吳瑾濱，李卓成，陳海波，李征毅，徐 磊

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院,廣東 廣州510182；深圳市第二人民醫(yī)院 2.檢驗科；3.心內(nèi)科；4.超聲科，廣東 深圳 518035)

*通訊作者

從血培養(yǎng)中分離出麻疹孿生球菌1例報告

吳瑾濱1，李卓成2*，陳海波3，李征毅4，徐 磊2

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院,廣東 廣州510182；深圳市第二人民醫(yī)院 2.檢驗科；3.心內(nèi)科；4.超聲科，廣東 深圳 518035)

1 病例資料

患者，男，38歲。因發(fā)熱25天，反復(fù)活動后氣促于2013年5月15日入住我院。患者于30年前出現(xiàn)反復(fù)活動后氣促，約爬4—5樓后可誘發(fā)，經(jīng)休息后可緩解，未予重視及特殊治療。25天前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，伴全身酸痛、乏力；伴出汗，無午間盜汗，無胸痛、胸悶、心悸，無咽痛、咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，曾在當?shù)蒯t(yī)院予輸液治療(用藥不詳)，仍反復(fù)發(fā)熱；患者到我院就診，查心臟彩超描述：主動脈不寬，主波搏幅尚好，重搏波可見，肺動脈增寬，搏動增強。左房、左室擴大。大動脈短軸切面顯示9—10點處室間隔回聲失落，連續(xù)中斷缺損，缺損口長徑12 mm。彩色多普勒顯示：可見異常的穿隔血流，收縮期從左室經(jīng)室間隔缺損口進入右室。舒張期主動脈瓣口處可見偏心性反流信號。頻譜多普勒顯示：取樣容積置于缺損口可見收縮期正向高速湍流頻譜，左向右分流速度約426 cm/s，跨隔壓差73 mmHg。主動脈瓣回聲增粗增強，缺損口近主動脈瓣的無冠瓣，無冠瓣回聲增強形成一大小約8 mm×9 mm的稍高回聲團。右室面近缺損口處可見一大小約4 mm×2 mm的中等回聲團。最后超聲提示：先天性心臟病，室間隔膜周部缺損；近缺損口處的主動脈瓣及右室面內(nèi)異?；芈?，考慮急性感染性心內(nèi)膜炎可能。血常規(guī)顯示：WBC11.27×109/L，中性粒細胞75%；超敏C反應(yīng)蛋白41.06 mg/L；肝腎功能未見異常；辦理住院前在我院急診進行連續(xù)兩套血培養(yǎng)，即5月15日和5月16日兩次血培養(yǎng)，每套血培養(yǎng)為雙側(cè)雙瓶(即左右側(cè)肢體各做需氧和厭氧血培養(yǎng)，總共4瓶)，兩次血培養(yǎng)時間間隔>12 h，均培養(yǎng)分離顯示：麻疹孿生球菌(Gemella morbillorm)生長。確診為麻疹孿生球菌引起的急性感染性心內(nèi)膜炎，根據(jù)體外藥敏試驗青霉素為敏感，予青霉素治療。5月23日，檢查血常規(guī)顯示：WBC5.14×109/L，中性粒細胞51.3%，患者無胸悶、胸痛等不適并要求出院。查體：心界無擴大，心率70次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。因此予以出院，出院醫(yī)囑：出院后病情變化心內(nèi)科門診隨診。繼續(xù)維持青霉素原劑量治療3周。至6月26日患者再次進行血培養(yǎng)檢查為陰性。

2 細菌培養(yǎng)鑒定與藥敏

標本采集：嚴格按照皮膚消毒步驟操作。首先用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位，等待30 s以上；然后用一根碘伏棉簽消毒皮膚，從穿刺點向外以1.5-2 cm直徑畫圈進行消毒；最后用75%酒精脫碘，再進行靜脈穿刺采血。本病例每套血培養(yǎng)均為雙側(cè)雙瓶采血，即從患者左上肢和右上肢各抽取不低于10 ml的血液分別注入一個需氧瓶和一個厭氧瓶，總共四個培養(yǎng)瓶。在5月15日和5月16日各做一套血培養(yǎng)，兩次血培養(yǎng)間隔時間超過12 h。標本運送：采集后的血培養(yǎng)瓶立即送往微生物實驗室，并置于血培養(yǎng)儀器BacT/Alert 3D培養(yǎng)儀進行孵育培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)鑒定藥敏：血培養(yǎng)標本經(jīng)BacT/Alert 3D培養(yǎng)，儀器顯示陽性，取瓶內(nèi)培養(yǎng)物接種于血平板、麥康凱平板和巧克力平板至溫箱35℃孵育24 h，血平板上生長出圓形、邊緣整齊、光滑、半透明、直徑較小的菌落，產(chǎn)生α溶血(見圖1)，氧化酶陰性，觸酶陰性，用生理鹽水涂片時發(fā)現(xiàn)該菌不易散開乳化，革蘭染色后可見菌體著色不均，染色陰陽不定，大部分為革蘭陽性球菌，少部分被染成革蘭陰性，顯微鏡下可觀察到該菌多成對排列或者短鏈狀排列(參考圖2)[1]。使用VITEK II COMPACT鑒定儀配套的GP卡鑒定為麻疹孿生球菌，鑒定率為99%。用紙片K-B法和Etest法參考CLSI草綠色鏈球菌藥敏標準進行體外藥敏試驗，使用血瓊脂平板做藥敏試驗并置于含有5%CO2的培養(yǎng)箱孵育24 h，顯示該菌對大部分藥物如青霉素、克林霉素、頭孢曲松、萬古霉素、利奈唑胺、氯霉素、紅霉素等均敏感。

圖1 麻疹孿生球菌血平板上的形態(tài)

圖2 麻疹孿生球菌顯微鏡下形態(tài)(出自參考文獻1)

3 討論

麻疹孿生球菌屬于孿生球菌屬(Gemella Berger,1960) ，孿生球菌屬有五個種：麻疹孿生球菌(G．rnorbillorum)、溶血孿生球菌(G．haemolysans)、伯氏孿生球菌(G．bergefiae)、血孿生球菌(G．Sanguinis)和犬腭孿生球菌(G．palaficanis)，其中溶血孿生球菌和麻疹孿生球菌是人類共生菌群，主要寄生于口腔、胃腸道和呼吸道[2]。麻疹孿生球菌的分類命名在歷史上有多次變更，在1933年由Privot命名為麻疹雙球菌(Diplococcus morbillorum)。然而該菌第一次是由Tunnicliff分離并由他在1933年命名麻疹雙球菌(Diplococcus rubeolae)，而且在1936年他將此名取消。1957年Smith[3]將其命名為麻疹消化鏈球菌(Pcptostreptococeus morbillorum)并納入消化鏈球菌屬。由于該菌與鏈球菌屬的生物特性很相似，1974年再度被改為麻疹鏈球菌(Streptococcus morbilhnma)并移入鏈球菌屬。1986年在第一版的Bergey’s系統(tǒng)細菌學(xué)手冊中，將其分類于厭氧鏈球菌屬中，但由于其為耐氧菌而非專性厭氧菌，因此終于在1988年由Kilpper和Schleifer[4]分類入孿生球菌屬。

目前引起感染性心內(nèi)膜炎比較多見的細菌仍然是金黃色葡萄球菌和鏈球菌，各占32%和30%，其他引起感染的病原菌有凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、需氧革蘭陰性桿菌、真菌等等[5]。由麻疹孿生球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎還是比較罕見，從Pubmed和萬方數(shù)據(jù)庫，可以搜索到國外有24篇關(guān)于麻疹孿生球菌相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的報道，國內(nèi)大概有7例病例報道。麻疹孿生球菌除了引起感染性心內(nèi)膜炎，據(jù)報道還有腦膿腫、感染性休克、膿瘡、肺炎、切口感染、敗血癥、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎等等，國外有學(xué)者報道由于高毒性麻疹孿生球菌引起感染性心內(nèi)膜炎并導(dǎo)致心源性休克的病例，最后該患者未能搶救成功[6]。目前對該菌的發(fā)病機制、轉(zhuǎn)歸及臨床意義尚且不太清楚。因此，麻疹孿生球菌的分子生物學(xué)特性和致病機制、轉(zhuǎn)歸等還有待繼續(xù)研究探討。

感染性心內(nèi)膜炎(Infective Endocarditis，IE)是指因細菌、真菌和其它微生物(包括病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜、腱索、人工瓣植入物等的炎癥。1885年Wiliam Osier首先報道IE，在1906年，Libman醫(yī)師第一次從IE患者的血液培養(yǎng)出細菌，從而闡明了患者心內(nèi)膜的炎癥是由感染所致[7]。最初的感染性心內(nèi)膜炎患者發(fā)病有兩個很重要的條件：原有的心臟基礎(chǔ)病變與病原體的感染。根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎診斷Duke臨床標準[7]，本病例有3個主要指標：獨立兩次血培養(yǎng)陽性，有典型病原體麻疹孿生球菌；持續(xù)菌血癥(>12小時)；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物。本病例患者存在心臟基礎(chǔ)疾病，即先天性心臟病，以不明原因持續(xù)發(fā)熱起病，是急性感染性心內(nèi)膜炎的易感因素。當機體抵抗力下降，特別是有其它侵襲性治療介入時，該菌的內(nèi)源性感染機會明顯增加。根據(jù)文獻報道多數(shù)引起感染性心內(nèi)膜炎的病例大都存在牙科或者口腔病變或者心臟的基礎(chǔ)疾病等。近幾十年以來，由于抗菌藥物的廣泛使用，病原微生物的變遷，使得感染性心內(nèi)膜炎“典型”臨床表現(xiàn)已不十分常見，如果患者之前已接受抗菌藥物的治療，就會給早期診斷帶來困難。因此對患有心臟瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置換術(shù)的患者，而且有不明原因發(fā)熱持續(xù)一周以上，應(yīng)高度懷疑本病的可能，應(yīng)及時做血培養(yǎng)檢查[8]。超聲心動圖和陽性血培養(yǎng)對急性感染性心內(nèi)膜炎具有決定性診斷價值[5]。由于該菌對大多數(shù)抗菌藥物均為敏感，只要明確病因，治療上并不會很困難，因此，對于急性感染性心內(nèi)膜炎的診斷，早期及時的做血培養(yǎng)的檢查是萬分重要的。

[1]陳東科，孫長貴.實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜[M].人民衛(wèi)生出版社，2011.220.

[2]東秀珠,蔡妙英.常見細菌系統(tǒng)鑒定手冊[M].北京:科學(xué)出版社,2001.266.

[3]Smith LDS．1957 Peptostreptococcus kluyver and Van Niel，1936[A]Breed RS．Murray EGD．Smith NR，Bergey＇s manual of determinative bacteriology[M]8th ed.Baltimore：Williams & wilkins co，1957.533-541．

[4] Kilpper R,Sehleifer KH.Transfer of Streptococcus morbillorum to the genus Cemella as Gemella morbillorum.comb nov[J].Int J Clin syst Bacteriol，1988，38(4)：442.

[5]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].第11 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.1454-1463.

[6]Regis Goulart Rosa,Maria Doroti Rosa,Aline Maria Ascoli,Mariana Mattioni,Jose Herve Barth &Cassiano Teixeira.Cardiogenic shock due to Gemella morbillorum native mitral valve endocarditis[J].Clinical Case Reports，2015，3(6):342.

[7]The Johns Hopkins.Diagnosis and Treatment of Infectious Diseases.Second edition Pharma-serbice-Buclas.ABX指南，感染性疾病的診斷與治療[M].第2版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，馬小軍，徐英春，劉正印主譯.2012.24-25.

[8]周庭銀，倪宇星，王明貴.血流感染實驗診斷與臨床診治[M].第2版.上海科學(xué)技術(shù)出版社，2014.5.192.

1007-4287(2017)02-0343-03

2016-02-18)