陸林 葉哲偉 馬凱歌 徐松

·論著·

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合持續(xù)高錳酸鉀沖洗治療創(chuàng)傷性氣性壞疽28例療效觀察

陸林 葉哲偉 馬凱歌 徐松

目的觀察負(fù)壓封閉引流(VSD)+持續(xù)高錳酸鉀沖洗治療創(chuàng)傷性氣性壞疽的臨床療效。方法創(chuàng)傷性氣性壞疽病人28例，其中18例行截肢手術(shù)，10例行保肢治療。在截肢術(shù)或擴大清創(chuàng)術(shù)后，傷口均給予1∶5000的高錳酸鉀沖洗聯(lián)合VSD，對病人治療前后的病情恢復(fù)程度進(jìn)行評價。結(jié)果術(shù)后隨訪10～24個月，平均12個月，所有病人傷口愈合良好，均無復(fù)發(fā)。1例因嚴(yán)重的糖尿病控制不佳致截肢殘端壞死，截肢平面再次升高，術(shù)后傷口愈合可；1例病人失血性休克致術(shù)中發(fā)生心臟驟停，緊急心肺復(fù)蘇后恢復(fù)良好；5例為混合性感染，給予多次擴大清創(chuàng)術(shù)控制感染；3例截肢術(shù)或擴大清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，經(jīng)治療后緩解。3例術(shù)后發(fā)生持續(xù)呼吸窘迫癥，轉(zhuǎn)入ICU治療后恢復(fù)。結(jié)論VSD聯(lián)合持續(xù)高錳酸鉀沖洗是治療創(chuàng)傷性氣性壞疽的有效方法。

氣性壞疽； 高錳酸鉀； 沖洗； 負(fù)壓封閉引流； 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷性氣性壞疽是創(chuàng)外科嚴(yán)重的并發(fā)癥，常因高能量、高速度暴力致皮膚、肌肉等軟組織開放性損傷及骨折引起的一種感染性急癥，是創(chuàng)傷中最嚴(yán)重、病情發(fā)展最快的并發(fā)癥之一[1]，其臨床特點是廣泛的肌肉壞死及大量皮下氣腫形成[2-3]。若早期不能及時診斷并進(jìn)行有效的治療，其傷側(cè)肢體致殘、毀損率高，病死率達(dá)20.0%～40.0%[4]。負(fù)壓封閉引流術(shù)近年已被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療[5]。它主要是通過清創(chuàng)傷口表面滲液、促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕水腫、抑制細(xì)菌繁殖、促使肉芽組織生長、抑制細(xì)胞凋亡從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。氣性壞疽傳統(tǒng)的治療方法包括全身支持療法、抗生素治療、高壓氧治療、手術(shù)治療(擴大清創(chuàng)術(shù)或者截肢)[7]。我們對28例創(chuàng)傷性氣性壞疽病人行VSD聯(lián)合持續(xù)高錳酸鉀沖洗治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2010年9月～2016年3月收治氣性壞疽病人28例，男22例，女6例，年齡17～65歲，平均年齡37.9歲。傷后12小時內(nèi)入院4例，傷后12～24小時18例，傷后1～4天6例；機器絞傷4例，車輛壓傷17例，擠壓傷3例，高處墜落傷4例。所有病人均為開放性損傷，上肢損傷9例，下肢損傷19例。合并四肢骨折16例，脊柱骨折5例，骨盆骨折3例。并發(fā)癥：3例四肢肢體部分離斷，6例合并腘動脈損傷，5例合并嚴(yán)重休克，2例合并毒血癥。氣性壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型的體征及臨床癥狀。氣性壞疽的潛伏期從8小時至3 周不等，但多為 1～4天。早期診斷主要依靠臨床表現(xiàn)并結(jié)合傷口分泌物涂片。臨床表現(xiàn)：(1)局部組織“脹裂樣”劇痛;(2)觸摸有握雪感和捻發(fā)音;(3)強烈的臭味：(4)皮膚表面大量出血性水泡、肢體進(jìn)行性腫脹，皮膚肌肉組織變色，無彈性，猶如煮熟的肉;(5)全身癥狀明顯，如煩躁不安、頭疼、高熱、脈搏快速，嚴(yán)重者血壓下降、休克、昏迷等。分泌物革蘭粗大桿菌涂片陽性，X線下肌間隙內(nèi)大量氣體影[8]。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：氣性壞疽一旦確診，應(yīng)不失時機地盡早進(jìn)行手術(shù)。即使有休克，也應(yīng)在搶救休克的同時進(jìn)行手術(shù)。徹底的清創(chuàng)、及時的截肢手術(shù)是治療的關(guān)鍵[9]。所有病人入院后均給予青霉素類聯(lián)合替考拉寧抗感染治；粗大桿菌陽性且高度懷疑氣性壞疽的病人均進(jìn)行隔離，并在單獨的手術(shù)間手術(shù)；全身支持療法包括輸血、糾正水與電解質(zhì)失調(diào)、營養(yǎng)支持與對癥處理等。

2.手術(shù)方法：采用全身麻醉，不用止血帶。術(shù)中注意給氧，繼續(xù)輸血、輸液和應(yīng)用抗生素。在病變區(qū)作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區(qū))，切除已無活力的肌組織，直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1∶4000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗。同時1%的稀釋活力碘、生理鹽水再次沖洗傷口。反復(fù)活力碘-雙氧水-生理鹽水沖洗至少3遍以上。有下列情況者應(yīng)考慮截肢：(1)傷肢各層組織均已受累壞死明顯且發(fā)展迅速；(2)肢體損傷嚴(yán)重，合并大面積軟組織嚴(yán)重毀損或伴大血管損傷；(3)經(jīng)清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴(yán)重毒血癥。截肢部位應(yīng)在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合，用高錳酸鉀沖洗濕敷，待傷口愈合后再修整。無論是擴大清創(chuàng)術(shù)或截肢術(shù)，在徹底清創(chuàng)后所有傷口均使用含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料(VSD輔料)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，其中VSD敷料為聚乙烯醇泡沫型合成，孔隙直徑 0.2～1 mm，張力強，富有彈性，透水性好、可塑性強并具有很好的生物相容性;敷料側(cè)孔中包埋3根不相連的14～18號的硅膠硬管，包埋段的引流管口處布滿密集的側(cè)孔，以保證高負(fù)壓下仍通暢引，將3根硅膠硬管固定余創(chuàng)面的兩端，1根為沖洗管，兩根為引流管，負(fù)重傷口的表面沖洗。再于傷口的最低處與最高處分別植入1根硅膠硬管，高處為沖洗管，低處為引流管，形成對流沖洗。共2根進(jìn)水管，3根引流管。再用透明聚氨酯(PU)半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后連接三通頭把引流管接通負(fù)壓源。持續(xù)負(fù)壓(-250～-350 kPa)吸引，使人工皮均勻地覆蓋在傷口的表面，檢查人工皮有無漏氣、漏水，確保完全封閉。同時給予每天至少9000 ml的1∶4000的高猛酸鉀溶液持續(xù)灌流沖洗。

3.術(shù)后處理：術(shù)后7～10天需再次清創(chuàng)更換人工皮，每間隔2小時快速沖洗1次，防止高錳酸鉀顆粒堵塞引流管。一旦發(fā)生完全堵塞必須立即更換。病人必須隔離，進(jìn)出訪視需穿脫隔離衣。術(shù)后每天監(jiān)測其肝腎功能、血常規(guī)、D-二聚體等指標(biāo)，每天行分泌物革蘭粗大桿菌涂片，監(jiān)測病情變化。必須至少連續(xù)3天以上涂片陰性，結(jié)合相關(guān)臨床癥狀，方能解除隔離。注意糾正休克、水電解質(zhì)紊亂，防應(yīng)激性潰瘍及肝功能損傷，給予白蛋白、維生素、能量等支持治療。

結(jié) 果

18例病人因延誤時間較長，致嚴(yán)重感染擴散，患肢廣泛壞死，粗大桿菌結(jié)果陽性，行截肢術(shù)(其中5例病人因肌肉壞死二期行殘端修整術(shù))，其余病人行擴大清創(chuàng)術(shù)，創(chuàng)口均行VSD覆蓋同時給予1∶5000的高錳酸鉀持續(xù)沖洗。其中1例病人因嚴(yán)重的糖尿病控制不佳致截肢殘端壞死，截肢平面再次升高，術(shù)后傷口愈合可；1例病人失血性休克致術(shù)中發(fā)生心臟驟停，緊急心肺復(fù)蘇后恢復(fù)良好；5例病人為混合性感染，給予多次擴大清創(chuàng)術(shù)控制感染；3例病人截肢術(shù)或擴大清創(chuàng)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，經(jīng)治療后緩解。3例病人術(shù)后發(fā)生持續(xù)呼吸窘迫癥，轉(zhuǎn)入ICU治療后恢復(fù)。術(shù)后隨訪10～24個月，平均12個月，所有病人傷口愈合良好，均無復(fù)發(fā)。血電解質(zhì)、血氣分析、血清生化水平和血氧飽和度均正常。

討 論

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種暴發(fā)性壞死性感染[10]，其發(fā)生通常認(rèn)為與以下因素有關(guān)：(1)外傷后，含有致病菌的土壤等物質(zhì)進(jìn)入傷者機體軟組織;(2)感染組織周圍的血液供給受到一定程度的損害，形成產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌得以生存的厭氧環(huán)境。因此，對于大面積碾、挫傷病人，要格外警惕。當(dāng)產(chǎn)氣夾膜桿菌芽胞繁殖時，至少產(chǎn)生二十種以上的外毒素，這些毒素可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭[10]。因此，對容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷，傷后及時徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠辦法，并且越快越好[3]，同時，在氣性壞疽的治療中，提高傷口局部的氧濃度至關(guān)重要[11]。通常情況下，創(chuàng)傷性氣性壞疽在徹底清創(chuàng)術(shù)或截肢術(shù)后，為避免死腔，傷口盡量不縫合，充分敞開，用3%過氧化氫或1∶3000～1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗、濕敷，并保持引流通暢。

VSD通過將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，從而達(dá)到創(chuàng)面治療目的[6]。該方法不斷發(fā)展完善并廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，且取得了較好的療效[12]。VSD原理如下：(1)加強創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長；(2)減輕傷口組織水腫，消除死腔；(3)封閉負(fù)壓環(huán)境，防止細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌生長，防止交叉感染 ；(4)負(fù)壓引起的機械應(yīng)力促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)；(5)減輕創(chuàng)傷后免疫抑制、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖、微血管形成等[6]。同時，負(fù)壓使人工皮緊密的覆蓋在傷口表面，所有區(qū)域可以充分引流，且引流效果不受體位的影響[13]。壞死組織、沖洗液、傷口分泌物均通過負(fù)壓抽吸作用完全排空，從而減少了細(xì)菌外毒素、炎性物質(zhì)進(jìn)入血液系統(tǒng)，緩解病人的全身癥狀。另外，VSD的使用顯著減少了院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險及醫(yī)務(wù)工作者的工作負(fù)擔(dān)。但是，應(yīng)用VSD封閉傷口同時持續(xù)負(fù)壓抽吸可能會加重厭氧環(huán)境，高錳酸鉀作為一種強氧化劑，不僅能夠消除梭狀芽胞桿菌生長所需的厭氧環(huán)境，而其本身的氧化作用也可以直接殺死細(xì)菌?？梢允褂?%的過氧化氫聯(lián)合VSD術(shù)持續(xù)沖洗傷口[14]，但是過氧化氫接觸組織后產(chǎn)生大量的氣體，容易形成氣泡栓子，栓塞引流管，不能持續(xù)沖洗，而過多的稀釋無法達(dá)到治療效果濃度。同時，使用高猛酸鉀持續(xù)沖洗時建議使用輸血器注射管，加強過濾，避免高錳酸鉀顆粒堵塞。高錳酸鉀的持續(xù)沖洗沒有發(fā)現(xiàn)鉀離子系統(tǒng)性吸收的情況，對血鉀變化無明顯影響，也未發(fā)現(xiàn)局部組織的腐蝕效應(yīng)。

在臨床工作中，應(yīng)提高對創(chuàng)傷性氣性壞疽的認(rèn)識，對廣泛性挫裂傷要警惕創(chuàng)傷性氣性壞疽的發(fā)生，做到早期診斷，并進(jìn)行及時有效的處理。

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Anewapproachforthetreatmentoftraumaticgasgangrene

LULin，YEZhewei，MAKaige，etal.

(DepartmentofOrthopedics,affiliatedtoUnionHospital，TongjiMedicalcollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China)

ObjectiveThe aim of the present study was to use vacuum sealing drainage(VSD)with continuous irrigation of potassium permanganate to manage infective wounds of gas gangrene and observe its clinical cutative effect and application value.MethodsFrom June 2011 to November 2015，42 patients of traumatic gas gangrene have been treated with this study.There were 22 males and 6 females aged from 17 to 65 years(mean，37.9 years)，among which，amputations were done for 27 patients and limb salvage procedures were performed for the others.After amputation or limb salvage procedures，the wound of all patients were disposed of continuous flush of 1：5000 potassium permanganate solution with VSD to control infection.To evaluate the illness recovery degree of all patients after treatment.ResultsThe follow-up visit range from 10 to 24 months(average 12 months)，none of the patients relapse and the wound healed well.Because of nub necrosis was leaded to serious poorly controlled diabetes，one patient suffering amputation plane to rise again，postoperative wound healing.Cardiac arrest during amputation surgery occurred in one patient who suffered from severe hemorrhagic shock.Recovering well after urgent cardio-pulmonary resuscitation(CPR).Five patients suffered from mixed infection，who get well by a second-stage debridement.Three patients suffered from severe pain of the limb after amputation or extensive debridement，who become well after treatment.Three postperative patients suffering ARDS get well by go to ICU.ConclusionContinuous flush of potassium permanganate combined with VSD system is a effective therapy method for traumatic gas gangrene and valuable to used in basic hospital.

gas gangrene； potassium permanganate； irrigation； vacuum sealing drainage； trauma

2016-07-20)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.021

武漢市科技攻關(guān)資助項目(201260523172-11)

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科

葉哲偉，Eamil：1289097683@qq.com