王靖民，王夢(mèng)琦，劉雅娟

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室，吉林 長春130021)

*通訊作者

個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

王靖民，王夢(mèng)琦，劉雅娟*

(吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室，吉林 長春130021)

目的 探索維持性血液透析(MHD)患者經(jīng)過個(gè)體化系統(tǒng)飲食指導(dǎo)后，透析患者鈣、磷水平改善情況，進(jìn)而評(píng)價(jià)機(jī)體鈣、磷營養(yǎng)狀況。方法 組建健康飲食教育團(tuán)隊(duì)，篩選85例維持性血液透析患者，采取責(zé)任護(hù)士分組管理，通過系統(tǒng)個(gè)體化飲食教育，干預(yù)6個(gè)月后，采取自身前后對(duì)照研究的方法評(píng)估患者營養(yǎng)狀況及鈣磷代謝變化。結(jié)果 納入85例MHD患者，其中男性47例，女性38例，男女比例為1.2∶1，平均年齡61.98±12.79歲。干預(yù)后血鈣、血磷含量較干預(yù)前降低，干預(yù)后血中iPTH(全段甲狀旁腺激素)、白蛋白含量較干預(yù)前增加，其中血磷、iPTH、白蛋白含量與干預(yù)前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)可提高患者健康飲食知識(shí)水平和依從性，改善患者的鈣磷代謝，提高患者生存質(zhì)量。

血液透析；鈣磷代謝；營養(yǎng)狀況

(ChinJLabDiagn,2017,21:0282)

鈣磷代謝紊亂是慢性腎衰竭維持性血液透析(MHD)患者的最常見的并發(fā)癥之一，KDIGO臨床實(shí)踐指南定義慢性腎衰竭患者的礦物質(zhì)、骨代謝異常包括下列1或多項(xiàng)：“①鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)或維生素D代謝異常；②骨軟化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常；③血管或其他軟組織鈣化?！倍渲?，鈣磷代謝紊亂是最容易識(shí)別、早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，鈣磷代謝紊亂與患者心血管事件的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究通過分析在本院血液凈化中心6個(gè)月MHD患者的臨床指標(biāo)，探討個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)MHD患者鈣磷代謝的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取吉大四院血液凈化中心2014年12月至2015年5月間MHD患者臨床資料。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：18-80周歲，性別不限。 ②動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路，規(guī)律透析時(shí)間≥3個(gè)月。③透析方式均采用Fx60高通量血液透析，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，每次透析時(shí)間均為4 h。④能夠配合本次調(diào)查者，且得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重全身感染、惡性腫瘤、心、腦、肺等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。②有原發(fā)性甲狀旁腺病變。③有精神病史者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 本研究為橫斷面研究，記錄患者的性別、年齡、身高等。 1.2.2 營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)( BMI=干體質(zhì)量(kg) /身高(m))。采用主觀整體評(píng)估法(SGA) 包括體質(zhì)量變化、胃腸道癥狀、水腫情況、皮下組織和肌肉組織厚度等，全面評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.3 血生化指標(biāo) 取患者透析前空腹靜脈血，檢測(cè)白蛋白(ALB)、血鈣、血磷和iPTH等指標(biāo)。根據(jù)KDOQI指南建議判斷患者指標(biāo)情況，血鈣目標(biāo)值2.11-2.37 mmol/L，血磷目標(biāo)值1.13-1.78 mmol/L，iPTH目標(biāo)值150-300 pg/ml。CKD5期(慢性腎衰竭5期)透析患者，維持正常值低限更佳。

1.2.4 個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo) 組建健康飲食教育團(tuán)隊(duì)，制定個(gè)體化飲食指導(dǎo)方案，除進(jìn)行常規(guī)飲食指導(dǎo)外，增加對(duì)鈣磷代謝的飲食指導(dǎo)，如：對(duì)患者每餐進(jìn)行配餐，并通過微信的媒介指導(dǎo)患者飲食，每周以PPT形式為透析患者及家屬進(jìn)行鈣磷代謝知識(shí)的加強(qiáng)教育等。限制磷攝入的措施包括：限制攝入蛋白質(zhì)的總量，選擇適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)種類與來源，限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。觀測(cè)患者干預(yù)前和干預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。

1.3 資料處理與分析

數(shù)據(jù)采用wins7 SPSS 17.0錄入，對(duì)患者的一般資料，血鈣、血磷、白蛋白和iPTH的達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行一般的描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

最終85例患者進(jìn)入研究，其中男性47例，女性38例；男女比例為1.2∶1；平均年齡61.98±12.79歲；BMI指數(shù)23.36±3.69；SAG評(píng)分營養(yǎng)正常及營養(yǎng)不良人數(shù)分別為40、45,見表1。

表1 入選患者的一般情況表

2.2 個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)前后患者血磷、血鈣、iPTH、白蛋白含量情況

經(jīng)過個(gè)體化系統(tǒng)飲食指導(dǎo)干預(yù)后，患者的血磷：1.63±0.41 mmol/L，血鈣：2.21±0.14 mmol/L，iPTH： 287.58±184.34 pg/ml，白蛋白：42.39±3.10 g/L。其中，患者的血磷、iPTH和白蛋白與干預(yù)前比較差異具有顯著性差異(P<0.05),見表2。

表2 干預(yù)前與干預(yù)后患者各項(xiàng)指標(biāo)含量情況±s)

注： 干預(yù)后與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.3 個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)前后血磷、血鈣、iPTH、白蛋白的變化在患者中分布情況

干預(yù)后血磷達(dá)正常值范圍人群增加，為58.8%；血鈣正常值范圍有所降低，為80%，iPTH達(dá)正常值范圍人群增加，為38.8%；白蛋白達(dá)正常值范圍人群增加為81.2%；因此，本次營養(yǎng)干預(yù)得到了理想效果,見表3。

3 討論

磷的主要來源是食物，因此控制飲食中磷的攝入對(duì)預(yù)防和治療高磷血癥具有重要的意義。透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。在臨床實(shí)踐中，推薦患者盡量選擇低磷蛋白比的食物。個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)有助于幫助維持性血液透析患者提高生存質(zhì)量。血液透析患者承受心理、軀體、角色干擾、生活方式的改變等多方面的壓力，患者一旦開始透析，就必須依靠透析機(jī)維持生存，所以血液透析患者治療的目標(biāo)不僅是延長患者的生存率，更重要的是提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量。故對(duì)MHD患者的飲食指導(dǎo)尤為重要。 本研究患者在個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)下，透析半年后，58.8%患者血磷、38.8%患者血iPTH、 81.2%患者白蛋白達(dá)到正常指標(biāo)，與干預(yù)前相比具有顯著性差異,這表明營養(yǎng)干預(yù)對(duì)磷代謝有重要影響；本次試驗(yàn)干預(yù)前后血鈣指標(biāo)變化無顯著性差異，且達(dá)標(biāo)率有所下降，MHD患者主要表現(xiàn)為低鈣，是由于1，25(OH)D產(chǎn)生不足或活性下降、磷潴留、尿毒癥毒素、PTH作用等的相互作用造成的。磷代謝障礙主要表現(xiàn)為高磷血癥，其原因是：腎臟是磷排泄的主要器官。對(duì)于腎功能正常的人，每天進(jìn)入人體和排出體外的磷是相對(duì)平衡的。 當(dāng)腎功能受損時(shí)，排泄磷的能力會(huì)逐漸降低，血清中的磷就會(huì)逐漸增加，最終導(dǎo)致高磷血癥的發(fā)生?；颊呒s每天吸收磷480-600 mg(每周3 360-4 200 mg)，血液透析每次能清除磷800 mg左右，每周3次總清除2 400 mg，每周在體內(nèi)儲(chǔ)存的磷約960-1 800 mg。

表3 干預(yù)前后血鈣、血磷、iPTH及白蛋白變化在患者中 分布情況n=85，(n,%)

在整個(gè)干預(yù)實(shí)驗(yàn)過程中重點(diǎn)關(guān)注了磷攝入量的問題，忽略了鈣攝入量情況，提示我們?cè)诮窈蟮膫€(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)過程中應(yīng)注意整體營養(yǎng)狀況評(píng)估及宣教。

鈣磷代謝紊亂與患者心血管事件的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]?？刂聘吡籽Y對(duì)于血液透析患者礦物質(zhì)骨代謝異常的控制至關(guān)重要。高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。PTH可刺激電壓依賴性鈣通道引起心機(jī)細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度升高；還可抑制鈉鈣交換直接減少鈣外排；引起心肌細(xì)胞肥大[10]。低鈣高磷是刺激PTH釋放的主要因素，活性維生素D主要抑制PTH的釋放，高磷血癥可以影響這兩個(gè)維持平衡的機(jī)制，而PTH反過來又影響鈣磷的代謝。尤其需要重視未能有效控制的高磷血癥，高iPTH以及低iPTH血癥。目前國內(nèi)使用的磷結(jié)合劑主要為含鈣制劑。醋酸鈣的鈣含量約是碳酸鈣鈣含量的一半；但結(jié)合磷的量卻是它的二倍，更安全有效。本研究顯示，在個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)后，患者必須從增加透析清除、飲食控制磷攝入以及合理使用磷結(jié)合劑3個(gè)方面共同努力控制血磷。本研究還存在一定的局限性。研究結(jié)果尚需擴(kuò)大樣本量、通過長期觀察以進(jìn)一步證實(shí)。最終提高患者生活質(zhì)量及生存率的目的。

[1]KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis,evaluation,prevention,and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) [J].Kidney Int Suppl,2009,(113):S1.

[2]Noordzij M,Korevaar J C,Boeschoten E W,et al.The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Guideline for Bone Metabolism and Disease in CKD:association with mortality in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,46(5):925.

[3]Goodman W G.Medical management of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure[J].Am J Kidney Dis,2005,18 Suppl 3:i2.

[4]Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.2010DOPPS annual report[EB/OL].http://www.dopps.org/annualreport/index.html.[Z],2010,23.

[5]楊國剛.慢性腎衰竭患者高磷血癥研究及治療進(jìn)展[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2010 ,31(2):102.

[6]Cupisti A,Gallieni M,Rizzo M A,et al.Phosphate control in dialysis[J].Int J Nephrol Renovasc Dis,2013,6:193.

[7]Gutzwiller J P,Schneditz D,Huber A R,et al.Estimating phosphate removal in haemodialysis:an additional tool to quantify dialysis dose[J].Nephrol Dial Transplant,2002,17(6):1037.

[8]Xu X,Li Q,Cui H,et al.Column-mode fluoride removal from aqueous solution by magnesia-loaded fly ash cenospheres[J].Environ Technol,2012,33(10-12):1409.

[9]羅世香,蘇蘭若,王愛平.護(hù)理干預(yù)對(duì)維持性血液透析病人自我管理行為的影響[J].護(hù)理研究,2007,21(6B):1526.

[10]趙衛(wèi)紅,張曉文,王笑云.鈣三醇干預(yù)甲狀旁腺素誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載和細(xì)胞肥大[J].中國血液凈化,2009,8(5):256.

The effect of the guidance of individual nutrition on calcium-phosphorus metabolism in maintenance hemodialysis patients

WANGJing-min,WANGMeng-qi,LIUYa-juan.

(DepartmentofNutritionandFoodHygiene,SchoolofPublicHealth,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To study the improvement of calcium and phosphorus by individual diet guidance system in maintenance hemodialysis(MHD) patients,and evaluate the physical calcium and phosphorus nutrition.Methods To form a healthy diet education team,and recruit 85 patients subjected to MHD for at least 6 months and with individual diet guidance system.To take their own before-and-after study method to assess the nutritional status in patients with change of calcium-phosphorus metabolism.Results A total of 85 MHD patients (47 males and 38 females,males:females=1.2∶1) with the average ago of 61.98±12.79 years were recruited for this study.After the treatment,serum calcium and phosphorus decreased significantly,intact parathyroid hormone and albumin increased significantly in all patients as compared with these parameters before treatment (P<0.05).Conclusion The guidance of individual nutrition can improve the level of healthy diet knowledge and compliance of patients,polish up the patients with calcium-phosphorus metabolism,enhance the quality of survival.

Hemodialysis;Calcium-phosphorus metabolism;Nutritional status

1007-4287(2017)02-0282-03

R446.1

A

王靖民(1984-)，女，在讀研究生。

2016-03-09)