張?jiān)聥?孫珉丹

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

*通訊作者

老年原發(fā)性腎病綜合征的病理表現(xiàn)特點(diǎn)

張?jiān)聥?孫珉丹*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

隨著全世界平均壽命的增加，患腎臟疾病的老年人也與日俱增。其中老年腎病綜合征占老年腎臟病約28.7%，其中以原發(fā)性腎病綜合征(Primary Nephrotic Syndrome,PNS)為主，約占老年腎病綜合征77.06%[1]。腎病綜合征是老年腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床類型[1]，僅憑臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)不足以明確診斷指導(dǎo)治療，因此，常常需要腎臟病理診斷的幫助來(lái)制定正確的治療方案。但由于老年人多數(shù)存在高血壓、心臟病等慢性疾病，且老年腎皮質(zhì)較中青年更薄，腎臟穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)性較中青年患者更大，腎活檢在我國(guó)老年患者中開(kāi)展相對(duì)較少。為了更好地了解老年P(guān)NS的臨床病理特點(diǎn)，以指導(dǎo)治療和改善預(yù)后，根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義≥65歲為老年人，本文總結(jié)了吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科2009年9月至2015年8月行腎臟穿刺活檢的65歲以上老年P(guān)NS患者及同期18歲以上的中青年P(guān)NS患者的臨床一般資料和病理表現(xiàn)進(jìn)行分析，以總結(jié)老年P(guān)NS的病理特點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

2009年9月至2015年8月吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科行腎臟穿刺活檢的老年(年齡≥65歲)PNS患者和中青年(18≤年齡<65歲)PNS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，即大量蛋白尿(尿蛋白>3.5 g/d)、低蛋白血癥(血清白蛋白<30 g/l)、水腫和高脂血癥，其中前兩項(xiàng)為診斷所必備；(2)有腎臟組織病理學(xué)檢查結(jié)果。(3)排除所有繼發(fā)性腎病綜合征。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義年齡分為觀察組(≥65歲)、青年組(18-40歲)和中年組(41-64歲)，其中青年組與中年組作為對(duì)照組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 90例老年組和746例中青年組的年齡、性別，以及腎活檢病理類型、病理表現(xiàn)及病理評(píng)分等。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 腎組織病理分型參照WHO(1995年)腎小球疾病組織分型修訂案[3]及我國(guó)2001年制定的腎活檢病理診斷指導(dǎo)意見(jiàn)[4]。

1.2.4 腎臟病理?yè)p害評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

①腎小球系膜增生程度:0級(jí)為無(wú)系膜增生,計(jì)0分;l級(jí)為輕度系膜增生,計(jì)1分;2級(jí)為中度系膜增生,計(jì)2分;3級(jí)為重度系膜增生,計(jì)3分。②腎小球硬化程度:0級(jí)為無(wú)腎小球硬化,計(jì)0分;l級(jí)為腎小球硬化率2<5%,計(jì)1分;2級(jí)為25%-50%,計(jì)2分;3級(jí)為>50%,計(jì)3分。③腎小管間質(zhì)評(píng)分(RITS):按4個(gè)指標(biāo):①腎小管變性、壞死;②腎小管萎縮;③間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn);④間質(zhì)纖維化。根據(jù)病變的范圍及嚴(yán)重程度,按無(wú)、輕度(<25%)、中度(25%-50%)、重度(>50%)分別計(jì)分為0、1、2、3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料的比較采用獨(dú)立樣本的Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，期望值小于1時(shí)用Fisher確切檢驗(yàn)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共分析PNS患者836例，其中觀察組90例，對(duì)照組746例，對(duì)照組中276例為青年組、470例為中年組。老年組平均年齡為69.3±4.59，其中男性60例，占66.67%，女性30例，占33.33%；中青年組平均年齡為43.53±12.78，其中男性449例，占60.19%，女性297例，占39.81%；其性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.234)。(詳見(jiàn)表1)

表1 青年、中年、老年基本信息

2.2 病理類型 老年P(guān)NS患者最常見(jiàn)的病理類型為膜性腎病50例，占55.56%，其次為微小病變型18例，占20%，IgA腎病13例，占14.44%；青年P(guān)NS患者最常見(jiàn)的病理類型為微小病變型120例，占43.48%，其次為膜性腎病65例，占23.55%，IgA腎病62例，占22.46%；中年P(guān)NS患者最常見(jiàn)的病理類型為膜性腎病299例，占63.62%，其次為微小病變型114例，占24.26%，IgA腎病33例，占7.02%,老年組膜性腎病的發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在微小病變型的病理類型的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)(詳見(jiàn)表2，表3，表4)。

表2 青年、老年各病理類型發(fā)生率對(duì)比

表3 中年、老年各病理類型發(fā)生率對(duì)比

表4 中青年、老年各病理類型發(fā)生率對(duì)比

FSGS： 局灶節(jié)段性腎小球硬化癥；IgAN： IgA腎??；MN：膜性腎?。?MCD：微小病變型；MSPGN：系膜增生性腎小球腎炎；MPGN：膜增生性腎小球腎炎；MCGN：系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎

2.3 病理評(píng)分 參考美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)腎臟病理評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腎臟病理進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)(見(jiàn)表5)，老年組局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病、非IgA系膜增生性腎炎和微小病變型的病理評(píng)分高于青年組和中年組；而青年組的IgA腎病和膜增生性腎炎的病理評(píng)分高于中年組和老年組；綜合對(duì)比老年組和中青年組的病理?yè)p害評(píng)分，在局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、IgA腎病、膜性腎病、微小病變型、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎5個(gè)病理類型中的老年P(guān)NS的病理評(píng)分與中青年P(guān)NS有明顯差異(P<0.01)，老年組的病理?yè)p害評(píng)分明顯高于中青年組。

表5 青年、中年、老年病理評(píng)分

3 討論

在我國(guó)既往研究中，老年腎活檢占所有內(nèi)外科腎活檢的2.89%[1]，在本研究中老年腎活檢占所有腎活檢4.39%，而在國(guó)外研究中的老年腎活檢率為17-27.24%[10]，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們研究及中國(guó)既往研究中統(tǒng)計(jì)的比例，分析其原因可能因?yàn)樵谥袊?guó)≥65歲的老年人口約為8.3%[11]，其比例低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家的14-23%，同時(shí)由于我國(guó)傳統(tǒng)觀念影響，致老年腎病患者對(duì)有創(chuàng)性操作的接受能力存在差異。在過(guò)去的報(bào)道中，行腎活檢的老年男性患者大于女性患者[5]，這與我們的研究結(jié)果相一致，男性占66.67%，女性占33.33%。

老年人原發(fā)性腎病綜合征病理類型多樣，引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病病理類型主要為微小病變型、非IgA系膜增生性腎炎、膜性腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病。根據(jù)國(guó)外資料分析，老年P(guān)NS主要病理類型為膜性腎病約54.8% 和微小病變型腎病約19.4%[8,9]。目前國(guó)內(nèi)少許資料顯示，老年人腎病綜合征的病理類型中膜性腎病占56.97%，微小病變型腎病占22%[1]。本資料中，90例老年P(guān)NS患者最常見(jiàn)的病理類型為膜性腎病占55.56%，其次為微小病變型腎小球病占20%，與國(guó)外及國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[1,6,7]，提示膜性腎病是老年腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類型。老年人膜性腎病尤其需要跟蹤隨診一段時(shí)間，以觀察是否有腫瘤的發(fā)生。

在各病理類型構(gòu)成來(lái)看，老年P(guān)NS患者微小病變型的發(fā)生率低于中青年組和青年組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；在與中年組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，老年P(guān)NS膜性腎病的發(fā)生率低于中年組，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，在局灶性節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病的發(fā)生率高于中年組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(詳見(jiàn)表2，3，4)。這也符合微小病變型和膜性腎病的好發(fā)年齡人群，同時(shí)也為我們今后臨床工作中判斷老年P(guān)NS患者的病理類型及治療提供一定依據(jù)。

在病理評(píng)分中來(lái)看，觀察組與對(duì)照組比較，在局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、IgA腎病、膜性腎病、微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜增生性腎小球腎炎5個(gè)病理類型中的老年P(guān)NS的病理評(píng)分與中青年P(guān)NS有明顯差異(P<0.01)，說(shuō)明老年P(guān)NS的病理評(píng)分高于中青年組，尤其在腎小球的硬化及腎間質(zhì)纖維化程度高于中青年組，這也同時(shí)說(shuō)明，在相同的病理類型情況下，老年P(guān)NS的病情可能更嚴(yán)重，這與老年P(guān)NS患者因年齡因素，致腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化程度較中青年患者更重，而其修復(fù)能力又不及中青年人有關(guān)，所以，老年P(guān)NS患者相對(duì)的用藥劑量及療程時(shí)間與中青年應(yīng)有所不同，而其預(yù)后可能較中青年欠佳。由此更應(yīng)該關(guān)注老年P(guān)NS患者的用藥、預(yù)防其并發(fā)癥的形成以及其病情的轉(zhuǎn)歸。

總之，老年P(guān)NS患者病理類型多樣，其與我統(tǒng)計(jì)的中青年P(guān)NS常見(jiàn)病理類型分布未見(jiàn)明顯差異，但發(fā)生率有所不同，且老年P(guān)NS患者病理?yè)p害評(píng)分較高，提示病理改變較重，其預(yù)后可能較中青年較差。所以，必須對(duì)老年P(guān)NS全面分析，以上述研究為基礎(chǔ)對(duì)其臨床治療有所提示，找出有其針對(duì)性的治療方案。

[1]Pan X,Xu J,Ren H,et al.Changing spectrum of biopsy-proven primary glomerular diseases over the past 15 years:a single-center study in China [J].Contrib Nephrol,2013,181:22.

[2]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第八版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：477.

[3]Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal Disease-classification and atlas of glomerular disease [M].2nd ed,New York:Ikagushoin medical publishers Inc,1995:4.

[4]鄒萬(wàn)忠.腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)[J].中華腎臟病雜志，2001,17(4)：270.

[5]The World Bank.Health indicators:population ages 65 and above (% of total) [EB/OL].[2016-08-08].

http://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS (18 June 2013,date last accessed).

[6]佐 楠,馮江敏,王力寧.老年腎病綜合征的臨床表現(xiàn)與病理特點(diǎn)[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,02(34):178.

[7]李吉河,吳 曼,婁 巖,等.老年腎病綜合征臨床及病理特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,08(34):2273.

[8]Yokoyama H,Sugiyama H,Narita I,et al,Outcomes of primary nephrotic syndrome in elderly Japanese:retrospective analysis of the Japan Renal Biopsy Registry (J-RBR) [J].Clin Exp Nephrol,2015,19:496.

[9]Yokoyama H,Sugiyama H,Sato H,et al,Renal disease in the elderly and the very elderly Japanese:analysis of the Japan Renal Biopsy Registry (J-RBR) [J].Clin Exp Nephrol,2012,16(6):903.

[10]Brown CM,Scheven L,O’Kelly P,et al.Renal histology in the elderly:indications and outcomes [J].J Nephrol,2012,25:240.

[11]Zhang KD,Guo P.Chinese Population Aging and the Elderly Status of Blue Book [M].Beijing,China:China Society Press,2010.

1007-4287(2017)02-0244-03

張?jiān)聥?1990-)，女，在讀碩士，研究方向?yàn)樵l(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病的診斷及治療;孫珉丹(1967-)，女，主任醫(yī)師，教授，博士，主要從事原發(fā)性及繼發(fā)性腎臟疾病，急慢性腎功能不全及腎性骨病等并發(fā)癥的診斷及治療。

2016-02-15)