺錨狀電極高溫射頻治療肺腫瘤105例[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，21（11）：1399-1401.

[10] 金成.CT導(dǎo)引下射頻消融術(shù)在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（35）：80-82.

[11] 劉寶東，支修益，劉磊，等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的近期療效觀察[J].中國肺癌雜志，2009，12（7）：775-779.

[12] Yasui K， Kanazawa S， Sano Y， et al.Thoracic tumors treated with CT-guided radiofrequency ablation： initial experience[J]. Radiology， 2004， 231（3）：850-857.

[13] 王黔宇，廖江榮，蒲德利.CT引導(dǎo)下射頻消融治療周圍型Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌24例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013， 32（11）：1-2.

[14] Creten TF， Korangy F. Radiofrequency ablation for the treatment of HCC-Maybe much more than simple tumor destruction[J].J Hepatol，2010，53（4）：775-776.

[15] 黃桂華，赫軍，俞淵，等.超聲引導(dǎo)下射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012，7（4）：356-358.

（收稿日期：2016-08-26）