鄧 磊，李 依（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院急診ICU，成都 610072）

大劑量泵注鹽酸氨溴索對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染控制及預(yù)后的影響

鄧 磊＊，李 依（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院急診ICU，成都 610072）

目的：觀察大劑量泵注鹽酸氨溴索對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者感染控制及預(yù)后的影響。方法：80例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者隨機(jī)分為對(duì)照組（41例）和觀察組（39例）。兩組患者均給予吸氧、霧化、營養(yǎng)支持、維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗菌治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予注射用鹽酸氨溴索30 mg，靜脈滴注，tid；觀察組患者給予注射用鹽酸氨溴索300 mg，靜脈泵注，6 h內(nèi)完成，qd。兩組療程均為2周。觀察兩組患者臨床療效，記錄肺部感染（CPIS）評(píng)分、氧合指數(shù)、白細(xì)胞介素（IL）-6水平、急診住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者痊愈率、有效率顯著高于對(duì)照組，急診住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者CPIS評(píng)分、IL-6水平顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組；氧合指數(shù)顯著高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：大劑量泵注鹽酸氨溴索治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效好于常規(guī)劑量靜脈滴注，可以加大對(duì)患者的感染控制力度，改善預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；大劑量；泵注；鹽酸氨溴索；感染控制；預(yù)后

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎的一種主要類型[1]。該病是機(jī)械通氣過程中最為常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]，患者一旦發(fā)生VAP，輕者出現(xiàn)脫機(jī)困難，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，重者生命安全受到威脅，甚至導(dǎo)致死亡。研究報(bào)道，2006—2008年美國VAP的發(fā)病率為每千機(jī)械通氣日1～4例，2004—2009年主要發(fā)展中國家VAP發(fā)病率為每千機(jī)械通氣日15.8例[3]。佘秋群等[4]報(bào)道，我國VAP發(fā)病率可達(dá)43.1%，且發(fā)病率隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長而升高，病死率高達(dá)38.0%。由此可見，VAP發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅人類健康。臨床上，VAP的治療以抗菌藥物為主，輔以營養(yǎng)支持和免疫治療等綜合性措施。鹽酸氨溴索作為一種痰液溶解劑，可改善VAP患者的肺部通氣功能，從而達(dá)到治療的目的[5]，但對(duì)于鹽酸氨溴索的用藥劑量臨床仍有較大爭議。因此，本文觀察了不同劑量鹽酸氨溴索對(duì)VAP患者感染控制及預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2014年2月—2015年5月收治的80例VAP患者。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》診斷標(biāo)準(zhǔn)——患者經(jīng)呼吸機(jī)治療48 h后發(fā)病，且發(fā)生以下任何一種肺部實(shí)體病變體征：①白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＞10.0×109L—1或者＜4.0×109L—1，伴/不伴有核左移；②體溫＞37.5℃；③發(fā)病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌；④呼吸道出現(xiàn)大量分泌物。按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為觀察組（39例）和對(duì)照組（41例）。觀察組男性23例，女性16例；年齡30～76歲，平均（58.7±9.5）歲。對(duì)照組男性23例，女性18例；年齡28～75歲，平均（60.8±8.3）歲。兩組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）[6]評(píng)分等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無心、腎、肝功能異常；③均接受經(jīng)氣管插管的呼吸機(jī)通氣治療48 h以上[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腫瘤等其他全身系統(tǒng)性疾病的患者；②伴有肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病的患者[8]。

1.3 治療方法

兩組患者均給予吸氧、霧化、營養(yǎng)支持、維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)平衡等常規(guī)對(duì)癥治療，同時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗菌治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者給予注射用鹽酸氨溴索（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：30 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090043）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，tid；觀察組患者給予注射用鹽酸氨溴索（山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：30 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090043）300 mg，靜脈泵注，6 h內(nèi)完成，qd。兩組療程均為2周[9]。

表1 兩組患者基本資料比較（s）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（s）

表1 兩組患者基本資料比較（s）Tab 1 Comparison of basic information between 2 groups（s）

組別觀察組對(duì)照組t/χ2P n 性別39 41年齡，歲60.84±8.31 58.72±9.56 1.0560.294男性23 23 0.068 0.795女性16 18 APACHEⅡ評(píng)分27.61±7.85 26.89±9.390.371 0.712

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者白細(xì)胞介素（IL）-6水平、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、急診住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并對(duì)兩組患者進(jìn)行肺部感染評(píng)分（CPIS）[10]，包括體溫、WBC計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X線胸片浸潤影和氣道呼出物細(xì)菌培養(yǎng)情況6個(gè)方面。同時(shí)，記錄兩組患者用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[11]痊愈：臨床癥狀全部消失，肺部X線陰影消失，濕啰音消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，肺部X線陰影明顯減少，濕啰音明顯減少；無效：臨床癥狀幾乎無改善，肺部X線陰影幾乎無改變，濕啰音幾乎無改變。隨訪并記錄兩組患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況。有效率＝（痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者痊愈率和有效率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后感染情況比較

治療前，兩組患者CPIS評(píng)分、IL-6水平、PaO2/FiO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者CPIS評(píng)分、IL-6水平顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，PaO2/FiO2顯著高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3（1mmHg＝0.133 kPa）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between 2 groups[case（%）]

表3 兩組患者治療前后感染情況比較（s）Tab 3 Comparison of the infection situation between 2 groups before and after treatment（s）

表3 兩組患者治療前后感染情況比較（s）Tab 3 Comparison of the infection situation between 2 groups before and after treatment（s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

PaO2/FiO2，mmHg 175.82±48.47 350.67±65.76＊#180.28±50.35 265.33±58.94＊組別觀察組n 39對(duì)照組41時(shí)間治療前治療后治療前治療后CPIS評(píng)分8.35±1.43 4.03±1.06＊#8.67±1.57 7.83±1.32＊IL-6，ng/L 98.44±28.35 50.55±18.91＊#101.79±30.12 75.46±23.49＊

2.3 兩組患者急診住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組患者急診住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者急診住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（s）Tab 4 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between 2 groups（s）

表4 兩組患者急診住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（s）Tab 4 Comparison of ICU hospitalization time and mechanical ventilation time between 2 groups（s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

機(jī)械通氣時(shí)間，h3.97±1.94＊6.59±2.36組別觀察組對(duì)照組n 39 41急診住院時(shí)間，d4.52±1.87＊7.45±3.12

2.4 不良反應(yīng)

用藥期間，兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組發(fā)生高熱3例、頭痛頭暈1例、惡心嘔吐1例、腹痛腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.95%（7/39）；對(duì)照組發(fā)生高熱2例、頭痛頭暈1例、惡心嘔吐1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.76%（4/41）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.288）。

3 討論

近年來，VAP在重癥監(jiān)護(hù)室患者中發(fā)病率及病死率逐年增高?；颊甙l(fā)生VAP時(shí)，病原菌通過呼吸機(jī)及人工氣道通路侵入下呼吸道，導(dǎo)致肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁通透性增加，肺部出現(xiàn)大量漿液及纖維素滲出，加之患者氣道內(nèi)纖毛清除功能障礙，導(dǎo)致病原菌在肺內(nèi)大量繁殖，引起患者通氣及彌散功能障礙，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭，危及患者生命。對(duì)于此類患者，可以給予常規(guī)劑量鹽酸氨溴索（靜脈滴注，30 mg/次，tid，連續(xù)2周）和大劑量鹽酸氨溴索（靜脈泵注，300 mg/次，6 h內(nèi)完成，qd，連續(xù)2周）兩種治療手段治療。目前，大劑量泵注鹽酸氨溴索正漸漸應(yīng)用于臨床治療。應(yīng)用大劑量泵注鹽酸氨溴索給予治療的主要原因可能有以下3點(diǎn)：（1）鹽酸氨溴索是溴乙胺的衍生物，屬于一種新型的化痰劑，可以較好地保護(hù)肺泡組織，增強(qiáng)患者氣道內(nèi)抗菌藥物的生理活性，加強(qiáng)機(jī)體局部的抗菌效果，從而協(xié)助抗菌藥物發(fā)揮抗菌作用。因此，加大鹽酸氨溴索的使用劑量，即強(qiáng)化了抗菌藥物的抗菌力度，使VAP患者的感染情況得到了更好地控制。（2）鹽酸氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)的作用，可減少肺泡萎縮和肺不張的發(fā)生，加強(qiáng)無纖毛區(qū)痰液的運(yùn)送能力[9]；加大鹽酸氨溴索劑量，即加強(qiáng)了痰液的運(yùn)送能力。（3）鹽酸氨溴索具有抗氧化、抗炎、局部麻醉、促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成的作用，還能抗病毒、抗細(xì)菌[9]，大劑量鹽酸氨溴索更有利于其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者痊愈率、有效率顯著高于對(duì)照組，急診住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痊愈率的提高及住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間的縮短，可以減少患者住院費(fèi)用，同時(shí)減少患者在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生多重耐藥菌感染的幾率，從而改善患者預(yù)后。治療前，兩組患者CPIS評(píng)分、IL-6水平，PaO2/FiO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者CPIS評(píng)分、IL-6水平顯著低于同組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，PaO2/FiO2顯著高于同組治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CPIS評(píng)分是一項(xiàng)綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)，并用于評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)；IL-6是一種具有廣泛生物活性的細(xì)胞因子，它的升高與全身炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)系，是比C反應(yīng)蛋白更早期的炎癥指標(biāo)；而PaO2/FiO2是臨床最常用的用于評(píng)估機(jī)體氧合狀態(tài)的指標(biāo)，在VAP患者中的應(yīng)用也早已得到肯定。本研究中，3項(xiàng)指標(biāo)在兩組患者中的差異性說明大劑量泵注鹽酸氨溴索治療VAP療效較好，可以顯著改善患者感染情況，提高預(yù)后。

安全性方面，治療過程中兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明大劑量泵注鹽酸氨溴索治療VAP不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較好。但夏仲尼等[12]研究表明，鹽酸氨溴索致不良反應(yīng)主要為導(dǎo)致全身性損害的變態(tài)反應(yīng)，且可累及機(jī)體多個(gè)組織和器官。由于本次研究對(duì)象數(shù)量有限，尚不能充分反映該藥的不良反應(yīng)情況，醫(yī)護(hù)人員在使用該藥時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)護(hù)。

綜上所述，大劑量泵注鹽酸氨溴索治療VAP，可以加大對(duì)患者的感染控制力度，改善預(yù)后，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。由于本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，此結(jié)論有待大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（編輯：申琳琳）

Effects of Pumping High-dose Ambroxol Hydrochloride on the Infection Control and Prognosis of Patients with Ventilator-associated Pneumonia

DENG Lei，LI Yi（Emergency ICU，Sichuan Academy of Medical Sciences/Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To observe the effects of pumping different dose ambroxol hydrochloride on the infection control and prognosis of patients with ventilator-associated pneumonia.METHODS：80 patients with ventilator-associated pneumonia were randomly divided into control group（41 cases）and observation group（39 cases）.All patients received conventional symptomatic treatment，including oxygen inhalation，atomization，nutritional support，maintaining steady state equilibrium and effective antibiotics based on the bacterial culture results.Based on it，control group was given ambroxol hydrochloride 30 mg，intravenously infused，tid；observation group was given ambroxol hydrochloride 300 mg，intravenously pumped within 6 h，qd.All patients were treated for 2 weeks.Clinical efficacy in 2 groups was observed，pulmonary infection score（CPIS），oxygenation index，IL-6 level，ICU hospitalization time，mechanical ventilation time and the incidence of adverse reactions in 2 groups were recorded.RESULTS：The cure rate in observation group was significantly higher than control group，hospitalization time and mechanical ventilation time were significantly shorten than control group，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，CPIS，IL-6 scores in 2 groups were significantly lower than before，and observation group was lower than control group；oxygenation index was significantly higher than before，and observation group was higher than control group，with statistical significance（P＜0.05）.And there was no significant difference in the incidence of adverse reactions between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：Pumping high-dose ambroxol hydrochloride has better efficacy than intravenous infusion of conventional dose in the treatment of ventilator-associated pneumonia than conventional dose，it can increase the control efforts for injection，improve prognosis，and does not increase the incidence of adverse reactions.

Ventilator-associated pneumonia；High-dose；Pump；Ambroxol hydrochloride；Infection control；Prognosis

R452

A

1001-0408（2017）03-0341-04

2016-01-18

2016-11-10）

＊主治醫(yī)師，碩士。研究方向：急危重癥。電話：028-87393496。E-mail：Denglei1980@sina.cn

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.03.16