耿雙立　李康

【摘要】目的 通過總結(jié)在心內(nèi)科進修期間筆者所管擬診冠心病患者冠狀動脈造影檢查的結(jié)果，把患者的臨床診斷和冠狀動脈造影檢查進行對照分析，探討社區(qū)擬診冠心病患者冠造檢查的時機選擇，提高筆者在社區(qū)基層工作中對冠心病的診斷水平。方法 對臨床擬診冠心病患者142例常規(guī)進行冠脈選影，以一支或以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標準（冠造陽性）。結(jié)果 所有患者經(jīng)冠狀動脈造影檢查診斷為冠心病者105例，陽性率為74.0%，其中表現(xiàn)為典型心肌梗死癥狀者39例，陽性38例：表現(xiàn)為典型心絞痛胸痛者55例，陽性46例，不典型胸痛22例，陽性11例。存在危險因素患者冠造陽性率74%。心電圖異常患者陽性率為93%。結(jié)論 社區(qū)擬診冠心病患者，伴有高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等危險因素，以及心電圖異常，病狀典型者冠脈陽性率高，要及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進行冠狀動脈造影檢查，早期診斷，及時治療，提高患者生活質(zhì)量及生存率。

【關(guān)鍵詞】冠心??；冠狀動脈造影；危險因素

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.24.0.02

我是一名基層醫(yī)務(wù)工作者，既往診斷冠心病主要依靠癥狀、心電圖、心肌酶學(xué)等手段，準確性存在一定的誤差。在學(xué)科帶頭人培訓(xùn)活動中到宣武醫(yī)院心內(nèi)科進修，接觸到選擇性冠狀動脈造影檢查，故以冠脈造影這一診斷冠心病的“金標準”回顧性分析所管患者的病狀、體征及其他檢查與冠狀動脈造影診斷的相關(guān)性，以此來提高自己臨床診斷能力及為今后在基層工作中正確把握擬診冠心病患者冠造檢查的時機選擇指明方向，能夠使患者得到及時的檢查和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者142例均為筆者在宣武醫(yī)院心內(nèi)科進修期間參與管理的住院患者，患者因陣發(fā)或持續(xù)胸痛、胸悶、心悸等病狀擬診冠心病，常規(guī)進行冠狀動脈造影檢查，男92例，女50例，年齡36～84歲，平均年齡63歲。

1.2 納入標準

①對經(jīng)充分藥物治療，心絞痛仍頻繁發(fā)作或負荷試驗陽性的患者，需明確冠狀動脈病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)。②可疑心絞痛而不能確診者。③中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)檢查未能確診者。④急性或陳舊心肌梗死患者。

1.3 方法

經(jīng)股動脈/橈動脈/肱動脈穿刺，，將導(dǎo)管送至主動脈根部，分別插入左右冠脈口，注射造影劑，顯示冠脈，發(fā)現(xiàn)狹窄性病變的部位，50%以上狹窄有缺血意義[1]，故以一支或以上冠狀動脈直徑狹窄≥50%作為冠心病的診斷標準（冠造陽性）[2]，并根據(jù)冠脈病變情況決定是否進行介入治療。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)果分析

所有患者冠造檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈直徑狹窄≥50%者105例，陽性率74.0%，進行介入治療84例，占冠造陽性例數(shù)的80.0%。

3 討 論

缺血性心臟病是慢性非傳染性疾病的主要死因，嚴重危害人類健康，它不僅是目前危害人類健康的主要疾病，更是未來20年內(nèi)使人類致死致殘的主要疾病之一。隨著世界人口的快速老齡化，心血管疾病更為常見。老年患者、高血壓、糖尿病患者及高?；颊呷毖孕呐K病發(fā)病率不斷升高，形勢十分嚴峻，因此，重視世界人口老齡化，重視缺血性心臟病，及早采取防治措施勢在必行[3]。

缺血性心臟病90%為冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈狹窄和閉塞，引起心肌氧供需失衡，短暫缺血引起心絞痛，長時間缺血導(dǎo)致心肌梗死。冠心病的診斷方法包括癥狀、體征、心電圖及其他輔助檢查，其中尤以選擇性冠狀動脈造影最為準確，可以明確發(fā)現(xiàn)病變部位，及狹窄程度，為明確診斷以及下一步治療提供可靠依據(jù)。可是冠脈造影及介入治療只能在大型醫(yī)院里開展，基層醫(yī)院尚不能開展此項檢查，作為基層社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者，我們的職責是依據(jù)有限的條件，及早發(fā)現(xiàn)，及早轉(zhuǎn)診，使患者及早得到診斷和治療。冠脈造影檢查是有創(chuàng)檢查，高風險、高費用，不是每一位患者均能承受得起的，故作為基層醫(yī)務(wù)工作者耍熟練掌握冠心病的各種臨床表現(xiàn)，以防漏診和誤診。

筆者是一名基層醫(yī)務(wù)工作者，在臨床工作中診斷冠心病主要依靠癥狀、體征、心電圖及血清酶學(xué)檢查，診斷存在一定的誤差。急性心肌梗死及典型心絞痛患者，根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征、心電圖，結(jié)合冠心病高危因素，可初步建立診斷，癥狀不典型者就不易診斷了，診斷正確率更要低一些。冠造檢查只是在書本上理論地知道一些，并未真正接觸過。在宣武醫(yī)院心內(nèi)科進修學(xué)習過程中，接觸到此技術(shù)，有了感性認識。通過學(xué)習，了解到它的優(yōu)點，增長了見識，它能夠準確診斷患者是否為冠心病，提高了患者的正確診斷率?，F(xiàn)對自己所管理患者的臨床診斷及冠脈造影診斷進行回顧性對照分析，以提高自己今后臨床診斷的能力。

筆者在進修學(xué)習期間，對擬診冠心病進行冠造檢查患者的危險因素包括年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙、高脂血癥、肥胖等，以及病狀、心電圖及心臟彩超檢查等方面進行觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)冠心病隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增高。本文中冠心病發(fā)病年齡以60～79歲年齡段為最多，冠造人數(shù)占總數(shù)的64%，陽性率高達80%以上，說明高齡患者要高度引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。60歲以下的患者雖較高齡患者發(fā)病率低，但呈逐漸上升的趨勢，且發(fā)病年齡正在向年輕化發(fā)展，提示早期預(yù)防的重要性，切實早期預(yù)防，盡量不發(fā)病或使發(fā)病年齡后移。男、女患者冠心病的發(fā)病在60歲以前，男性發(fā)病率明顯大于女性，進入老年后女性發(fā)病率逐漸接近男性，到70歲以后發(fā)病率基本相同了，故絕經(jīng)后婦女要引起高度警惕，早期預(yù)防冠心病的

發(fā)生。

年齡、性別是冠心病不可干預(yù)的因素，醫(yī)務(wù)工作者的重點是干預(yù)可干預(yù)的因素，減少疾病的發(fā)生。日前認為，吸煙、高血壓、高膽固醇血癥是冠心病發(fā)生的主要危險因素，把糖尿病視為心血管疾病，有學(xué)者觀察到，合并糖尿病的冠心病患者，冠狀動脈病變累及范圍廣且程度重，本文中有危險因素者冠造陽性率達74%，表明控制危險因素的緊迫性和重要性。本文中心電圖異常，特別是有ST段及T波變化患者冠造陽性率高，心絞痛發(fā)作時ST段壓低>1 mm的患者冠造陽性率達95%，提示要予患者常規(guī)心電圖檢查，早期發(fā)現(xiàn)冠心病患者。因此要對有危險因素、休檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常的人群實施動態(tài)監(jiān)測，納入監(jiān)控范圍。本文中心肌梗死病人的冠造陽性率達97.4%，典型心絞痛胸痛者達83.6%，故當患者出現(xiàn)心肌梗死及典型心絞痛時要及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，做進一步檢查治療，確?；颊叩纳踩２坏湫托赝凑呒氨憩F(xiàn)為胸悶、心悸的無痛患者冠造陽性率為50%左右，雖然沒有前兩者陽性率高，但也達到一半，對這部分出者也應(yīng)積極勸導(dǎo)到上級醫(yī)院進一步檢查，特別是癥狀持續(xù)>20 min，癥狀發(fā)作時ST段壓低>1 mm以上的高?；颊撸员愕玫皆缙谠\斷和治療。

通過對冠狀動脈造影檢查的回顧性總結(jié)，與臨床診斷進行對照分析，筆者對冠心病的診斷又有了進一步的認識，對今后在社區(qū)基層工作中冠心病診斷指明了方向，深刻認識到即要重視臨床表現(xiàn)診斷，又要重視冠脈造影診斷，把冠心病的高?；颊呒皶r轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進一步檢查，使患者及早得到診斷和治療，切實保護患者的生命安全，提高患者的健康水平。

參考文獻

[1] 陳灝珠，鐘南山，陸再英，主審.葛均波，徐永健，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第8版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：231-241.

[2] 桂明輝.2型糖尿冠心病患者的臨床及冠狀動脈造影特點[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2007，23（2）：1222.

[3] 胡大一.以循證醫(yī)學(xué)構(gòu)筑心腦血管疾病的全面防線[J].2007，1.

本文編輯：魯守琴