朱君花,雷 俠

(1.榆林市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 榆林719000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科,陜西 延安716000)

*通訊作者

高風(fēng)險(xiǎn)子癇前期孕婦妊娠期高血壓疾病影響因素的臨床研究

朱君花1,雷 俠2*

(1.榆林市第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 榆林719000;2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院 婦科,陜西 延安716000)

目的 主要是為了評估高風(fēng)險(xiǎn)子癇前期妊娠期高血壓患者的臨床危險(xiǎn)因素，另外還評估了子癇前期與妊娠期高血壓的發(fā)病率以及復(fù)發(fā)率。方法 采用隊(duì)列研究獲得相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)選取的孕婦包括至少含有以下一種子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)因素：具有子癇前期的病史、臨床上妊娠綜合癥病史、慢性高血壓、糖尿病、多胎妊娠、肥胖或自身免疫性疾病。用多變量和單變量邏輯回歸分析來評價(jià)高血壓疾病發(fā)展過程中的臨床特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 32.7%(36/110)的人患有高血壓疾病，單變量分析得出子癇前期在懷孕之前是一個(gè)重要的高風(fēng)險(xiǎn)因素(OR 2.75,95% CI:1.55-6.61,P=0.012)。有子癇前期(PE)病史的女性妊娠高血壓的患病率與其他高危險(xiǎn)因素相比高達(dá)47.4%。結(jié)論 即使在相對較小的隊(duì)列研究中，子癇前期病史在高危險(xiǎn)妊娠婦女中是一個(gè)很強(qiáng)大的獨(dú)立的臨床高危險(xiǎn)因素。

子癇前期;高危險(xiǎn)因素;妊娠期婦女;高血壓患者

(ChinJLabDiagn,2017,21:0250)

子癇前期(PE)是一種妊娠期高血壓疾病，在我國的發(fā)病率為9.4%-10.4%，而在發(fā)達(dá)國家已孕婦女中的發(fā)病率為2%-8%，它可以引起很嚴(yán)重的母體疾病[1]。雖然其病因目前仍然不明，但是對病理生理學(xué)的研究一直在進(jìn)行，一般認(rèn)為胎盤在子癇前期病理生理學(xué)的研究中起著至關(guān)重要的作用[2]。子癇前期早期的識別對處于高風(fēng)險(xiǎn)下的孕婦和胎兒是至關(guān)重要的[3]，雖然目前有一些研究認(rèn)為可以使用標(biāo)記物來預(yù)測，但是這種方法只能預(yù)測懷孕前幾周的差異。最近，又有研究基于母體的發(fā)育特征和生化標(biāo)記(胎盤生長因子和乳素血漿蛋白)來研究妊娠11-13周的情況[4]，但是這個(gè)研究還不是很成熟，還需要進(jìn)一步的完善。另一方面，子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素更容易發(fā)生在懷孕前三個(gè)月，有很多研究對子癇前期的臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述[5]，有些類似于動脈硬化，隱藏于子癇前期的血管內(nèi)。這些危險(xiǎn)因素包括高血壓、肥胖、糖尿病、高齡、高膽固醇、血脂異常、微量白蛋白尿、抗磷脂綜合征、血栓等，其他高危因素是子癇前期的病史，如多胎、家族遺傳和未生育。子癇前期的許多上述高危因素已經(jīng)被科學(xué)家確認(rèn)[6]，他們認(rèn)為，母親的年齡、平均動脈壓和身體質(zhì)量指數(shù)均為子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)因素。

然而，很少有人完全確認(rèn)哪個(gè)因素是子癇前期的主要因素，所以本研究的第一個(gè)目標(biāo)是基于隊(duì)列研究來評估孕婦她們的生育歷史和臨床高危因素的特征，第二個(gè)目標(biāo)是評估子癇前期每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和妊娠血壓。

1 材料和方法

1.1 一般材料選取

數(shù)據(jù)收集時(shí)間為2009年3月到2012年5月，患者包括懷孕前三個(gè)月子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)門診就診的病人，選取標(biāo)準(zhǔn)是具有子癇前期病史、早期血溶病史、肝酶升高和低血小板綜合癥、慢性高血壓、糖尿病、多胎和自身免疫性疾病。只有滿18歲并且滿足上述提到的入選標(biāo)準(zhǔn)的女性才能參加這項(xiàng)研究。本項(xiàng)研究共選取了113名女性，一名由于胞胎流產(chǎn)而排除，一名因?yàn)樵旋g19周時(shí)胎死早產(chǎn)排除，另一名因?yàn)樘合忍旎闻懦?，所以最后?shí)驗(yàn)可用數(shù)據(jù)為110名女性的相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究根據(jù)醫(yī)院的倫理道德委員會2009年2月批準(zhǔn)的研究協(xié)議進(jìn)行，并且受試者足夠了解研究過程并且簽署了知情同意書，研究過程符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 相關(guān)定義

根據(jù)國際社會研究將孕期高血壓定義為懷孕前或者懷孕20周前血壓>140/90 mmHg或者懷孕前服用降血壓藥物者。孕前糖尿病定義為懷孕前或者懷孕前三個(gè)月確診為1或者2型糖尿病并接受胰島素治療者。自身免疫性疾病包括血栓發(fā)展形成的高危疾病，如血管炎和抗磷脂綜合征以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡。肥胖定義為在懷孕前期體重至少為30 kg/m2。

受試者的醫(yī)療數(shù)據(jù)都計(jì)入數(shù)據(jù)庫中，主要評估指標(biāo)是妊娠期高血壓疾病。我們將子癇前期細(xì)分為早發(fā)型(<34孕周)和晚發(fā)性(>34孕周)以及輕度的和重度的。輕度的子癇前期定義為舒張壓至少為90 mmHg，收縮壓至少為140 mmHg(兩次測量時(shí)間超過四小時(shí))，蛋白尿超過0.3 g/24 h。重度的子癇前期定義為輕度的子癇前期和一個(gè)或多個(gè)以下其他不良特征的綜合，包括收縮壓至少160 mmHg，舒張壓至少110 mmHg(兩次測量時(shí)間超過四小時(shí))，蛋白尿至少5 g/24 h，還有其他臨床上的妊娠綜合征。臨床上妊娠綜合征被定義為乳酸脫氫酶>600IU/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>70IU/L，血小板數(shù)量<100×109個(gè)細(xì)胞/L。臨床綜合征中除妊娠高血壓和蛋白尿外僅被定義為臨床綜合征而不是子癇前期。妊娠高血壓患者定義為懷孕20周后血壓>140/90 mmHg但是沒有尿蛋白。

因此，我們定義了子癇前期的四個(gè)類型，輕度早發(fā)性、輕度晚發(fā)性、重度早發(fā)性、重度晚發(fā)性。

1.3 相關(guān)評估指標(biāo)

本研究評估的主要指標(biāo)是基于風(fēng)險(xiǎn)因素(子癇前期病史、臨床妊娠綜合癥病史、慢性高血壓、糖尿病、多胎、肥胖和自身免疫性疾病)和臨床特征(孕婦年齡、體重指數(shù)、孕齡、脈動和藥物等)。將患妊娠高血壓和子癇前期的婦女與沒有患的婦女比較，妊娠高血壓和子癇前期的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率用百分比表示。

1.4 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析用SPSS進(jìn)行，我們用Kolmogorov-Smirnov測驗(yàn)建立了分布模型，不同研究組之間的比較用T檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用多元回歸和多變量分析來進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)因素的評估。

2 結(jié)果

2.1 子癇前期或妊娠期高血壓女性和非子癇前期或妊娠期高血壓女性特征及結(jié)果

結(jié)果顯示13名臨床妊娠綜合癥的婦女中有10名同時(shí)也被包含在35名具有子癇前期病史的患者中，另外3名沒有尿蛋白的患者僅被認(rèn)為是臨床妊娠綜合征。在參評患者中大多數(shù)為子癇前期病史患者(34.0%)、高血壓患者(34.0%)或肥胖者(35.1%)，38名患有高血壓中的82.9%在懷孕前或者懷孕初期都在用降壓藥治療。

子癇前期和妊娠高血壓孕婦和沒有患子癇前期和妊娠高血壓的孕婦的相關(guān)基線特征和結(jié)果對比中，35% 患有子癇前期和妊娠高血壓中，21.4% 的患者為子癇前期，13.6% 患者為妊娠高血壓?；甲影B前期和妊娠高血壓的研究組出現(xiàn)的胎齡較早(256.5天和272天，P=0.001)，懷孕前期的比沒有患子癇前期和妊娠高血壓的多(50.0%和25.4%，P=0.012)。

在我們的研究中，30名女性(29.1%)不同程度的使用類似阿司匹林等抗凝血藥物和一些小分子的肝素，有重度子癇前期史的女性更容易發(fā)生血栓。最近，F(xiàn)RUIT等[7]的研究顯示小分子的肝素加上阿司匹林能夠減小遺傳性發(fā)生血栓女性早發(fā)性子癇前期的復(fù)發(fā)率。我們的研究選取兩名早發(fā)性子癇前期病史有血栓的形成傾向的患者，給她們使用阿司匹林和低分子量的肝素，兩人在懷孕過程中都出現(xiàn)了妊娠高血壓疾病，一個(gè)早發(fā)性而另一個(gè)晚發(fā)性。

2.2 子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)因素的單變量分析

表1 高風(fēng)險(xiǎn)因素的單變量分析

高風(fēng)險(xiǎn)因素的單變量分析認(rèn)為子癇前期病史和高血壓以及肥胖對孕婦子癇前期的發(fā)生有著非常大的影響，而相對多胎妊娠以及自身免疫疾病的影響小一些，見表1。

2.3 子癇前期每個(gè)因素的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率

子癇前期和妊娠高血壓發(fā)病率及復(fù)發(fā)率的評估如表2，子癇前期四個(gè)類型中子癇前期病史的平均復(fù)發(fā)率為28.9%，重度早發(fā)性子癇前期的復(fù)發(fā)率達(dá)到了42.9%，表2數(shù)據(jù)顯示重度子癇前期的復(fù)發(fā)率高于輕度子癇前期。妊娠高血壓高風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)病率比子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)病率低，只有多胎妊娠的孕婦妊娠高血壓發(fā)生率高于子癇前期的發(fā)生率。子癇前期病史的孕婦妊娠高血壓的發(fā)生率高于其他高風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)生率。

表2 子癇前期每個(gè)因素的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率

3 討論

在此次研究中，我們對高危孕婦妊娠高血壓疾病的臨床危險(xiǎn)因素的發(fā)展進(jìn)行了評估。評估顯示子癇前期病史是妊娠期高血壓疾病唯一重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表2反應(yīng)了子癇前期的復(fù)發(fā)率為28.9%，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為47.4%。此外，具有重度子癇前期病史的孕婦比輕度孕婦復(fù)發(fā)率高，所以顯示出對子癇前期進(jìn)行重度輕度和早晚發(fā)病類型細(xì)分的重要性。

此次的評估研究是具有前瞻性設(shè)計(jì)的，而其他的相關(guān)研究都是回顧性或者單一因素的[8-13]。我們的數(shù)據(jù)收集是通過查詢病人的醫(yī)學(xué)記錄，因此對子癇前期和臨床妊娠高血壓具有準(zhǔn)確的判斷。同時(shí)在進(jìn)行研究主要指標(biāo)的同時(shí)還考慮了其他的高危因素，而很多其他的研究都是排除了其他高危因素。更重要的是我們將子癇前期細(xì)分為四個(gè)亞型，這一過程是以前的研究沒有的。

雖然由于研究的性質(zhì)，使研究只能限制在110名女性這一相對比較小的范圍內(nèi)。但是，我們的研究結(jié)果符合一個(gè)更大的回顧性研究，子癇前期病史對子癇前期的復(fù)發(fā)來說是一個(gè)獨(dú)立的高危因素。相關(guān)文獻(xiàn)研究根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同復(fù)發(fā)率變化范圍為13%-65%。我們結(jié)合兩組輕度子癇前期病史患者和兩組重度子癇前期患者，發(fā)現(xiàn)輕度的復(fù)發(fā)率為16.7%，而重度的為40%，這與相關(guān)文獻(xiàn)研究的復(fù)發(fā)率相似[14]。

研究同時(shí)將子癇前期和妊娠高血壓疾病的發(fā)病率結(jié)果與其他的研究相比結(jié)果相似，有關(guān)子癇前期慢性高血壓發(fā)生率的變化范圍為4.2%-52%[14]，我們的研究結(jié)果為31.6%。。本研究發(fā)現(xiàn)有46.2%臨床妊娠綜合癥病史的女性在后面的受孕過程中發(fā)展成了妊娠高血壓患者，子癇前期孕前糖尿病患者發(fā)生率為28.6%，研究得出雙胎孕婦妊娠期高血壓的發(fā)生率為19.2%。

母體肥胖也是目前產(chǎn)科一面臨的非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。本研究顯示有35.1%的女性BMI值至少為30 kg/m2。在先前的研究中，BMI每增加5-7 kg/m2子癇前期的發(fā)生率就增加一倍。[5]Seed等人的研究結(jié)果顯示未生育肥胖女性子癇前期的發(fā)生率為7%，但是如果增加其他高風(fēng)險(xiǎn)因素的話，其發(fā)生率會高到23%。在此次的隊(duì)列研究中，多重高風(fēng)險(xiǎn)因素的綜合發(fā)生率為29.4%。

由于此次評估研究中自身免疫疾病的女性人數(shù)相對較少，使得其難以與其他研究進(jìn)行比較，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和子癇前期之間的研究結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行[15,16]，14%高血壓疾病女性的發(fā)病率與系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關(guān)。在我們的研究中，患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者較少，沒有同時(shí)患慢性高血壓疾病的，也沒有發(fā)展為妊娠期高血壓的。

在我們的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)易栓癥是妊娠期高血壓的一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素，但是，F(xiàn)RUIT等人[7]的研究表明易栓癥和子癇前期是有關(guān)系的。但是由于我們研究組具有易栓癥的的女性較少，所以結(jié)果很難和Fruit的研究結(jié)果相比。此外，在有些文獻(xiàn)研究的結(jié)果中，遺傳或獲得性易栓癥與子癇前期有關(guān)系這一結(jié)論還存在爭議。

綜上，在我們的隊(duì)列研究中顯示子癇前期病史是唯一有可能使孕婦發(fā)展為妊娠期高血壓疾病的重要的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然在小群體研究中，其他的臨床危險(xiǎn)因素并不是重要的高風(fēng)險(xiǎn)因素，但是一些文獻(xiàn)大規(guī)模的研究顯示可能也是重要因素，所以，限于此次的研究規(guī)模，我們不能說其他臨床危險(xiǎn)因素在妊娠期高血壓疾病的發(fā)展過程中不重要，認(rèn)識和了解其他的高風(fēng)險(xiǎn)因素也是至關(guān)重要的。我們認(rèn)為，盡管研究隊(duì)列相對較小，但是對子癇前期病史的研究有很重要的意義，這表明了子癇前期病史對妊娠高血壓患者受孕是一個(gè)比較大的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

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The Affect of Clinical Studies in High-risk Preeclampsia Pregnant during Pregnancy Hypertension

ZHUJun-hua1,LEIXia2*.

(1.DepartmentofGynecologyandObstericsNo.1HospitalofYulinCity,Yulin719000，China;2.DepartmentofGynaecology,AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,Yan’an716000,China)

Objective Mainly to evaluate the high risk of preeclampsia patients with gestational hypertension,and also evaluated the preeclampsia and gestational hypertension incidence and recurrence rate.Methods Using cohort study to obtain relevant data analysis.The experiment selected pregnant high-risk factors including at least contain the following a preeclampsia:a history of preeclampsia,clinical history of pregnancy syndrome,chronic hypertension,diabetes,multiple pregnancy,obesity or autoimmune diseases.Using multivariate and univariate logistic regression analysis to evaluate clinical characteristics and risk factors in the development of hypertension disease.Results The people with hypertension has 32.7% (36/110).The univariate analysis of preeclampsia before pregnancy is an important part of the high-risk factors (OR 2.75,95% CI:1.55 6.61,p = 0.012).Women have a history of preeclampsia (PE) the prevalence of gestational hypertension compared with other high risk factors as high as 47.4%.Conclusion Even in relatively small cohort study,the history of preeclampsia in high risk pregnant is a strong independent high clinical risk factors.

Preeclampsia;High risk factors;Pregnant women;hypertensive

1007-4287(2017)02-0250-04

R714.24+6

A

白治英(1981-)，女，陜西榆林人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：臨床婦產(chǎn)。

2016-01-30)