姜曙 周培志 尹森林

·專家筆談·

復(fù)雜顱底手術(shù)中的團(tuán)隊協(xié)作和多方式聯(lián)合

姜曙 周培志 尹森林

顱底； 手術(shù)； 多學(xué)科

顱底區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)解剖毗鄰關(guān)系復(fù)雜，同時又具備重要的功能，因此，顱底外科一直以來都是神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性的亞專業(yè)方向之一。近年來神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、眼科等學(xué)科在各自的領(lǐng)域逐步探索和推進(jìn)。隨著手術(shù)入路和手術(shù)器械的改進(jìn)，各學(xué)科手術(shù)可達(dá)區(qū)域逐步擴(kuò)大、重合，尤其是在顱底區(qū)域，在實(shí)踐中面臨新的挑戰(zhàn)。以下將從多個角度探討團(tuán)隊合作在顱底外科中的意義。

一、顱底解剖的復(fù)雜性需要多學(xué)科團(tuán)隊合作

顱底有面向腦組織的顱內(nèi)面以及面向鼻腔、鼻旁竇、眶、咽部、顳下窩、翼腭窩、咽旁間隙和巖下間隙的顱外面，顱內(nèi)面和顱外面有許多血管及神經(jīng)通過的管、孔、裂[1]，顱底為腦顱和面顱交界，位置深在且結(jié)構(gòu)復(fù)雜。以經(jīng)鼻蝶顱底外科手術(shù)為例，神經(jīng)外科醫(yī)生在成長過程中對開顱顱底外科熟悉的同時也積累了大量經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，隨著近年來神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，可視及可操作范圍不斷擴(kuò)展至前顱底、中顱底及側(cè)顱底、斜坡等區(qū)域。由于神經(jīng)外科醫(yī)生成長過程中缺少對鼻腔及頜面部解剖的培訓(xùn)，在經(jīng)鼻腔/上頜竇等結(jié)構(gòu)建立手術(shù)通道時就容易誤傷本該保留的結(jié)構(gòu)或操作中因解剖不熟悉而“畏手畏腳”；另一方面，耳鼻咽喉科、眼科等醫(yī)生由于不熟悉神經(jīng)系統(tǒng)解剖及術(shù)中并發(fā)癥的處理而導(dǎo)致手術(shù)范圍局限于硬膜或顱底骨之外。因此，涉及顱底的各學(xué)科人員需要在臨床工作中相互學(xué)習(xí)并進(jìn)行相應(yīng)的解剖訓(xùn)練，從而取長補(bǔ)短，提高對局部解剖毗鄰關(guān)系的認(rèn)識，能夠更好地提高手術(shù)質(zhì)量并開展新的手術(shù)入路。有條件的醫(yī)療中心應(yīng)組織多學(xué)科聯(lián)合成立解剖實(shí)驗(yàn)室，用于醫(yī)生培訓(xùn)和手術(shù)入路開展前的摸索和嘗試，并在此基礎(chǔ)上聯(lián)合舉辦學(xué)習(xí)班，以促進(jìn)顱底外科人才培養(yǎng)，提高手術(shù)的安全性。

二、顱底外科手術(shù)療效改善及術(shù)后快速康復(fù)迫切需要多學(xué)科的參與

顱底外科在神經(jīng)外科最具挑戰(zhàn)性，其手術(shù)難度高、風(fēng)險大、并發(fā)癥多、療效相對較差。隨著顯微內(nèi)鏡解剖的深入和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，一些曾被認(rèn)為是手術(shù)禁區(qū)或者認(rèn)為手術(shù)弊大于利的區(qū)域不斷被神經(jīng)外科醫(yī)生征服。為了進(jìn)一步提高手術(shù)療效，外科醫(yī)生開始更加注重術(shù)中神經(jīng)血管的保護(hù)和有效的顱底重建。手術(shù)入路選擇中盡量減少對神經(jīng)血管的干擾是近年來一個重要的新理念，即現(xiàn)已為人熟知的無牽拉和不干擾原則，其關(guān)鍵在于充分利用顱底或者完全顱底入路。因此，加強(qiáng)與耳鼻咽喉科、眼科和頜面外科的合作就顯得至關(guān)重要，尤其是在神經(jīng)內(nèi)鏡方面。十余年前，神經(jīng)內(nèi)鏡操作范圍的擴(kuò)大使得一部分顱底手術(shù)已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)了“顱外操作”，但顱底的顱外面入路也帶來了新的挑戰(zhàn)，其難點(diǎn)在于顱底修復(fù)的困難及腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的高風(fēng)險。通過與耳鼻咽喉科醫(yī)生的合作，帶蒂鼻黏膜瓣技術(shù)的應(yīng)用在很大程度上解決了這一問題。該技術(shù)在神經(jīng)外科和耳鼻咽喉科醫(yī)生的合作推動下得以發(fā)展、推廣，并不斷優(yōu)化[2]。有效的顱底重建，以及更少的血管神經(jīng)干擾，無疑將顯著降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險，并促進(jìn)病人的快速康復(fù)。除與其他外科醫(yī)生合作以外，內(nèi)分泌科等內(nèi)科醫(yī)生的參與也將進(jìn)一步改善垂體功能障礙及病人術(shù)后生存質(zhì)量，促進(jìn)病人術(shù)后快速康復(fù)。另外，腫瘤放療科醫(yī)生的參與也有助于提供規(guī)范的后續(xù)治療，尤其是對于治療術(shù)后腫瘤殘留的病人。顱底疾病的診療過程較為復(fù)雜、繁瑣，切實(shí)需要相關(guān)學(xué)科的密切合作[3]。

三、圍繞顱底外科疾病的各學(xué)科醫(yī)生合作模式

由于顱底疾病病人起病癥狀不一，首診科室各異，各相關(guān)科室均可能在診療中擔(dān)當(dāng)關(guān)鍵角色。此外，諸多顱內(nèi)外溝通性病變的病人往往需要輾轉(zhuǎn)多個科室分次手術(shù)。隨著醫(yī)患對手術(shù)療效要求日益提高，各科醫(yī)生分期手術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸暴露。如術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變化及粘連會增加二期手術(shù)的全切難度，二期手術(shù)醫(yī)生不了解首次手術(shù)的具體術(shù)中情況，難以保證完美的治療效果。近年來醫(yī)療模式不斷變化，外科系統(tǒng)從以解剖部位劃分學(xué)科界限的傳統(tǒng)模式，過渡到目前以病人和疾病為中心診療模式，許多顱底交界部位的病變迫切需要以團(tuán)隊合作的形式來進(jìn)行診治，如此才能充分發(fā)揮不同學(xué)科醫(yī)生各自對局部解剖、疾病認(rèn)識、手術(shù)操作、并發(fā)癥管理等的信息優(yōu)勢，使病人在診療過程每一環(huán)節(jié)中都能得到最佳的治療，同時有利于病人遠(yuǎn)期療效的提高。

團(tuán)隊合作的形式主要有三種模式，即多學(xué)科團(tuán)隊合作、學(xué)科間團(tuán)隊合作以及跨學(xué)科團(tuán)隊合作[4]。多學(xué)科模式即在臨床診療過程中，各相關(guān)學(xué)科的不同專家以聯(lián)合討論、資源共享并在診療過程中實(shí)現(xiàn)本學(xué)科各自的治療目標(biāo)，該模式在復(fù)雜疾病病人和存在合并癥/并發(fā)癥的病人診療過程中較為常用；學(xué)科間團(tuán)隊合作即不同學(xué)科的團(tuán)隊共同制定診療目標(biāo)及方案，在診療過程中共同遵守并實(shí)現(xiàn)診療目標(biāo)，該模式已普遍應(yīng)用于多種神經(jīng)外科疾病的診療，例如國內(nèi)諸多大型醫(yī)院的垂體瘤中心；跨學(xué)科團(tuán)隊合作跨越了學(xué)科的界限，即在診療和手術(shù)過程中，全程共同參與，例如美國諸多顱底外科中心模式，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)病人可能由神經(jīng)外科首診并收治，而由神經(jīng)外科醫(yī)生和耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生嫻熟且默契地共同完成手術(shù)，兩者在手術(shù)過程中分工明確，相輔相成，作為團(tuán)隊共同研究、改良手術(shù)入路，就像同一個醫(yī)療組。就國內(nèi)的實(shí)際診療運(yùn)行而言，三種模式通常并存，尤以前兩種最為多見。

在顱底外科臨床實(shí)踐中，最常涉及的科室包括神經(jīng)外科、耳鼻咽喉科、口腔頜面外科、整形外科、放射影像科、神經(jīng)電生理科、內(nèi)分泌科、病理科等。典型的疾病包括垂體腺瘤、脊索瘤、顱咽管瘤、顱底腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、鼻咽癌等。最常合作的術(shù)式為神經(jīng)內(nèi)鏡顱底手術(shù)。因卓越的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)聞名于世的美國匹茲堡顱底外科中心，有著相對固定的神經(jīng)外科-鼻內(nèi)鏡外科醫(yī)生團(tuán)隊。耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生負(fù)責(zé)建立經(jīng)鼻腔手術(shù)通道，之后掌控內(nèi)鏡提供視野和輔助；神經(jīng)外科醫(yī)生負(fù)責(zé)磨除顱底骨質(zhì)及切除腫瘤，病變切除后兩者共同完成顱底重建，鼻腔修復(fù)則繼續(xù)由耳鼻喉科鼻內(nèi)鏡醫(yī)生完成[3，5-6]。這樣兩位醫(yī)生分別負(fù)責(zé)最熟悉的手術(shù)部分，將手術(shù)的每一個環(huán)節(jié)都能做到最好。經(jīng)過長期的磨合，兩人四手操作形成動態(tài)操作視野，手術(shù)范圍更為開闊，對術(shù)中危險情況的處理也更得心應(yīng)手。在匹茲堡顱底外科中心，這種團(tuán)隊合作貫穿在解剖實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)、臨床診療、學(xué)術(shù)交流以及新手術(shù)入路的研究與開展之中。由于國內(nèi)歷史原因，多數(shù)單位仍是神經(jīng)外科醫(yī)生/耳鼻咽喉科醫(yī)生以顱面解剖標(biāo)志為界分別診療的模式，有的單位還存在神經(jīng)外科醫(yī)生和耳鼻咽喉科醫(yī)生各自開展經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)的情況，這種模式不利于學(xué)科發(fā)展和診療效果的提高，同時也更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，由熟練掌握本學(xué)科入路且了解相關(guān)學(xué)科入路的多學(xué)科醫(yī)生組成手術(shù)團(tuán)隊，能夠從多個角度、多種手術(shù)入路中選擇最適合的入路，有助于提高手術(shù)效果，改善病人預(yù)后。

四、放射影像及導(dǎo)航技術(shù)是團(tuán)隊合作診療中必不可少的重要角色

目前，神經(jīng)影像的價值已不僅局限于為臨床提供客觀診斷依據(jù)，而是貫穿在顱底疾病的整個診療過程之中[7]。建立多學(xué)科合作模式的框架后，放射影像科醫(yī)生與外科醫(yī)生之間更容易建立相對固定的聯(lián)系，明確各自工作責(zé)任。為了實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)的手術(shù)入路和更好的手術(shù)療效，跨學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊需要在手術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，因此需要精確的術(shù)前影像學(xué)資料，有時還需要增加特殊序列掃描及重建(如DSI顱神經(jīng)顯像)以顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，結(jié)合病人癥狀，明確病變部位與顱神經(jīng)、血管的關(guān)系[8]。手術(shù)過程中，精確的導(dǎo)航系統(tǒng)可縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)過程中位置的準(zhǔn)確性，這在解剖標(biāo)志被病變破壞的情況下尤為重要。因此，術(shù)前放射影像科醫(yī)生所提供影像學(xué)資料的精細(xì)程度和術(shù)中導(dǎo)航的精確程度在精準(zhǔn)神經(jīng)外科手術(shù)中扮演著重要角色[9-10]。

五、神經(jīng)電生理及大動脈監(jiān)測在顱底外科中的價值日益顯現(xiàn)

神經(jīng)電生理監(jiān)測正是在近年來顱底外科手術(shù)療效要求不斷提高的背景下萌芽并迅速發(fā)展的，廣泛應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤等后顱底、腦干手術(shù)。隨著多學(xué)科合作及大型醫(yī)院顱底外科手術(shù)的廣泛開展，神經(jīng)電生理監(jiān)測起著越來越重要的作用，能夠極大降低神經(jīng)功能廢損風(fēng)險。目前，神經(jīng)電生理監(jiān)測已被寫入顱底手術(shù)指南推薦，其重要性可見一斑[11-12]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測要求電生理監(jiān)測醫(yī)生主動關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，同時需要麻醉醫(yī)生協(xié)作配合。另外，在顱底病變侵入海綿竇、顱內(nèi)外溝通性病變包繞推擠顱內(nèi)大動脈的情況中，術(shù)中血管的多普勒探測對于盡可能安全地全切腫瘤也非常重要[13-14]。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和動脈多普勒監(jiān)測均需要多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，共同確保病人術(shù)中安全，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

六、顱底疾病病人的診療過程中需要內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生的加入

在復(fù)雜顱底疾病中，除因病變本身對神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能的影響外，還包括手術(shù)可能帶來的損傷。這需要內(nèi)科醫(yī)生術(shù)前介入診療，并輔助術(shù)后隨訪，及時發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)科問題；而對于部分顱神經(jīng)受損病人，術(shù)后有賴康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行多方面的功能康復(fù)訓(xùn)練，改善生存質(zhì)量；對于需要放化療的腫瘤病人[15]，在術(shù)后重建過程中也需要外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、放療科醫(yī)生共同協(xié)作，加強(qiáng)對重要結(jié)構(gòu)周圍的重建和血供支持，以減少放射治療并發(fā)癥。外科醫(yī)生與腫瘤科醫(yī)生應(yīng)密切溝通，結(jié)合手術(shù)情況共同優(yōu)化銜接過程和放化療計劃，改善療效和病人生活質(zhì)量[15-18]，從而克服傳統(tǒng)會診模式無相對固定人員、效率低下的弊病。

七、顱底外科的發(fā)展面臨更多的挑戰(zhàn)

為了完成高質(zhì)量的顱底外科手術(shù)，必須重視前述內(nèi)容。然而，要實(shí)現(xiàn)高效的團(tuán)隊合作和多學(xué)科診治，在我們國情下尚面臨以下問題。

1.國內(nèi)各級醫(yī)院水平及多學(xué)科合作能力差別較大。盡管有些醫(yī)院開展了顱底手術(shù)，但以活檢、減瘤等為主，尤其針對良性腫瘤，如因能力所限未能實(shí)現(xiàn)首次全切，一旦腫瘤復(fù)發(fā)，將對周圍結(jié)構(gòu)形成嚴(yán)重的粘連，增加二次手術(shù)風(fēng)險和失敗率。因此，在分級診療制度日益強(qiáng)化的時代背景下，有必要建立符合國情的顱底手術(shù)準(zhǔn)入制度和規(guī)范，對于有意愿開展顱底手術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)加強(qiáng)理念和技術(shù)方面的培訓(xùn)并給予資質(zhì)認(rèn)證，使外科醫(yī)生明確如何在條件允許情況下保護(hù)重要神經(jīng)血管，提高遠(yuǎn)期療效。

2.重視顯微解剖及內(nèi)鏡解剖培訓(xùn)。美國等發(fā)達(dá)國家非常重視外科醫(yī)生的解剖培訓(xùn)，經(jīng)過對正常神經(jīng)、血管、顱骨的解剖培訓(xùn)，能夠增強(qiáng)外科醫(yī)生對重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)意識和三維立體定位認(rèn)知，為臨床手術(shù)奠定較為扎實(shí)的基礎(chǔ)。

3.醫(yī)院管理模式的支持在促進(jìn)多學(xué)科合作中亦具有非常重要的作用。醫(yī)院的績效管理，在越來越廣泛多學(xué)科合作尤其是多科聯(lián)合手術(shù)時的分配制度在一定程度上可促進(jìn)或者阻礙多學(xué)科合作。因此，醫(yī)院管理層應(yīng)當(dāng)與時俱進(jìn)，改革創(chuàng)新配套的分配制度，充分調(diào)動相關(guān)科室的積極性。

4.在技術(shù)方面，盡管血管吻合技術(shù)已比較成熟，但在復(fù)雜顱底手術(shù)中的應(yīng)用，尤其借助大血管吻合技術(shù)提高切除程度尚需探索。復(fù)雜顱底病變手術(shù)后骨性重建及頸內(nèi)動脈周圍組織重建亦非常重要，而在骨性重建中對生物醫(yī)學(xué)工程研究成果的利用也有待加強(qiáng)，需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)應(yīng)用研究和轉(zhuǎn)化研究。

5.更多學(xué)科的加入。隨著手術(shù)及診療效果要求的提高，未來仍會出現(xiàn)新的手術(shù)入路，尤其是經(jīng)鼻腔、開顱以及頜面部切口的入路將更多地應(yīng)用于復(fù)雜顱底病變和顱內(nèi)外溝通性病變。如何更好地進(jìn)行頜面部重建，有賴于頜面外科和整形外科醫(yī)生的參與[19]，這方面的合作交流仍有待加強(qiáng)。

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2017-08-10)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.004

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