朱倩男+黃華興+王+寧+孫茂才+黃華

摘要：南京醫(yī)科大學(xué)多次參與“全國臨床技能大賽”并承辦了第七屆“臨床技能競賽”的華東賽區(qū)比賽。我們通過對此次大賽各參賽隊的成績分析，并結(jié)合既往的培訓(xùn)經(jīng)驗，探尋臨床實踐教學(xué)中的不足，希望借助技能競賽這一手段，反思并改革教學(xué)模式，培養(yǎng)卓越醫(yī)師。

關(guān)鍵詞：臨床技能競賽；臨床實踐教學(xué)；卓越醫(yī)師

中圖分類號：G642.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）08-0207-03

醫(yī)學(xué)生是特殊的學(xué)生群體，他們除了對理論知識進(jìn)行學(xué)習(xí)外，還要培養(yǎng)臨床實踐技能。因此，如何高效培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能、理論結(jié)合實際能力及臨床思維是各大醫(yī)學(xué)高校和醫(yī)學(xué)教育所面臨的不可避免的挑戰(zhàn)。根據(jù)《教育部、財政部關(guān)于實施高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程的通知》（教高〔2007〕1號文件）、《教育部、財政部關(guān)于批準(zhǔn)2008年大學(xué)生競賽資助項目的通知》（教高函〔2009〕7號文件）的文件精神，自2010年起，教育部已連續(xù)7年舉辦了“全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽（以下簡稱臨床技能競賽）”，競賽的目的一方面在于引起各醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的重視，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)技能操作的規(guī)范性及運(yùn)用能力，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床思維、團(tuán)隊精神及創(chuàng)新意識，提升醫(yī)學(xué)生科學(xué)精神與人文素養(yǎng)；另一方面推動一系列臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化教案的制訂與編寫，以達(dá)到全國性的規(guī)范化[1，2]。

南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生連續(xù)七年參加了“臨床技能競賽”，取得了特等獎一次、一等獎一次、二等獎兩次和三等獎三次的好成績。此次我校還有幸受委托承辦了2016年第七屆“臨床技能競賽”的華東賽區(qū)比賽。華東區(qū)共33所高等醫(yī)學(xué)院校，包含了“985”部署高校、“211”重點(diǎn)高校、普通地方高校等，這在一定程度上反應(yīng)了我國醫(yī)學(xué)生臨床能力，顯示出臨床技能培訓(xùn)的薄弱環(huán)節(jié)，后面將結(jié)合比賽結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步分析。

一、競賽設(shè)計

1.競賽賽制。為了保證比賽的公平、公正且包含各科內(nèi)容均衡，此次華東賽區(qū)的賽制設(shè)計為初賽、復(fù)賽、半決賽和決賽。參賽隊伍來自華東賽區(qū)各個高校，各高校在應(yīng)屆臨床實習(xí)學(xué)生中選出4名參賽者組成一支隊伍參賽，共33支參賽隊，132名參賽隊員。33支隊伍隨機(jī)分成3組進(jìn)行初賽，初賽共22站，為多站式操作，每站有1—3項操作或理論答題，操作為主，答題為輔，取成績排在前12的小組進(jìn)行復(fù)賽；復(fù)賽為賽道式操作，每條賽道共3大站，每站包含1—3個項目，取前六名進(jìn)行半決賽；半決賽形式與復(fù)賽相似，題目難度增加，取前四名進(jìn)行決賽；決賽為綜合情景模擬題，多項操作同時進(jìn)行。根據(jù)所有參賽隊成績產(chǎn)生特等獎、一等獎、二等獎、三等獎，并根據(jù)初賽各站操作成績選出單項獎。

2.比賽內(nèi)容、范圍及形式。本次競賽內(nèi)容參照教育部設(shè)置的100多項考點(diǎn)，結(jié)合實習(xí)生臨床輪轉(zhuǎn)需求、我校高等?？圃盒Ｌ厣龋x取操作可分為基礎(chǔ)操作、較難操作、拓展操作和綜合操作4類.這4類操作涵蓋了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、護(hù)理、急診、眼眶、血液科、耳鼻咽喉科、檢驗科等科室的臨床操作技能。為了考核各代表隊操作基礎(chǔ)、理論知識儲備、團(tuán)隊合作和應(yīng)急能力，初賽采取多站式考核，分上、下午兩場，每場共11站，每站操作時間6分鐘，每個站點(diǎn)包含數(shù)項操作，絕大多數(shù)操作均為臨床醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)期間所需掌握的臨床基礎(chǔ)操作；復(fù)賽、半決賽均采取賽道式形式進(jìn)行，每條賽道共三大題，每題包含數(shù)個操作，每條賽道操作時間20分鐘，操作難度增加，同時考核參賽隊員臨床思維、團(tuán)隊合作及抗干擾能力；決賽以綜合情境模擬賽題形式進(jìn)行，有高級仿真模擬人、SP患者參與題中，進(jìn)一步考核選手醫(yī)患溝通能力、對急診患者病情分級并快速團(tuán)隊救治的能力。所有操作均以高仿真模型為操作對象，所有小組在同一規(guī)定時間內(nèi)完成相同項目。

3.評分標(biāo)準(zhǔn)。本次華東賽區(qū)技能競賽數(shù)事項考核操作設(shè)計范圍較為全面，評分標(biāo)準(zhǔn)來源于《中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》及人民衛(wèi)生出版社出版的第二版全國高等學(xué)校教材，且賽前試題與評分標(biāo)準(zhǔn)均多次由裁判長遲寶榮教授和既往承辦總決賽的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院眾位命題教師審核。

二、比賽項目、成績及分析

復(fù)賽、半決賽及決賽的項目操作因參賽組較少且選手主觀判斷可能導(dǎo)致各組操作不同，我們僅將初賽的操作項目與成績做了羅列分析，競賽項目設(shè)置和參賽隊得分對比分析詳見表1。由表1可見，本次大賽賽題包含知識點(diǎn)較多，各個科目的操作交錯考核，以技能考核為主、輔助少許與操作相關(guān)的理論知識考核。初賽的考核項目均在《大綱》要求范圍。從表1來看，參賽選手雖為各校精心選出并重點(diǎn)培訓(xùn)了一段時間的學(xué)生，但每項操作得分差距均較為懸殊。除極個別臨床接觸較少的操作外，大部分操作最高得分都在及格線上，部分操作項目的最高分接近滿分，但總體參賽隊平均得分堪憂，且高分段集中在固定的一些參賽隊伍，各院校的隊與隊之間的整體實力差距較大，值得所有醫(yī)學(xué)院校深思。

三、討論和分析

競賽的結(jié)果存在偶然性，受選手操作技能、心理素質(zhì)還有外在環(huán)境等因素的影響，并不能全面反映各高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量，但在一定程度上體現(xiàn)了當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的不足，值得共同學(xué)習(xí)并探討進(jìn)步方法[3-5]。

1.缺乏統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)。部分參賽隊選手在操作上存在原則性問題，也有一部分參賽隊受實習(xí)所在醫(yī)院帶教老師的操作影響而出現(xiàn)不同的操作習(xí)慣，從而影響操作的標(biāo)準(zhǔn)性。一些臨床老師在帶教過程中，因缺乏標(biāo)準(zhǔn)的操作流程或備課欠完善、經(jīng)驗性帶教，使實習(xí)生在初始接觸臨床時所學(xué)習(xí)的就是非規(guī)范化操作。同一個操作，帶教老師不同，操作習(xí)慣不同，可能會給初入臨床的實習(xí)生帶來不必要的困惑，影響其臨床學(xué)習(xí)效率，更甚者影響其臨床思維發(fā)展。如在進(jìn)行感染切口換藥與膿液培養(yǎng)這一操作中，采取標(biāo)本的方法五花八門。個別者在消毒感染切口時，仍選擇由內(nèi)向外的消毒順序，無菌意識薄弱。此次多項基礎(chǔ)操作考題出現(xiàn)得分過低，與學(xué)生基礎(chǔ)知識不強(qiáng)、操作標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有很大的關(guān)系。

2.臨床技能培訓(xùn)體系不完善。目前，我國醫(yī)學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)依舊是床旁學(xué)習(xí)，但臨床技能培訓(xùn)體系并不完善。大部分實習(xí)生在院實習(xí)過程中，多為“木偶式”學(xué)習(xí)，其在臨床主要內(nèi)容為貼化驗單、給病人傳遞管床醫(yī)生的相關(guān)意見、推送病人檢查等，缺乏主動學(xué)習(xí)、思考、動手的積極性。多數(shù)實習(xí)點(diǎn)是一個帶教老師對多個實習(xí)生，臨床帶教老師因臨床工作繁忙、病人自我保護(hù)意識增強(qiáng)等原因，很少能精細(xì)帶教并讓學(xué)生動手實踐并反復(fù)練習(xí)所需掌握的技能，部分學(xué)生在操作失誤后不能及時得到教師的反饋，不能明白失誤在何處，多次失誤后，操作的主觀能動性會受較大的影響。

3.技能帶教與臨床實踐的脫離。在競賽中，很多選手為了操作而操作。機(jī)械性復(fù)述指導(dǎo)書上的內(nèi)容，卻不能活學(xué)活用，且嚴(yán)謹(jǐn)性不足。如在初賽試題中，題目所給患者頭部左側(cè)受傷，需進(jìn)行清創(chuàng)處理，但所給模型的創(chuàng)傷是在右側(cè)。在臨床上，任何操作都要核對患者信息，涉及左右側(cè)的操作也要反復(fù)確認(rèn)，避免不必要的失誤。但大部分選手直接忽略了傷口左右側(cè)不一致的問題，直接對患者進(jìn)行了清創(chuàng)處理。這與各院校培訓(xùn)時重點(diǎn)關(guān)注操作而忽視臨床帶入有一定的關(guān)系。若一味地注重操作，脫離臨床，將影響對實習(xí)生臨床思維的培養(yǎng)，影響其成為醫(yī)生后的臨床獨(dú)立性，同時，增加了醫(yī)患矛盾可能性，也影響了我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

4.醫(yī)患溝通能力不足，醫(yī)學(xué)人文缺失。此次比賽安排了大量的SP患者，模擬真實臨床場景。很多選手的人文關(guān)懷欠佳，僅限于為了得到競賽得分的口頭關(guān)懷，有的甚至完全沒有人文關(guān)懷意識。醫(yī)患之間的交流是存在于醫(yī)患接觸開始至診療結(jié)束這一完整過程中的，很多實習(xí)生甚至帶教老師在臨床實習(xí)中忽視了醫(yī)患溝通的重要性。醫(yī)學(xué)人文是一種精神，和醫(yī)學(xué)技能一樣重要，醫(yī)患溝通技巧也是醫(yī)生必不可少的技能。只有將醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)患溝通滲透到日常教學(xué)過程中，對學(xué)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)、潛移默化，才能逐步培養(yǎng)出醫(yī)德高尚的醫(yī)學(xué)生。

四、結(jié)論

“臨床技能大賽”是手段，其目的是調(diào)動學(xué)生臨床實踐的積極性，指導(dǎo)我們探尋臨床帶教的不足，指引教學(xué)改革的方向，繼而培養(yǎng)優(yōu)秀合格的醫(yī)學(xué)生，為我國醫(yī)學(xué)衛(wèi)生行業(yè)不斷注入新的血液。通過既往幾屆的比賽，我們一直在經(jīng)驗中尋找教學(xué)模式的不足之處，我校一直重視并著力于實踐帶教的不斷改革，設(shè)計了虛擬化教學(xué)平臺、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等，并在校內(nèi)舉辦臨床技能競賽，給予所有學(xué)生參賽機(jī)會，調(diào)動全體學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的積極性與主觀能動性。另外，我校更改了實習(xí)帶教的模式，先培訓(xùn)考核帶教老師，合格者統(tǒng)一備課后方可進(jìn)行實習(xí)生帶教。結(jié)合技能操作中心的開放，操作培訓(xùn)、定期考核與臨床實戰(zhàn)有機(jī)結(jié)合，得到了較好的反饋結(jié)果。我校注重培養(yǎng)有獨(dú)立思考能力的醫(yī)師，而非機(jī)械性操作的工匠。在培訓(xùn)學(xué)生臨床技能時，我們也關(guān)注對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)，采取多種方式進(jìn)行教學(xué)、考核，如結(jié)合臨床真實案例的情景模擬教學(xué)、SP患者教學(xué)、PBL教學(xué)、OSCE考核方法等，盡可能提供接近臨床環(huán)境的學(xué)習(xí)氛圍，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生包含操作技能、理論基礎(chǔ)、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通等方面的臨床能力。醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)事業(yè)的未來，“臨床技能大賽”的目標(biāo)是增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對臨床技能重要性的認(rèn)識及全面素質(zhì)的提高，促進(jìn)各大醫(yī)學(xué)高校探尋教學(xué)體系的不足，完善醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方案。事實證明，各大高校通過比賽不斷探索臨床帶教經(jīng)驗，完善帶教體系，以期不斷提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更多的全方面發(fā)展的醫(yī)學(xué)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)研究中心.競賽介紹[EB/0L].（2015-05-25）http：//www.lcjnjs.com.cn/news/show/id_54.html.

[2]遲寶榮.臨床技能競賽對醫(yī)學(xué)臨床教育的促進(jìn)與影響[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2015，1（4）：307-310.

[3]劉丹丹，孟秀香，蘇紅，等.臨床技能競賽促進(jìn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的提高——以賽促改、以賽促訓(xùn)、以賽促教、以賽促學(xué)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，（6）：20-21.

[4]段春鳳.全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽的意義分析[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2013，34（5）：388-390.

[5]張津銘，劉春艷，劉文勵，等.醫(yī)學(xué)生臨床技能競賽對臨床技能教育的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（4）：85-88.