NAs聯(lián)合乙肝疫苗提高CHB經(jīng)治患者HBsAg清除率的研究

劉江福 林 琪 王 星 郭如意 蘇智軍 余雪平 鄭怡娟 張華堂

目的分析重組乙肝疫苗治療提高慢乙肝經(jīng)治患者HBsAg清除率的有效性。方法選取108例慢乙肝經(jīng)治患者，分為聯(lián)合乙肝疫苗組54例，原有抗病毒方案聯(lián)合接種60 μg重組乙肝疫苗每月1次，對(duì)照組54例繼續(xù)原有抗病毒方案。結(jié)果治療結(jié)束后聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg滴度下降幅度為44．46 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg水平下降優(yōu)于對(duì)照組20．89 IU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．03）。HBsAb滴度上升弧度為26．04 mIU/ml，而對(duì)照組HBsAb反而下降0．20 mIU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0．002）。聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg陰轉(zhuǎn)聯(lián)合乙肝疫苗組有18例（33．33%），顯著高于對(duì)照組有2例（3．70%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（χ2=15．709，P=0．000）。聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg血清轉(zhuǎn)化19例（35．19%）高于對(duì)照組1例（0．02%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19．882，P=0．000）。結(jié)論聯(lián)合重組乙肝疫苗治療慢乙肝經(jīng)治患者可以有效提高HBsAg清除率及HBsAg血清轉(zhuǎn)換率，價(jià)格低廉，安全可靠。

慢性乙型肝炎；乙肝疫苗；干擾素；核苷類似藥物

目前抗乙型肝炎病毒（HBV）治療主要有直接抑制病毒復(fù)制（核苷類似物）（Nucleoside ananlogues，NAs）及調(diào)節(jié)宿主免疫（干擾素）兩大策略。大多數(shù)的慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）患者經(jīng)上述治療后大多數(shù)能夠達(dá)到有效的抑制病毒復(fù)制，卻難以達(dá)到HBV清除。CHB經(jīng)治患者停藥面臨著復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究認(rèn)為HBsAg滴度水平是判斷CHB患者抗病毒治療停藥后復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因素[2]。2015年中國(guó)慢性乙型肝炎診治指南將持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答且HBsAg陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)、ALT正常、肝組織學(xué)輕微或無病變定義為CHB患者臨床治愈并且提出對(duì)合適的患者應(yīng)盡可能追求臨床治愈[3]。因此實(shí)現(xiàn)HBsAg的清除及轉(zhuǎn)換，是目前抗CHB治療的理想終點(diǎn)。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經(jīng)治患者序貫或者聯(lián)合干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法，但仍未廣泛應(yīng)用于臨床。現(xiàn)研究觀察在經(jīng)治CHB患者聯(lián)合治療性乙肝疫苗的療效及安全性，以期為這類新型療法提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集108例2012年6月-2015年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院感染科就診的經(jīng)過干擾素或者核苷酸類似物治療后達(dá)到持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答經(jīng)治CHB患者，分治療組（拉米夫定7例，阿德福韋酯20例，替比夫定6例，恩替卡韋7例，干擾素6例，兩種以上核苷類似物8例）和對(duì)照組（拉米夫定6例，阿德福韋酯17例，替比夫定4例，恩替卡韋14例，干擾素5例，兩種以上核苷類似物8例）兩組各54例。治療組在繼續(xù)原治療方案的基礎(chǔ)上加用重組乙肝疫苗（60 μg/月，肌肉注射），對(duì)照組繼續(xù)原方案治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過規(guī)范抗HBV治療的CHB患者，達(dá)到肝功能復(fù)常，HBV＜1 000拷貝/ml（每3個(gè)月檢測(cè)HBVDNA連續(xù)4次），HBsAg滴度＜500 IU/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)感染其他肝炎病毒、HIV等，有酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、藥物性肝炎或自身免疫性肝病。

1.2 病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)

采用全自動(dòng)免疫分析儀（美國(guó)Abbott公司）檢測(cè)血清HBsAg滴度、HBeAg滴度、抗HCV等，試劑盒由美國(guó)Abbott公司提供（批號(hào)：37021LF00）。HBsAg陽(yáng)性參考范圍為0.05～250 IU/ml，高于檢測(cè)上限（250 IU/ml）的樣本用HBsAg專用稀釋液稀釋500倍（先1:20稀釋，后1:25稀釋）后再檢測(cè)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清抗HAV、抗HEV等病毒性肝炎標(biāo)志物。采用實(shí)時(shí)定量熒光PCR檢測(cè)儀（PE9700，美國(guó)）檢測(cè)血清HBV DNA載量，試劑盒由上?？迫A生物工程股份有限公司提供（批號(hào):14040111），檢測(cè)下限為1.0×103copies/ml。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè)

采用全自動(dòng)酶免分析生化儀（美國(guó)BeckMan公司）檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、白蛋白（ALB）等生化指標(biāo)，試劑由美國(guó)BeckMan公司提供。采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國(guó)BeckMan公司）檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板（PLT）計(jì)數(shù)等。

1.4 乙肝疫苗

60 μg重組乙型肝炎疫苗（釀酒酵母）由深圳康泰生物制品股份有限公司提供（國(guó)藥準(zhǔn)字 S20100002）。規(guī)格為每支1.0 ml。每1人次用劑量1.0 ml，含HBsAg 60 μg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，各組間采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman's秩相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

詳見表1。

2.2 治療結(jié)束時(shí)兩組療效比較

（1）治療結(jié)束時(shí)對(duì)照組血清HBsAg下降幅度為20.89 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組下降幅度為44.46 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組血清HBsAg水平下降優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。治療結(jié)束時(shí)聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAb上升弧度為26.04 mIU/ml，而對(duì)照組HBsAb反而下降0.20 mIU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。

（2）治療結(jié)束時(shí)HBsAg＜0.05 IU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組有18例（33.33%），對(duì)照組有2例（3.7%），聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAg清除率高于對(duì)照組（χ2=15.709，P=0.000）。治療結(jié)束時(shí)，HBsAb＞10 mIU/ml，聯(lián)合乙肝疫苗組有19例（35.19%），對(duì)照組有1例（0.02%），聯(lián)合乙肝疫苗組HBsAb陽(yáng)轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.882，P=0.000）。

表1 CHB經(jīng)治患者的一般情況

（3）基線因素對(duì)HBsAg陰轉(zhuǎn)對(duì)療效的影響。

聯(lián)合乙肝疫苗治療組治療前基線HBsAg≤50 IU/ml者38例，HBsAg＞50 IU/ml者16例。治療結(jié)束后HBsAg≤50 IU/ml者和HBsAg＞50 IU/ml者的HBsAg陰轉(zhuǎn)率，分別為36.84%和25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.711，P=0.039）。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組用藥方式均比較安全可靠，無不良反應(yīng)發(fā)生情況，無中途停藥者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

抗CHB治療的理想終點(diǎn)是停藥后獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴有HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換。然而目前無論是干擾素或是核苷類似物，到達(dá)這一終點(diǎn)的患者比例很少。Brunetto等[4]發(fā)現(xiàn)聚乙二醇干擾素治療48周后，治療后HBsAg＜10 IU/ml后隨訪3年發(fā)現(xiàn)52%的患者HBsAg消失，而48周時(shí)HBsAg＞10 IU/ml的患者隨訪3年只有2%發(fā)生HBsAg消失。核苷類似物經(jīng)治患者平均隨訪（102±5.6）周，通過數(shù)學(xué)模型預(yù)測(cè)達(dá)到HBsAg清除需要將近52.2年。因此實(shí)現(xiàn)HBsAg的清除及轉(zhuǎn)換，是目前抗CHB治療的新目標(biāo)。為了有效的清除HBsAg，提出了CHB核苷類似物經(jīng)治患者序貫或者聯(lián)合干擾素、免疫調(diào)節(jié)劑或者治療性乙肝疫苗等新型療法[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期抗病毒治療降低了病毒載量，可以提高HBV特異性T淋巴細(xì)胞反應(yīng)[6]。體外實(shí)驗(yàn)證明核苷類似物治療后修復(fù)的T細(xì)胞對(duì)大劑量的HBsAg刺激反應(yīng)高于未治療者[7]。由此可見HBV相關(guān)抗原可在經(jīng)治慢性乙肝患者體內(nèi)誘導(dǎo)HBV特異性免疫應(yīng)答。重組乙肝疫苗是通過生物基因工程技術(shù)合成HBsAg蛋白，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)性抗體HBsAb，從而達(dá)到預(yù)防HBV感染的目的[8]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合乙肝疫苗可以有效的降低HBsAg滴度，促進(jìn)HBsAg的陰轉(zhuǎn)及HBsAb的陽(yáng)轉(zhuǎn)，與對(duì)照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見重組乙肝疫苗可以通過促發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)來“教導(dǎo)”機(jī)體自我清除入侵肝細(xì)胞內(nèi)的HBV。

然而重組乙肝疫苗的免疫調(diào)節(jié)作用有限，實(shí)現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者聯(lián)合治療前HBsAg滴度較低，平均（51.90±101.22）IU/ml，并且HBsAg陰轉(zhuǎn)并不伴隨著HBsAb的血清轉(zhuǎn)換。這部分患者在今后是否能順利實(shí)現(xiàn)停藥還有待進(jìn)一步的隨訪觀察。另外，實(shí)現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換的患者是否真正達(dá)到完全治愈，期待在未來的研究中能夠得到解決。

[1] 陳學(xué)福，陳小蘋，馬曉軍，等． 序貫聚乙二醇干擾素α-2a治療恩替卡韋經(jīng)治未達(dá)滿意終點(diǎn)乙型肝炎的療效[J]． 中華肝臟病雜志，2013，21（7）：502-505．

[2] 楊祥會(huì)，石小楓． 血清HBsAg定量檢測(cè)指導(dǎo)臨床治療的意義[J]．中華肝臟病雜志，2016，24（4）：317-320．

[3] 王貴強(qiáng)，王福生，成軍，等． 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015更新版）[J]． 傳染病信息，2015，28（6）：321-340．

[4] Brunetto MR，Moriconi F，Bonino F，et al． Hepatitis B virus surface antigen levels: a guide to sustained response to peginterferon alfa-2a in HBeAg-negative chronic hepatitis B[J]． Hepatology，2009，49（4）：1141-1150．

[5] 吳仲文，章益民，盛吉芳，等． 核苷（酸）類似物序貫干擾素治療乙型肝炎病毒e抗原陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的臨床療效[J]． 中華傳染病雜志，2011，29（10）：611-614．

[6] 商小波，趙倩，趙彩彥． 乙型肝炎病毒感染慢性化與宿主免疫[J]．中華肝臟病雜志，2016，24（6）：474-477．

[7] 段學(xué)章，王慧芬． HBV感染的免疫學(xué)特征和臨床意義[J]． 中華臨床感染病雜志，2009，2（1）：53-56．

[8] 張健波，駱文博，黃順英，等． 成人接種乙肝疫苗后無、弱免疫應(yīng)答的相關(guān)因素[J]． 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（15）：2172-2174．

Study the Clearance of NAs and Hepatitis B Vaccine Induce HBsAg in CHB Patients

LIU Jiangfu LIN Qi WANG Xing GUO Ruyi SU Zhijun YU Xueping ZHENG Yijuan ZHANG Huatang Infection Department, Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China

ObjectiveTo investigate the eff i cacy of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods in chronic HBV patients.Methods108 CHB patients were randomly divided into treatment group and control group with 54 case in each group. The use of original treatment and recombinant hepatitis B vaccine combination therapy methods, and the control group only original therapy.ResultsThe patients in the treatment group had the higher degree both in decreasing amplitudeof HBsAg and increasing amplitude of HBsAb than in the control group (44.46 IU/ml vs. 20.89 IU/ml, P=0.03; 26.04 mIU/ml vs. -0.20 mIU/ml, P=0.002). The number of HBsAg seroconversion in the treatment group was higher than that in the control group than the control groups (33.33% vs. 3.70%, P=0.000; 35.19% vs. 0.02%, P=0.000).ConclusionThe treatment of original therapy combined with recombinant hepatitis B vaccine for chronic Hepatitis B can improve the clearance of HBsAg, and incease the HBsAg seroconversion.

chronic hepatitis b; hepatitis b vaccine; interferon; nucleoside ananlogues

R975

A

1674-9316（2017）03-0062-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．03．039

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000

郭如意，E-mail：13935735@qq．com